神经外科手术麻醉PPT课件
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神经外科手术麻醉期间的监测
• 常规的检测：ECG SPO2 BP • 有创的检测：
桡动脉测压，特别是侧、俯、坐位应该做，便于 采集血标本与测压
CVP：对可能有大出血的病人和可能发生气体 栓塞的病人。
体温的检测：手术时间长；病人年龄小；出血 量大；脑干，四脑室的手术；侧脑室的手术等。 胸前或食道听诊器
• ICP 4-15mmhg
• 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
3
慨述
神经外科手术： 择期手术 急症手术
麻醉方式：全身麻醉 麻醉的重点：
除保证病人生命安全外； 还应保证脑的灌注压； 减少术野出血、降低颅内压为手术创 造量好的条件。
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解剖与生理
• 颅骨是一密闭的腔内含（成人）： 大脑---1400克 血量---100毫升 脑脊液---150毫升
脑代谢，物质包括：葡萄糖，丙酮酸盐，乳酸盐 和神经递质。 目前用于研究技术，监测受损脑组织的进展，提高 对疾病过程的理解。
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• 5．脑电生理监测 脑电生理监测的内容包括：脑电图(EEG)、诱发电位(EP)和肌电图等。神经外科
手术监测的目的主要为判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造 成的中枢损伤。
人情绪稳定没有使ICP急剧升高的行为。 • 静脉诱导应是首选，吸入药有可能使已经升高的ICP更进
一步提高。 • 巴比妥钠与丙泊芬可降低ICP是适合的诱导药。 • 诱导过程中避免低氧与二氧化碳。 • 避免使ICP升高，ICP升高可降低大脑的灌注 • 避免低血压，低血压降低大脑灌注，可以加重病变区域血
管的痉挛。
• 且连续监测动态变化规律更具有临床意义
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• 脑缺血性代谢产物的监测 大脑缺血性代谢产物及其演变的趋势对临床具有 指导意义。
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肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，
临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑
制和骨骼肌松弛。
2
麻醉前准备
麻醉前先建立静脉通道，备好麻醉药物， 相应检测仪的连接，做出麻醉前生命体征的评估。
3
全麻过程
• 麻醉诱导 • 麻醉维持
全麻主要分为三个过程：
• 麻醉恢复
4
5
麻醉诱导
镇静催眠药：依托咪酯 镇痛药：舒芬太尼 肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵
常应用过度通气降低PaCO2，以降低颅内压。为 了避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。
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脑CO2反应性受多种因素影响，当低血压 时，脑CO2反应性减弱，当神经系统受损时，脑 CO2反应性增强。因此在麻醉诱导插管、麻醉苏
醒拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时
间。PaCO2一旦增加，可加速CBF和ICP的提升，
注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP 19
从上图中我们可以看出，与经典的颅内压容积曲 线一样，均存在一个较长的平台期，这属于机体 自我保护机制，以防止因血压、颅内压的变化导
致剧烈的脑血流量波动。对一些神经系统疾病，
可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚
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同样，在一些特殊的神经外科疾病中，虽不能使 曲线变为直线，但可使曲线左右移动，如下图所
14神经外科麻醉神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡其关键技术是在保证脑灌注的前提下降低脑血流脑代谢和颅内压因此脑松弛slackbrain是麻醉医生力求实现的目标更是手术医生手术成功的保障良好的脑松弛需要神经外科医生和麻醉科医生共同合作来完成
神经外科手术 麻醉
1
全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或
《神经外科手术麻醉》PPT课件
精品医学
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二 颅内高压常见原因
（一）颅内因素
(1) 颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿 瘤、脓肿等
(2) 脑组织体积增加 (3) 脑脊循环障碍
精品医学
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（二）颅外因素
（1）颅腔狭小：如先天性狭颅症 （2）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、
输血输液过量等 （3）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
精品医学
1
教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉 的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响 及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟 悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的 常见原因
精品医学
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颅内容积代偿 500
400
能力约8-10%
300
200
100
0
12 3456 78
精品医学
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500
颅
400
内 压
300
（mmH2O） 200
100
0
12 3456 78 体积增加(ml)
精品医学
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二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小 ▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
2、静脉麻醉药
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
输血输液过量等。 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、
神经外科病人麻醉常规ppt课件
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全麻药物的选择
• 静脉药：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、依托
咪酯等
• 吸入剂：异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、恩氟醚
肌松药：维库溴铵、阿曲溴铵、泮库溴铵、罗 库溴铵等
• 镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼
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麻醉要点
1. 麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅 内 压为原则。
2. 麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增 高。
10. 限制液体人量：输液以平衡液或生理盐水 为主，依有无高热、脱水、血浓缩及病 情，掌握液体人量。一般不输糖，因糖代 谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量 而 定 。 失 血 量 在 20 ％ 以 下 ， 血 红 蛋 白 高 于80g/L可输血浆代用品
神经外科病人 麻醉常规
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1
神经外科手术特点：
• 1、手术部位特殊，器官功能重要
颅脑 脊髓
• 2、病变主要以肿瘤占位，血肿压迫，脑组
织破坏，脑神经障碍，脑血管病变为主
• 3、病变种类不同，解剖部位不同，病理生
理变化不同，围手术期处理不同
• 4、手术方式不同，麻醉管理不同，风险不
一
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2
• 5、继发病变后果严重
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• 5、功能神经手术
抗癫痫药物种类、副作用及与麻醉 药物的相互影响 是否有骨髓抑制？低血糖
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16
• 术前用药：
• 原则：以不抑制呼吸，不影响意识为原则 • 目的：镇静、镇痛、缓解紧张情绪
减少副交感、交感神经过度兴奋 降低颅内压、减少脑血管意外Fra bibliotek编辑课件
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• 常用药物
• 苯二氮艹卓 类：
• 催眠药巴比妥类：
神经外科手术麻醉培训课件
神经外科手术麻醉
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异氟醚 Isoflurane，forane
blood/gas coefficient is 1.4 and the MAC in 100 percent oxygen is 1.15 and in 70 percent nitrous oxide 0.50.
resistant to degradation by the absorber coronary artery steal syndrome. trigger malignant hyperthermia. Induction of anesthesia3-4% Maintenance of anesthesia1-2.5% combined with intravenous anesthetics.
epinephrine and norepinephrine treatment of asthma not use for obstetric anesthesia not lead to coronary artery steal syndrome. Fulminant hepatic necrosis Induction of anesthesia1-3% Maintenance of anesthesia 0.5-1.5
神经外科手术麻醉
2
颅内压
颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑 脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液 压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～ 200mmH2O(0.68—1.96 kPa)。
颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％) 及血液(4％)三部分组成。任何一部分发生变化 将影响到其他两部分，若超过了生理限度，其 间失去相互调节，将产生颅内压升高。
《临床麻醉学》神经外科手术麻醉 ppt课件
罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑 血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲肾上腺素的 释放产生受体激动效应，并可通过其他机制降低脑血 流量。
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麻醉药和肌松药
静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主 要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直 接作用。
颅内压升高的病人应慎用氧胺酮. 吸人麻醉药：
General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.
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吸入麻醉
概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻 醉。
Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues.
扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异 氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作 用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂 量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量／ 脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增 加相一致的颅内压升高。
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5颅内高压的常见原因和源自理 颅内压持续超过200mmH20时称为颅内 高压。引起颅内压升高的因素可分为两 大类，一类与颅内正常内容物有关，主 要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另 一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积 变小。
利尿剂和液体限制 袢利尿药 人体白蛋白
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Essential Concepts About Inhalation Anesthesia
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麻醉药和肌松药
静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主 要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直 接作用。
颅内压升高的病人应慎用氧胺酮. 吸人麻醉药：
General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.
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吸入麻醉
概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻 醉。
Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues.
扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异 氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作 用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂 量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量／ 脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增 加相一致的颅内压升高。
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5颅内高压的常见原因和源自理 颅内压持续超过200mmH20时称为颅内 高压。引起颅内压升高的因素可分为两 大类，一类与颅内正常内容物有关，主 要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另 一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积 变小。
利尿剂和液体限制 袢利尿药 人体白蛋白
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Essential Concepts About Inhalation Anesthesia
神经外科-手术麻醉.ppt
• 糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或 绝对不足为主要表现的慢性系统性 疾病
特点
• 糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein
• 酸碱失衡 酸中毒 脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation
• 断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻 醉
• 止痛 防止血管痉挛 收缩压不低于100mmHg
• 下肢 髋关节置换hip replacement 骨粘合剂bone
agglomerant
（血压下降 心律失常 心脏骤停）
甲亢病人手术的麻醉 hyperthyroidism
• 甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病 • 表现为交感神经兴奋—心率增快—血压升
病情评估
• 高龄病人易合并高血压 • 冠心病肺部疾病pulmonary disease • 畸形性骨炎osteitis deformans • 类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限 插管困难 • 紧急处理多见many first aid • 详细了解病史 • 气道分级与评估 airway grading and evaluation
血压波动 尽量不加肾上腺素
麻醉管理
• 血糖与尿糖监测 monitoring serum glucose and urine glucose
• 葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline
• 低血糖症Hypoglycemia • 酮症酸中毒症 Ketoacidosis • 高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar
• 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性 increase the storage of
特点
• 糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein
• 酸碱失衡 酸中毒 脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation
• 断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻 醉
• 止痛 防止血管痉挛 收缩压不低于100mmHg
• 下肢 髋关节置换hip replacement 骨粘合剂bone
agglomerant
（血压下降 心律失常 心脏骤停）
甲亢病人手术的麻醉 hyperthyroidism
• 甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病 • 表现为交感神经兴奋—心率增快—血压升
病情评估
• 高龄病人易合并高血压 • 冠心病肺部疾病pulmonary disease • 畸形性骨炎osteitis deformans • 类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限 插管困难 • 紧急处理多见many first aid • 详细了解病史 • 气道分级与评估 airway grading and evaluation
血压波动 尽量不加肾上腺素
麻醉管理
• 血糖与尿糖监测 monitoring serum glucose and urine glucose
• 葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline
• 低血糖症Hypoglycemia • 酮症酸中毒症 Ketoacidosis • 高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar
• 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性 increase the storage of
神经外科手术的麻醉 ppt课件
6．一般不伴有剧烈的术后疼痛，不需术 后镇痛。
7. 术后应注意保持头部稳定，适当镇静 加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸 循环功能稳定是术后早期的主要任务。
ppt课件 19
颅外伤手术的麻醉
颅外伤引起的死亡率占外伤死亡的50%，常合 并腹外伤及骨折等。颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、 硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性 脑血管阻塞等。 颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起 （1）低氧、高二氧化碳、低血压等全身性改变，（ 2） 硬膜外、硬膜下及脑内血肿，（3）颅内高压等继发 性损伤。 颅外伤手术的麻醉要求为手术创造便利条件， 保持病人围术期生命体征平稳的同时避免上述继发性 损伤。
神经外科手术病人的麻醉?颅内占位手术的麻醉?颅外伤病人手术的麻醉颅外伤病人手术的麻醉颅内占位?主要表现为癫痫偏瘫或失语?为小脑功能障碍及脑干压迫
神经外科手术病人的麻醉
ppt课件
1
颅内占位手术的麻 醉
颅外伤病人手术的麻 醉
ppt课件 2
颅内占位
主要表现为癫痫、偏瘫或失语 为小脑功能障碍及脑干压迫。
四．麻醉维持
1．麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。
2．颅外伤可引起弥散性血管内凝血（DIC），可通过 血液凝结检查确诊，并给予血小板、冰冻血浆、冷沉 淀治疗。
3．垂体损伤可引起尿崩症，给予垂体后叶素6-12 U 肌注。 4．术中可给予洛赛克40mg或法莫替丁20mg 静推，预 防性治疗应激性溃疡引起的胃肠道出血。
ppt课件 5
一．术前
1．如果存在颅内高压，要避免给予镇静和 阿片类药。 2．CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线 是否偏移0.5cm以上。 3．注意实验室检查有无高血糖及电解质紊 乱。 4．注意病人的精神状态。
7. 术后应注意保持头部稳定，适当镇静 加强护理，防止并发肺部感染。维持呼吸 循环功能稳定是术后早期的主要任务。
ppt课件 19
颅外伤手术的麻醉
颅外伤引起的死亡率占外伤死亡的50%，常合 并腹外伤及骨折等。颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、 硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性 脑血管阻塞等。 颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起 （1）低氧、高二氧化碳、低血压等全身性改变，（ 2） 硬膜外、硬膜下及脑内血肿，（3）颅内高压等继发 性损伤。 颅外伤手术的麻醉要求为手术创造便利条件， 保持病人围术期生命体征平稳的同时避免上述继发性 损伤。
神经外科手术病人的麻醉?颅内占位手术的麻醉?颅外伤病人手术的麻醉颅外伤病人手术的麻醉颅内占位?主要表现为癫痫偏瘫或失语?为小脑功能障碍及脑干压迫
神经外科手术病人的麻醉
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1
颅内占位手术的麻 醉
颅外伤病人手术的麻 醉
ppt课件 2
颅内占位
主要表现为癫痫、偏瘫或失语 为小脑功能障碍及脑干压迫。
四．麻醉维持
1．麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。
2．颅外伤可引起弥散性血管内凝血（DIC），可通过 血液凝结检查确诊，并给予血小板、冰冻血浆、冷沉 淀治疗。
3．垂体损伤可引起尿崩症，给予垂体后叶素6-12 U 肌注。 4．术中可给予洛赛克40mg或法莫替丁20mg 静推，预 防性治疗应激性溃疡引起的胃肠道出血。
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一．术前
1．如果存在颅内高压，要避免给予镇静和 阿片类药。 2．CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线 是否偏移0.5cm以上。 3．注意实验室检查有无高血糖及电解质紊 乱。 4．注意病人的精神状态。
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3
第一节 麻醉对脑血流、脑 代谢和颅内压的影响
4
一、生理学基础
㈠ 脑血流 1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO
的12%~15%，50~80ml/（100g·min） 2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg 3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物
5
脑血流的调节 6
㈡ 脑代谢
1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静 息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的 20%
2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少 ，对缺氧的耐受性极差
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㈢ 颅内压(intracranial pressure，ICP) 是指颅内的脑脊液压力
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
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第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备
麻醉前病情评估 麻 醉 选 择
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一、麻醉前病情评估
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical Fra biblioteknesthesia）
1
教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻 醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的 影响及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响， 熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高 压的常见原因
了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基 础，了解脊髓手术的麻醉
2
概述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉 其特点： 生命中枢 center of life 颅高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow
专科检查 (神经系统检查) 水电解质 全身状况 心、肺、肝、肾等 麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以
不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则
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传统意识障碍5分级方法
意识 语言反应 痛刺激反应 生理反应 两便自理能力
清楚 灵敏 灵敏
正常 有
模糊 迟钝 不灵敏
正常 尚可
浅昏迷 无
迟钝
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能 ，但可维持脑血管对CO2的反应性
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吸入麻醉药
N2O
直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度 增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应
与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完
全消除N2O的血管舒张作用
芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响
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(四) 肌松弛药 neuromuscular blocking agents
对CBF和CMRO2无直接影响 可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴
铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和 CMRO2 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高
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麻醉药 CBF ICP CMRO2 麻醉药 CBF ICP
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓
15
氟烷、安氟醚和异氟醚
都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血 管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通 气，可减弱其升高ICP的作用
扩张脑血管的效能:氟烷>安氟醚>异氟醚 安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高
七氟醚和地氟醚
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（三）麻醉性镇痛药
一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、 脑代谢的影响不大
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化
⑵ 颅内容积—压力关系曲线
9
ICP
δV
ICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系
10
Log ICP
δV
将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系
11
二、麻醉对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响
12
（一）静脉麻醉药
intravenous anesthetics
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强 依托咪酯(etomidate) 丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r-羟基丁酸钠（GABA） 氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以
增加脑血流和脑代谢的药物
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（二）吸入麻醉药
inhalational anesthetics
所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用 ，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时， CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管 扩张占优，CBF
正常 无
昏迷 无 无
减弱 无
深昏迷 无 无 无 无
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二、麻 醉 选 择
麻醉方法选择
局麻 全麻
吸入全麻 静脉全麻 静吸复合全麻
低温麻醉
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麻醉药物选择原则
诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用
1.正常颅内压：
⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O
8
2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性
第一节 麻醉对脑血流、脑 代谢和颅内压的影响
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一、生理学基础
㈠ 脑血流 1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO
的12%~15%，50~80ml/（100g·min） 2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg 3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物
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脑血流的调节 6
㈡ 脑代谢
1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静 息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的 20%
2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少 ，对缺氧的耐受性极差
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㈢ 颅内压(intracranial pressure，ICP) 是指颅内的脑脊液压力
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
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第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备
麻醉前病情评估 麻 醉 选 择
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一、麻醉前病情评估
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical Fra biblioteknesthesia）
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教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻 醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的 影响及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响， 熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高 压的常见原因
了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基 础，了解脊髓手术的麻醉
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概述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉 其特点： 生命中枢 center of life 颅高压 intracranial hypertension 手术野小 small visual field for operation 血运丰富 abundance of blood flow
专科检查 (神经系统检查) 水电解质 全身状况 心、肺、肝、肾等 麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以
不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则
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传统意识障碍5分级方法
意识 语言反应 痛刺激反应 生理反应 两便自理能力
清楚 灵敏 灵敏
正常 有
模糊 迟钝 不灵敏
正常 尚可
浅昏迷 无
迟钝
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能 ，但可维持脑血管对CO2的反应性
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吸入麻醉药
N2O
直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度 增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应
与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完
全消除N2O的血管舒张作用
芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响
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(四) 肌松弛药 neuromuscular blocking agents
对CBF和CMRO2无直接影响 可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴
铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和 CMRO2 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高
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麻醉药 CBF ICP CMRO2 麻醉药 CBF ICP
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓
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氟烷、安氟醚和异氟醚
都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血 管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通 气，可减弱其升高ICP的作用
扩张脑血管的效能:氟烷>安氟醚>异氟醚 安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高
七氟醚和地氟醚
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（三）麻醉性镇痛药
一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、 脑代谢的影响不大
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化
⑵ 颅内容积—压力关系曲线
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ICP
δV
ICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系
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Log ICP
δV
将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系
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二、麻醉对脑血流、脑代 谢和颅内压的影响
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（一）静脉麻醉药
intravenous anesthetics
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强 依托咪酯(etomidate) 丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r-羟基丁酸钠（GABA） 氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以
增加脑血流和脑代谢的药物
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（二）吸入麻醉药
inhalational anesthetics
所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用 ，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时， CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管 扩张占优，CBF
正常 无
昏迷 无 无
减弱 无
深昏迷 无 无 无 无
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二、麻 醉 选 择
麻醉方法选择
局麻 全麻
吸入全麻 静脉全麻 静吸复合全麻
低温麻醉
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麻醉药物选择原则
诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用
1.正常颅内压：
⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O
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2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性