冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
《经皮冠脉造影检查》知情同意书
《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________年龄___________ 科室________ 病房_________病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
冠状动脉造影和介入治疗知情同意书
太和县中医院心脑血管科
冠状动脉造影及心脏介入治疗知情同意书
病人，性别，年龄岁，住院号床号
工作单位或住址
因患经检查诊断，拟施行。
本手术一般安全可靠，但极少病人手术治疗中及术后可能发生危险、意外及并发症、特向患者及家属阐述如下：
1、麻醉药过敏、麻醉意外，血管损伤或痉挛，穿刺部位的出血、血肿
或感染。
2、造影剂过敏、肾功能损害。
3、心包积液，心脏穿孔，心包填塞。
4、冠状动脉穿孔，血管内膜撕裂，夹层。
5、支架内再狭窄。
6、急性亚急性血栓形成或栓塞（包括周围血管栓塞、肺栓塞等）。
7、导管打折或断裂。
8、瓣膜损伤、各种心律失常包括恶性心律失常如室速室颤等。
9、心脏介入检查、治疗不成功。
10、其他不可预知的意外情况，甚至危及生命。
11、若出现以上情况，可能需要对症治疗、心包穿刺、电除颤、植
入临时或永久起搏器以及急诊外科手术等。
本人已经认真阅读以上内容1－11条，并经主治医师详细解释，理解其中含义，经慎重考虑要求你院施行手术。
病人/家属意见病人签名
委托人签名与病人关系身份证号
谈话医生
年月日。
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：预定术式：麻醉方式：手术日期：患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。
如出现下列情况我们将全力抢救。
1.局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。
2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等，重者发生器官梗死或猝死。
3.冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。
冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。
4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。
5.术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救元效可死亡。
6.术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治疗。
7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。
8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。
9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
10.急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP （主动脉内球囊反搏）装置。
术后出现并发症机率大。
11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。
桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。
但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。
冠心病介入手术-术中知情同意书
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断：拟定手术:替代治疗方案:谈话时间: 地点:经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。
现将有关术前、术中和术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。
1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。
2.术中、术后并发大出血、休克。
3.术中邻近器官、血管等组织受损。
4.术后伤口及相关组织器官并发感染。
5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发转移的可能。
6.术中情况与术前预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7.术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。
8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等。
9.术中、术后不可预测的意外。
10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。
其他：上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示（填“知情和理解”），并对医院和经治医生的医护工作表示信任。
签署意见（请参照书写说明填写）如下：患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：主治（或以上）医师：年月日时分手术中谈话记录目前术中有情况，为了更好的治疗病人（或抢救病人生命）需进行处理，详情已向患者家属介绍，患者家属表示知情和理解、同意并签字。
患者家属：（签名者与患者的关系）谈话医师：年月日时分-------------------------------------------------------------------------------------书写说明：1.在《知情同意书》有关条款前的方格内打钩，在未涉及的打叉，需补充的内容在空白处填写。
2.谈话结束前，需将书面谈话内容交付谈话对象仔细阅读，其知情认可后，指导其签署意见。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
心血管造影及介入治疗知情同意书一
□2、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等）
□3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞
□4、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等）
□5、导管断裂、打结
□6、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等）
□7、桡动脉痉挛、闭塞
□8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉入路
***医院
心血管介入手术知情同：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称
□1、冠状动脉造影□2、PTCA+支架植入术□3、左心室造影□4、右心导管检查□5、大？管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉）□6、先心病造？及介入封堵术（PDA、ASD、VSD等）□7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术□8、永久（或）临时滤？置入术□9、主动脉球囊反搏术10、其他
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解
您是否同意以上第一项中所述的手术
患者签字年月日时分
代理人与患者关系代理人签名年月日时分
通讯地址联系电话
告知医师年月日时分
□9、感染（局部和全身）
□10、急性心肌梗死
□11、急性心力衰竭
□12、支架植入后再狭窄
□13、支架内急性、亚急性血栓形成
□14、支架不能防止未植入支架的血管发生病变
□15、病变、钙化、迂曲支架脱载
□16、出血（动脉或静脉大出血）和局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等
□17、造影剂介导的肾功能障碍
□18、迷走反射
□19、因冠脉病变复杂，无法行介入治疗，由此可能造成费用增加
□20、滤器移位或滤器内血栓形成
冠脉造影及支架治疗手术同意书
医院心血管内科心血管介入性检查及治疗手术同意书病人姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：临床诊断：拟进行检查及治疗名称(注：将拟进行检查及治疗的项目用“√”表示) 1、冠状动脉造影2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+冠状动脉内支架术 3、其他：心脏介入术为有创诊疗技术，在操作过程中有一定的危险性，以下并发症、意外情况均可能危及患者生命。
由于目前医疗水平的局限性，尚难完全避免患者在术中或术后可能发生的并发症、/意外情况及危险性。
如出现并发症、意外情况，我们将立即给予相应处理或抢救措施。
请患者或家属详细阅读本同意书，并签署意见。
本病例在检查治疗中和检查治疗后可能发生的并发症、意外情况及危险性：1、过敏反应（包括造影剂及麻醉剂）、过敏性休克，造影剂致肾功能损害。
2、严重心律失常（如：室速、室颤、心室停搏）3、感染（包括局部及全身）、败血症4、急性心衰、休克甚至突然死亡5、心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞、瓣膜关闭不全6、术中、术后出现血栓形成或栓塞（包括脑栓塞）7、出血（包括动脉或静脉大出血）及局部血肿形成，严重者可致假性动脉瘤，必要时需外科手术，术中及术后出现股神经损伤，动静脉窦。
8、急性心肌梗塞 9、导管断裂、打结，需外科手术取出；导管损伤动脉内膜致夹层动脉瘤，严重者需外科手术。
10、导管刺激病变的冠脉，引起其痉挛，可致心绞痛或急性心肌梗塞。
11、冠脉内形成夹层动脉瘤或撕裂，需急诊外科手术。
、 12、部分病人发生再狭窄及支架内血栓。
13、支架在推送过程中发生脱落，需外科手术取出。
14、开胸手术或搭桥术。
15、血管畸形，不能进行介入性检查和治疗。
16、手术不成功。
17、其他意外情况（如停电、机械故障等）。
知情同意：以上各项经医生介绍说明，本人已了解该检查或手术治疗有一定的困难和危险性，甚至危及生命，可能出现上述提到的问题，我们经过慎重考虑后，表示充分理解，仍自愿选择并同意该项检查及治疗并承担以上一旦出现的各项意外或并发症的费用，特签此证书为证，希给予检查和手术治疗为盼。
《经皮冠脉介入治疗》 知情同意书
4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。
5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、无复流及慢血流现象或急性冠脉血栓形成、闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理，甚至死亡。
患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下：
1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。
2．血管相关并发症：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成等，血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞，如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿，可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。
患者签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日
家属签字：__________________ 签字日期：____年_____月_____日 与患者关系：
签字地点：□谈话室 □医生办公室 □ 导管室 □其他________
注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。
6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生率：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死：脑血管事件(TIA和脑卒中)；下肢静脉血栓形成并血栓脱落；导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常；直接PCI时心脏破裂；术后由于抗栓药物诱发的出血，如脑出血、消化道出血等，因个体化差异对抗栓药物不敏感可导致冠脉内血栓形成，可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起的死亡，手术相关死亡。
DSA及介入治疗手术知情同意书
DSA 检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。
二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书
xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。
手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。
2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。
（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。
疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。
术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。
造影剂过敏，造影剂伤害。
（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。
部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。
2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。
4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。
5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。
6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。
余干县楚东医院介入治疗知情同意书
余干县楚东医院经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书姓名：性别：年龄：可别：床号：住院号心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法，用以了解心血管病变的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。
替代治疗方案：口有冠脉搭桥口无根据患者目前的病情，建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术，但在手术过程中或手术后，由于病变性质和程度等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。
1、出血：穿刺伤口局部血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等。
2、过敏性反应：书中所有药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等。
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍。
4、导管或导丝打结，断入体内，动脉夹层，球囊难以退出以及支架脱落。
5、严重的心律失常，心动过缓：III度房室传导阻滞，室速、室颤、心跳骤停等。
6、若出现III度房室传导阻滞，带植入心脏永久起搏器，起搏器的费用由患者自理。
7、气胸和/或血胸，穿刺血管闭塞，肢体缺血坏死，部分患者可能要外科手术截肢等，手术费用由患者自理。
8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。
9、支架内急性和/或亚急性血栓形成，支架内再狭窄等。
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等，额外产生的费用由患者自理。
11、患者术中造影结果：口单支病变口多支病变口分叉病变口钙化病变口迂曲，成角病变口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞口慢性完全闭塞病变（CTO）口左主干病变口冠状动脉夹层口冠状动脉血栓口冠状动脉支架内再狭窄口其他根据造影结果可能进行以下检查或治疗：口冠状动脉支架植入术口冠状动脉搭桥术口心脏临时起搏器治疗术口主动脉球囊反搏术（IABP）口冠状血管内超声（IVUS）检查/压力导丝检查口经皮冠状动脉腔内旋磨术口根据目前指南，患者可选择冠状动脉搭桥术，但患者拒绝，并要求冠状动脉支架植入术口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术，要求药物保守治疗。
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
新汶矿业集团中心医院
急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
冠脉造影知情同意书
患者、家属或组织代表签字：与病人的关系：
年月日
家属及组织代表通讯地址：联系电话：
冠状动脉造影手术知情同意书
5、导管打折折断。。
6、血栓栓塞(肺脑肢体等)
7、因严重血管畸形手术不成功或患者病情危重使手术被迫停止
8、桡动脉痉挛致拔管困难或术后桡动脉闭塞
9、对比剂肾病
10、术后卧床或加压包扎引起下肢静脉血栓形成，严重者继发肺栓塞。
11、术后胶布包扎出现皮肤过敏、水泡或糜烂。
敬告患者及家属：1、上述并发症的出现，严重者可危及生命。2、病患在检查治疗过程中如出现意外情况，医生有决定使用特殊的器材器械及一些药品的权力无需与之商议，家属应服从并付费。3、介入检查及手术材料均为一次性材料，手术不成功时已用材料也应付费。如果您认可检查治疗请斟酌后签字。
唐山市丰润区人民医院
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断:
本病例的重要情况或特殊问题:
术中及术后可能发生的并发症、意外情况有:
1、造影剂和麻醉药的过敏反应。
2、穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成及全身出血。
3、诱发急性心肌梗死、严重心律失常、急性心功能衰竭及休克。
4、穿刺部位感染及全身。
冠心病介入治疗知情同意书
冠状动脉介入治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床位：病案号：临床诊断：患者经冠脉造影等检查已确诊为冠心病，冠状动脉病变的严重程度已达到冠状动脉介入治疗指征且目前医疗水平无法用药物彻底解决患者因冠脉严重病变带来的严重后果，如心绞痛反复发作或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停。
经过我们认真讨论决定在给予规范的冠心病药物治疗的基础上，将采用（完全、部分）血运重建为患者完成冠状动脉介入成形术。
该治疗目的是改善患者的长期预后（延长患者寿命）及缓解症状（提高生活质量）。
任何医疗行为都可能导致意外，冠状动脉介入成形术亦不例外。
冠状动脉介入成形术可能出现的意外分两种情况：一是冠心病本身造成。
严重冠脉病变临床上本身就有较高的危险性，这些危险包括心绞痛或急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常甚至心脏骤停或死亡；若在术中发生，与冠状动脉介入成形术并无直接关系（不做冠状动脉介入成形术亦会发生）。
二是冠状动脉介入成形术操作发生的危险或并发症，包括：1.冠状动脉夹层或穿孔导致急性心包填塞或远端血管闭塞；2.冠状动脉钙化严重导致球囊或支架不能通过病变；3.球囊或支架导致冠状动脉分支闭塞；4.支架释放后远端血管无再灌流5.冠状动脉慢性闭塞时间过长导致手术不成功（目前冠状动脉慢性闭塞介入成功率为80%，需要特别说明的是若未能开通慢性闭塞的冠状动脉，术中消耗的介入材料仍要收费，大约需一万五千元）；6.造影剂相关不良反应及造影剂肾病（与自身肾功能有关）；7.穿刺或拔管造成的并发症：包括：血管迷走反射、穿刺处出血或身体其他部位出血（如腹膜后出血等）、血管损伤、血肿及假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉痉挛或闭塞、周围神经功能障碍及局部感染等；8.栓塞：包括主动脉壁斑块脱落或气栓；9.器械相关并发症；包括导管断裂、打折、扭曲、脱落等；10.机器故障等其他不可抗拒的意外情况，导致手术无法实施或失败；11.围术期出血，最常见的是消化道出血（与自身有消化性溃疡病有关）；12.限于目前医疗水平，术后有5%-10%的病人发生介入后再狭窄或支架内血栓形成（我们强烈要求患者术后一年内遵医嘱服用药物氯比格雷和其他抗血小板药物，并尽量避免其他外科手术）；13.若采用部分血运重建进行冠状动脉介入成形术，其他未处理冠状动脉严重病变可能带来临床症状。
PCI术同意书
冠脉造影（CAG）及介入治疗（PIC）术前知情同意书
姓名：性别：男年龄：62岁住院号：
术前诊断：1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级 2.高血压病2级（极高危组） 3.陈旧性脑梗死
拟行手术名称：冠脉造影，必要时PCI术
麻醉方式：局麻
术中及术后可能发生的意外及并发症：
1.麻醉意外，过敏反应，肝肾功能损害。
2.穿刺部位出血、血肿、腹膜后血肿、血栓形成、动静脉瘘、假性动脉瘤。
3.重要脏器栓塞、急性梗死，心包填塞，休克，严重时危及生命。
4.严重心律失常：室速、室颤，房室传导阻滞，心跳骤停等，需要安装起搏器（费用自理）。
5.导管打结、断裂，支架脱载、支架释放失败，支架内血栓形成。
6.术后再狭窄。
7.冠状动脉夹层、破裂、穿孔等，严重时危及生命，必要时急诊外科手术。
8.术后感染。
9.其它无法预料的意外。
尽管我们采取了严格的措施，但仍有发生上述情况的可能，存在一定的手术风险，甚至造成病人的死亡。
发生上述情况我们会采取积极的措施，术中抢救不再通知家属，但由此发生的一切费用将由患者承担，请患者及家属慎重考虑，若同意手术，愿意承担手术风险，请签字为证。
参与沟通的患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
年月日。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
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冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 术前诊断: 预定术式:
麻醉方式: 手术日期:
患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗,在介入手
术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。
如出现下列情况
我们将全力抢救。
I. 局麻药及照影剂过敏，严重者可死亡。
2.穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、
血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等,重
者发生器官梗死或猝死。
3.冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞,需外科修补治
疗或冠脉搭桥术，重者可死亡。
冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌
梗死等,重者可危及生命。
4.导管、导丝在血管内打折、折断,需外科手术取出,重者可造成器
官栓塞,危及生命;支架脱落、打不开,造成器官栓塞、心肌梗死等;
重者危及生命。
5.术中或术后病情加重,出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、
感染等;抢救元效可死亡。
6.术中或术后出现各种心律失常,需除颤或转律治疗,或应用临时起
搏治疗。
7.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、
胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。
8.冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳;手术不成功;术后复发;支架内再狭窄;支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成;需再次入院,重者可死亡。
9.冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者,于术风险高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。
术后出现并发症机率大。
10.急性心肌梗死属急、危、重症,行急诊冠脉介入手术,风险较高,手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。
术后出现并发症机率大。
11.冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。
桡动脉介入途径止血便捷，局部损伤小，可尽早下地活动。
但个别病人饶动脉细弱、痉挛,有不成功可能,术后个别病人挠动脉闭塞。
病人或家属意见: 签名: 与病人关系:
—————————————————————————————治疗组或科内意见: 主治医师:
日期: —————————————————————————————特殊交待:
对特殊交待的签字:。