神经外科手术麻醉PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.正常颅内压：
⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O
8
2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性
麻醉药 CBF ICP CMRO2 麻醉药 CBF ICP
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓
芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响
17
(四) 肌松弛药 neuromuscular blocking agents
对CBF和CMRO2无直接影响 可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴
铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和 CMRO2 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高
18
专科检查 (神经系统检查) 水电解质 全身状况 心、肺、肝、肾等 麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以
不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则
22
传统意识障碍5分级方法
意识 语言反应 痛刺激反应 生理反应 两便自理能力
清楚 灵敏 灵敏
正常 有
模糊 迟钝 不灵敏
正常 尚可
浅昏迷 无
迟钝
15
氟烷、安氟醚和异氟醚
都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血 管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通 气，可减弱其升高ICP的作用
扩张脑血管的效能:氟烷>安氟醚>异氟醚 安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高
七氟醚和地氟醚
16
（三）麻醉性镇痛药
一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、 脑代谢的影响不大
巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强 依托咪酯(etomidate) 丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r-羟基丁酸钠（GABA） 氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以
增加脑血流和脑代谢的药物
13
（二）吸入麻醉药
inhalational anesthetics
所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用 ，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时， CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管 扩张占优，CBF
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化
⑵ 颅内容积—压力关系曲线
9
ICP
δV
ICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系
10
Log ICP
δV
将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系
11
二、麻醉对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响
12
（一）静脉麻醉药
intravenous anesthetics
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
1
教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻 醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的 影响及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响， 熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高 压的常见原因
了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基 础，了解脊髓手术的麻醉
2
概述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉 其特点： 生命中枢 center of life 颅高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow
3
第一节 麻醉对脑血流、脑 代谢和颅内压的影响
4
一、生理学基础
㈠ 脑血流 1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO
的12%~15%，50~80ml/（100g·min） 2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg 3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
5
脑血流的调ห้องสมุดไป่ตู้ 6
㈡ 脑代谢
1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静 息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的 20%
2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少 ，对缺氧的耐受性极差
7
㈢ 颅内压(intracranial pressure，ICP) 是指颅内的脑脊液压力
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能 ，但可维持脑血管对CO2的反应性
14
吸入麻醉药
N2O
直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度 增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应
与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完
全消除N2O的血管舒张作用
正常 无
昏迷 无 无
减弱 无
深昏迷 无 无 无 无
23
二、麻 醉 选 择
麻醉方法选择
局麻 全麻
吸入全麻 静脉全麻 静吸复合全麻
低温麻醉
24
麻醉药物选择原则
诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
20
第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备
麻醉前病情评估 麻 醉 选 择
21
一、麻醉前病情评估
⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O
8
2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性
麻醉药 CBF ICP CMRO2 麻醉药 CBF ICP
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓
芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响
17
(四) 肌松弛药 neuromuscular blocking agents
对CBF和CMRO2无直接影响 可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴
铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和 CMRO2 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高
18
专科检查 (神经系统检查) 水电解质 全身状况 心、肺、肝、肾等 麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以
不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则
22
传统意识障碍5分级方法
意识 语言反应 痛刺激反应 生理反应 两便自理能力
清楚 灵敏 灵敏
正常 有
模糊 迟钝 不灵敏
正常 尚可
浅昏迷 无
迟钝
15
氟烷、安氟醚和异氟醚
都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血 管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通 气，可减弱其升高ICP的作用
扩张脑血管的效能:氟烷>安氟醚>异氟醚 安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高
七氟醚和地氟醚
16
（三）麻醉性镇痛药
一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、 脑代谢的影响不大
巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强 依托咪酯(etomidate) 丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r-羟基丁酸钠（GABA） 氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以
增加脑血流和脑代谢的药物
13
（二）吸入麻醉药
inhalational anesthetics
所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用 ，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时， CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管 扩张占优，CBF
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化
⑵ 颅内容积—压力关系曲线
9
ICP
δV
ICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系
10
Log ICP
δV
将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系
11
二、麻醉对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响
12
（一）静脉麻醉药
intravenous anesthetics
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
1
教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻 醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的 影响及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响， 熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高 压的常见原因
了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基 础，了解脊髓手术的麻醉
2
概述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉 其特点： 生命中枢 center of life 颅高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow
3
第一节 麻醉对脑血流、脑 代谢和颅内压的影响
4
一、生理学基础
㈠ 脑血流 1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO
的12%~15%，50~80ml/（100g·min） 2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg 3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
5
脑血流的调ห้องสมุดไป่ตู้ 6
㈡ 脑代谢
1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静 息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的 20%
2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少 ，对缺氧的耐受性极差
7
㈢ 颅内压(intracranial pressure，ICP) 是指颅内的脑脊液压力
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能 ，但可维持脑血管对CO2的反应性
14
吸入麻醉药
N2O
直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度 增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应
与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完
全消除N2O的血管舒张作用
正常 无
昏迷 无 无
减弱 无
深昏迷 无 无 无 无
23
二、麻 醉 选 择
麻醉方法选择
局麻 全麻
吸入全麻 静脉全麻 静吸复合全麻
低温麻醉
24
麻醉药物选择原则
诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
20
第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备
麻醉前病情评估 麻 醉 选 择
21
一、麻醉前病情评估