诊断学基础

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第一篇 诊断学基础 第二章 问诊
课程目标
2.理解
能够对根据 患者状况采 取有效的问 诊措施
1.识记
能够说出问诊的主要 内容
3.应用
能够根据问诊 结果对患者身 体状况进行客 观评价
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一、问诊的重要
问诊(inquiry)是医生通过对患者或相关人员进行全面、系 统询问而获取病史资料，经过综合分析而 作出临床诊断的 一种方法，又称病史采集。 通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康 状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义。病 史资料的完整性和准确性对疾病的诊断和治疗有很大的影 响。因此，问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。。
前所患疾病有密切关系的情况。某些过去的疾病可持续影响到目前的功能状况，尤其是 关于神经系统、循环系统、呼吸系统、运动系统的病史，记录时一般按时间的先后顺序 排列。
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六、个人史 个人史是反映患者生活经历的资料，内容包括患者的起居与卫生习惯、饮食的规
律与质量、烟酒嗜好及摄入量等。了解患者的休闲习惯，有利于制订帮助患者独立 的重返社会的康复措施，营养不当也可限制康复治疗效果，药物和酒精的滥用也是 造成头部或脊髓损伤的常见原因。
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七、月经史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经
与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。。
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八、婚姻生育史 记录未婚、已婚或再婚，结(再)婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。询问
初孕年龄，妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数等。
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四、功能史 功能史是康复病史的核心内容，在临床问诊中占有十分重要的位置。通过了解功能史，可
以区分疾病所致功能障碍的状况和类型，并确定其肢体残存功能。日常活动一般包括交流、 进食、梳头修饰、洗澡、如厕、穿衣、床上活动和行走等内容。
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五、既往史 既往史包括患者既往的健康状况、外伤、手术、预防接种史、过敏史等。特别是与目
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二、问诊的方法与技巧
问诊的方法与技巧关系到病史采集的质量，也涉及医患沟通 、信息交流、咨询等多个方面。病史采集是否具有真实性、 系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。 询问症状要详细对主要症状要详细询问特点，包括出现的 部位、性质、持续时间和程度、缓解和加剧的因素等。
通过语言表达的最主要的问题，常以症状为表现的损伤，也可能是残疾或残障的前期表现， 预示着某种或某一组疾病，如诉说“用电脑工作时颈痛、手麻”则提示可能患有颈椎病。。
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三、现病史 1.起病情况2.患病的时间3.主要症状的特点4.病因与诱因 5.病情的发展与演变6.伴随症状7.诊治经过。
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三、问诊的内容
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一、一般情况 一般通过与患者或其家属、照顾者面谈来获得，包括姓名、
性别、年龄、职业、患病后的精神状态、体力状态、睡眠情况 及可靠程度等，还应包括对习惯性用手的情况，包括是左手有 利，还是右手有利。 02
二、主诉 主诉应简短扼要并高度概括，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和(或)体征，是患者