脊髓灰质炎

脊髓灰质炎(Poliomyelitis、Polio)是急性传染病，由脊髓灰质炎病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。俗称小儿麻痹症。脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变，无菌性脑膜炎(非瘫痪性脊髓灰质炎)和各种肌群的弛缓性无力(瘫痪性脊髓灰质炎)。人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主，本病通过直接接触传染，是一种传染性很强的接触性传染病，以粪-口感染为主要传播方式，发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒，少数病倒粪便带毒时间可长达3~4月。隐性感染（占99％以上）和轻症瘫痪型病人是本病的主要传染源，瘫痪型因症状明显而在传播上意义不大。隐性感染(最主要的传染源)在无免疫力的人群中常见，而明显发病者少见；即使在流行时，隐性感染与临床病例的比例仍然超过100:1。由此可见，大多数人对于脊髓灰质炎病毒可以通过隐性感染而产生保护性免疫。甚至在某些地区环境卫生和个人卫生都很差，病毒传播广泛，终年发病，因而小儿在生后几年内就获得感染和免疫，而不发生大流行。

脊髓灰质炎病毒是一种体积小(22~30nm)，单链RNA基因组，缺少外膜的肠道病毒。按免疫性可分为三种血清型。

脊髓灰质炎病毒通过宿主口咽部进入体内，因其耐酸故可在胃液中生存，并在肠粘膜上皮细胞和局部淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，此时如机体免疫反应强，病毒可被消除，为隐性感染；否则病毒经淋巴进人血循环，形成第一次病毒血症，进而扩散至全身淋巴组织中增殖，出现发热等症状，如果病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒，患者不出现神经系统症状，即为顿挫型；病毒大量增殖后可再次入血，形成第二次病毒血症，此时病毒可突破血脑屏障侵犯中枢神经系统，故约有1％患者有典型临床表现，其中轻者有神经系统症状而无瘫痪，重者发生瘫痪，称瘫痪型。脊髓灰质炎是一种严重的疾病，但只有当病毒大量繁殖后，再次入血，形成第二次病毒血症，突破血脑屏障时，才会出现神经系统损伤和瘫痪。所以，无论通过感染或者疫苗接种，只要能够产生阻止病毒在血清中传播的保护性抗体，就可以阻止瘫痪的出现。当然，如果可以在肠道局部产生保护性的局部抗体，使脊髓灰质炎病毒不能进入肠粘膜增殖，也可以发挥抵抗感染的效果。

了解了脊髓灰质炎这种疾病，对于我们进行疫苗的选择是非常必要的。

作为家长无论选择哪种疫苗，都必须先阅读这些疫苗的说明书，再进行判断。下面我们来看一看口服的国产脊髓灰质炎疫苗和进口的注射用脊髓灰质炎疫苗的说明书。

国产的脊髓灰质炎疫苗，即口服脊髓灰质炎疫苗糖丸采用脊髓灰质炎I、Ⅱ、Ⅲ型减毒株分别接种于人二倍体细胞培养制成的三价疫苗糖丸，用于预防脊髓灰质炎。首次免疫从2月龄开始，需要服用4次。禁忌症为发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。（摘自《脊髓灰质炎减毒疫苗糖丸使用说明书》）

这个说明书，可以说非常的简单，很多详细的信息都没有披露。尤其是该疫苗为减毒活疫苗，可能出现毒力返回，甚至在某些免疫缺陷或者抑制的患者中，可能导致麻痹的发生。而且，该说明书提到的个别人有发烧等症状，但未指出具体数据。同时，说明书没有提供具体的疫苗成分。这应该是我们今后疫苗说明书应该改进的地方。当然，除了说明书以外，我们根据基本的疫苗知识，也应该认识到，这种疫苗其实就是脊髓灰质炎病毒的减毒株，其有不可比拟的优点就是可以模拟自然感染，可以口服，可以经过接种者排放到自然界，使周围的人产生继发免疫。而最后一点，则是我国有关专家一直推崇的人群屏障。由于可以产生局部免疫，口服可以降低质量控制的要求，减少成本和不良反应的发生。因此，对于绝大多数人和各国政府来说，口服脊髓灰质炎疫苗是性价比最高的预防疫苗。当然，其致命的缺点就是我们专家推崇的，可能在接种者体内形成隐性感染，导致人群排毒。因此，使用口服疫苗是无法使脊髓灰质炎病毒从自然界完全消失的，因为我们在不断地向人群和自然界输送着活的脊髓灰质炎病毒——就是我们的口服疫苗。所以，在最终完成消灭脊髓灰质炎的过程中，必然要过渡到完全使用灭活疫苗，代替口服疫苗。这是关键的一步。

而进口的脊髓灰质炎疫苗是一种灭活的脊髓灰质炎疫苗，例如巴斯德公司的该疫苗称为爱宝维，是采用I型病毒（Mahon ey株）、II型（MEF-1株）和III型（Saukett株）经甲醛灭活制备的。防腐剂主要为2-苯氧乙醇、乙醇和甲醛等，还含有微量的抗生素（如新霉素、链霉素和多粘菌素B）。包装为预填装的注射器。不良反应分为几级：大于等于10%为很常见；大于等于1%为常见；大于等于0.1%为偶见；大于等于0.01%为罕见；小于0.01%为非常罕见。常见的不良反应为疼痛、红斑、硬结和发热。非常罕见的不良反应为肿胀、淋巴结肿大、过敏性反应（包括过敏性休克、皮疹和血管性水肿等）、肌肉及关节痛，惊厥（这个比较严重）、头痛和兴奋嗜睡等等。

上面就是这两种疫苗的基本情况，我也认为，对于非专业人士来讲，这是非常复杂和无趣的。为了选择疫苗，我们必须对这两种疫苗进行比较。首先，从原理上讲，口服疫苗是减毒活疫苗，注射疫苗是灭活疫苗。因此，口服疫苗的免疫效果比较好，生产的成本低，质量比较容易控制；而注射疫苗的免疫原性相对较低，生产成本高，质量控制水平要求较高。从辅料和包装的角度讲，进口注射疫苗有明显的优势，预包装填装，在运输和接种过程不接触外界，有很高的抗污染性，不易发生不良反应。同时，有详细的说明书。采用的防腐剂2-苯氧乙醇对人体刺激小，只有长期使用才会引起神经系统的伤害。相比之下，我国的口服疫苗则是糖丸包装，说明书非常简陋，未提示抗生素等可能引起过敏的物质，防腐剂也可能仍然采用硫柳汞等含重金属的防腐剂。这是需要我们今后进行改进的。当然，精细包装也是有代价的，那就是进口

的注射疫苗价格为200多元，而我国的口服疫苗的成本几乎可以忽略。

从免疫效果看，根据巴斯德疫苗的说明书提供的资料来看，在仅考虑血清抗体的情况下，注射疫苗与口服疫苗的免疫效果是相当的。但是，考虑到注射疫苗不会引起肠道局部抗体的应答，而口服疫苗可以引起局部的免疫保护性应答。因此，口服疫苗的免疫效果显然是强于注射疫苗的。从免疫保护的时间来看，我国的计划免疫接种4次口服疫苗以后，并未要求常规性的强化接种，应该理解为保护力可以持续终生。而注射灭活脊髓灰质炎疫苗在中国国内尚未有数据支持可以维持多久，国外的数据表明，其接种4剂以后可以维持至少5年。由此可见，如果给孩子全部选择注射疫苗的话，在完成计划免疫后，必须每隔5年接种一次疫苗进行加强，才可以获得比较可靠的保护力。因此，我国在批准灭活疫苗进行脊髓灰质炎免疫时，规定其只能用于最初2次的基础免疫，然后必须用口服疫苗进行2次的加强免疫。

从不良反应上看，这两个疫苗有不同的特点。不良反应可以分为2个类型：1）脊髓灰质炎病毒本身的毒性，即可能引起小儿麻痹的风险。这主要是减毒活疫苗的问题，例如出现毒力返回的现象，并且遇到了免疫低下的受者。而灭活注射疫苗是不会有此担心的。2）非特异的不良反应，比如呕吐、发热、疼痛等等。这主要与疫苗生产的质量和辅料等以及给药途径有关。由于进口疫苗对于质量控制能力较强，因此降低了这类不良反应的发生机会。不过，由于口服疫苗的特点和容易质量控制，从巴斯德疫苗的说明书来看。在我国每组各300例的儿童接种来看，二者的这类不良反应发生机会相当，而且注射疫苗比口服疫苗更容易出现不良反应，例如异常哭闹（46.1%）、呕吐（43.7%）和发热（25.9%）等，而口服疫苗出现呕吐（39.7%）、异常哭闹（29.1%）和发热（25%）的机会则相对较低。所以，从这个角度讲，进口注射疫苗比口服糖丸更容易出现不良反应。家长应该有所心理准备。

综合以上来看，国产口服疫苗价格很低，免疫效果可靠，不良反应略低，而进口注射疫苗则在生产工艺和包装上占有明显的优势，且不会有引起脊髓灰质炎的担心。可以说，各有利弊，都可以选择。

而从担心引起脊髓灰质炎的角度讲，对于绝大多数人即使口服了毒性的脊髓灰质炎病毒株，如前述，只有1%的人才会引起脊髓灰质炎的症状。因此，从群体的角度讲，99%以上的人都可以选择口服疫苗进行免疫。而在我国当前的条件下，由于灭活疫苗注射后，必须再进行减毒疫苗的口服，所以，还是要接触减毒病毒的，不可能完全避免病毒的接触。从这个意义上讲，仅有的2次灭活疫苗接种意义有限，但可以作为一种过渡，最终在消灭脊髓灰质炎的终末阶段转换为全部的灭活疫苗注射。但这对于个体在当前的意义不大。同时，由于儿童接种口服疫苗可以排出病毒，感染其他的同伴，因此，单独个别的注射灭活疫苗也意义有限。

因此，从大多数人的角度讲，现在选择脊髓灰质炎疫苗的接种类型，其实都没有意义，因为最终都是相当于口服减毒疫苗的接种。但对于明确的免疫缺陷患者，比如HIV感染者或原发性免疫缺陷者，就只能选择灭活的注射疫苗了。

从疫苗本身的层面来讲，其实口服脊髓灰质炎疫苗在免疫效果、不良反应和价格方面均占有明显的优势，是当前家长的第一选择。只有对于免疫功能低下者，注射灭活疫苗才具有价值，而且必须要全部注射灭活疫苗，并每5年强化注射一次。

不过，从长远的角度看，为了彻底消灭脊髓灰质炎，我们必须要全部转换为灭活注射疫苗，这是迟早的事。但这应该是社会行为，个人的行为是没有太多价值的。因此，在后2次口服疫苗加强，以及接触其他口服疫苗使用者的粪便时，就会接触到病毒。

最后，应该注意的是，两种疫苗的接种都是可以预防脊髓灰质炎的，是可以选择的有效手段。可以根据具体情况进行考量。对于一般的儿童都可以选择口服疫苗，对于免疫功能低下的儿童，不能选择口服疫苗的，则只能使用注射疫苗了。但无论哪种疫苗，都应该掌握接种的指证，不要滥用。因为滥用会导致不良后果，例如，陶黎纳先生曾经举了一个例子。有一个孩子因11次服用脊髓灰质炎糖丸，而引发了迟缓性麻痹，格林巴利综合征，并在粪便中检出了I型脊髓灰质炎病毒。所以，再好的疫苗，也必须慎重使用，否则，会对健康造成伤害。

因此，给孩子进行脊髓灰质炎疫苗的接种，目前关键还不是在于疫苗的种类，而是是否妥当和必要。计划免疫是必要的，但无原则的强化，则是有风险的。

北京大学免疫学系王月丹博士

于学院路38号