问诊及病历书写

进行沟通。
（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。
◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同 时对患者进行健康教育，以达到健康促进的 目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
二、问诊分类
（一）全面系统的问诊
全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、 月经史、家族史。
2.问诊是一个很重要的诊断步骤
◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集 不全，病情了解不够详细确切，势必造成临 床工作中的漏诊或误诊。
◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊就显得更为重要。
◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌 握问诊技巧。
（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 ◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形 态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感 受，有助早期诊断; ◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊 却能更早地作为诊断的依据。
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史 中的主体部分。
（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 ◆记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况 ◆按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性
质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解 或加剧的因素。
（二）重点问诊
主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人， 简单采集重要相关病史，然后进行处理。对 于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。
第二章 问诊的内容
一、问诊一般项目: 10项
姓名
出生地
性别
职业
年龄
入院时间
民族
记录时间
婚姻状况 病史陈述者
书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问 诊:10项
卫生部要求2010年3月1日执行
个人史内容包括(新) ◆出生地,所到地方,居住时间
例如:是否去血吸虫疫区
◆职业性质 ◆劳动条件 ◆生活习惯 ◆嗜好（有烟酒嗜好者应注明时间和量）； ◆有无毒物及疫水接触史； ◆有无重大精神创伤史。 ◆冶游史
（二）月经史 ◆初潮年龄 ◆经期日数/周期日数，闭经年龄。 ◆未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色
演变等。
病情的发展与演变 例如： ◎胃溃疡患者：疼痛规律有改变
进食 疼痛 缓解：改变为无规律性 ◎肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸
困难 自发性气胸
4.诊治经过及结果
◆病后接受检查与治疗经过，如检查方法、时间、 结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应。
◆无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均 要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资 料或患患口述提供的材料均需加引号（“”）， 便于与本院资料加以区别。
5.系统回顾不能包括现有症状。
◆每个系统都应先写明确写出代表性的阴性 症状。
◆诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上 冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗 情况及结果等，做过特殊检查者，应写明检 查日期、检查发现及结论。
六、个人史，月经史及婚育史 （一）个人史
问诊的重要性
（一）问诊是了解病情的主要方法
1.问诊可了解疾病的全过程
◆了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健
康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。
◆也为进一步检查提供线索，
例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同 时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能 为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线 检查，一般即可明确诊断。
问诊与病历书写
问诊
• 问诊的重要性 • 问诊的内容 • 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对患者或 相关人员的系统询问获取病史资料, 经过综合分析而作出临床判断的 一 种诊断方法。
问诊的重要性
◆问诊是病史采集的主要手段。 ◆临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过
完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。
4.泌尿系统:
尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿 的颜色改变、尿失禁、水肿、腰痛等。
5.血液系统:
乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出 血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。
6.内分泌及代谢系统
食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手 震颤；性格改变、体重改变等。
7.运动骨骼系统
肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，关 节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、 先天畸形等。
主要症状的特点： ◎部位 ◎性质 ◎程度 ◎持续时间 ◎缓解及加重因素
例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡） (1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛 (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、
呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
3.伴随症状 ◆定义:在主要症状的基础上又出现一系列的其他
症状。 ◆应突出特点,与主要症状之间的相互关系,后来的
8.神经系统
头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、 抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、肌力减 弱、情绪状态、智能改变等。
9.免疫系统
◆免疫系统是指机体执行免疫应答和免疫功能的 组织系统。
◆由免疫器官和组织、免疫细胞和免疫分子组成。 免疫系统是人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫 系统。
◆免疫系统分为固有免疫和适应免疫，其中适应 免疫又分为体液免疫和细胞免疫。
◆若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的 关系。
◆记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病 的诊断有参考意义。
◆必要时留下通信地址、电话号码。
二、主诉 （一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状
(或体征)及持续时间。 （二）写主诉的基本要求
1.围绕主要疾病描述, 具有高度概括性 ◆一般不超过20个字。 ◆主诉确切可以反映疾病的本质 ◆例如: 多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。
5.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 ◆与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史.
例如:风心病的现病史,应从风湿热初发开始。 6.一般情况 ◆发病后的情绪 ◆精神状态 ◆生活习惯 ◆睡眠 ◆食欲 ◆大小便 ◆体重及劳动力等情况。
四、既往史
（一）既往史
既往史定义(新)
是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情 况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联 但能独立成病的。
2.主诉的描述要准确，
◆不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的 特点，
◆至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措 施等应放在现病史中描述。
3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、 检验结果代替症状。
◆特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可 将异常检查结果作为主诉。
◆例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等。
呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、 嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸 困难、发出气喘声、血压降低等。
• 注意：
• ①过去患的疾病与本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压，肾炎
• ②过去患的疾病与本次不同：归既往史， 如肺炎与高血压
• ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对 某些疾病是否传染病不清楚。
3.现代医学模式是生物一心理一社会模式 ◆要求医生:
医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。 ◆要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。
4.问诊艺术 ◆首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉 ◆部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。 ◆这是因为: 病人从健康人
泽及性状，有无痛经、血块、白带（量、气味、 性状）等。
行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间(LMP)或绝经年龄
月经周期（天）
（三）婚育史 ◆结婚年龄:写具体 ◆初孕年龄 ◆妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产 ◆产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况 ◆配偶健康情况。
七、家族史 ◆父母、兄弟、姐妹 ◆配偶和子女的健康情况， ◆有无传染病史 ◆遗传病或与患者类似疾病史； ◆如已死亡，说明死因和日期。 ◆必要时追问其祖父母及外祖母、舅舅、表兄
弟等健康情况。 ◆对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画
出家系图。
第三章 问诊的方法与技巧 第一节 问诊的基本方法与技巧 一、一般情况下的问诊方法和技巧 (一)问诊开始时，消除患者紧张情绪 1.先作自我介绍，说明职责 2.消除患者紧张情绪 3.保护患者隐私 4.使用恰当的语言和体表语言：
拉近医患间关系
患者:有一种丧失健康的失落
很在乎别人对自己的看法和态度
病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒
◆让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为 接诊医师首要的问诊艺术。 例如:
◇斗殴引发的外伤 ◇酗酒招致的疾病 ◇不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之
情，因而有意回避和隐瞒病情。 ◇需要医师用真情关注病人，以自己的言行来
(二)尊重患者的述说 尽量让患者自己讲述病情，必要时灵活地把语题 转向。
(三)首发症状时间及病情演变 ◆确定患者首发症状开始时间以及疾病演变过程。 ◆如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 ◆收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问,
但所获得的资料应按时间顺序口述或写出主诉 和现病史。 ◆收集的资料要准确反映疾病的时间发展过程。
4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别 列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天
5.主诉的时间描述应明确， ◆避免“数天”； ◆对于急性起病、短时间内入院时， ◆主诉时限应以小时、分钟计算。
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 糖尿病3年 吐血1天
三、现病史
（一）现病史
现病史定义:
五、系统回顾
住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的 回顾,入院记录不要求写。
（一）系统回顾定义
系统性地、完整地回顾病人的资料。
（二）系统回顾的目的
作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中 患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实 习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。
（三）系统回顾内容 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、 胸痛等。 2.循环系统: 心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前 区疼痛、水肿等。 3.消化系统: 食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、 腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。
(四)系统回顾书写注意事项
1.书写时上述部分内容及系统回顾9个的顺序
不能随意颠倒,名称也不能自由改动。
2.预防接种史应记录其种类及最近一次接种的 日期。
3.手术外伤史应写明何种疾病做手术,手术日 期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊 疗及结果等。
4.过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应 类型及程度、结果。
2.问诊可协助疾病的初步诊断 ◆在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初
步确定，例如: 感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。
◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例， 深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻 找诊断依据的重要手段。
（三）问诊有利于医患沟通 1.医患沟通从问诊开始 ◆医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作
◆几乎90％以上的食物过敏是由奶类、蛋、大麦、 黄豆、花生、鱼、有壳的水生动物等引起的，
◆蛋、奶类和花生最常引起孩童食物过敏的原因。
◆花生、鱼和有壳的水生动物则是最容易引起严重 过敏反应的食物。
◆大部分的儿童长大后就不会有食物过敏，但对花 生及有壳的水生动物过敏常是影响一辈子的。
◆过敏的症状: 吃入食物后数分钟到数小时发生
(四)过渡语言 ◆在问诊的两个项目之间使用过渡语言，
用，首先表现在接诊时的问诊过程中。 ◆问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重
要手段，也是医师正确施治的前提。 ◆良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊
是医患沟通的重要环节。
2.问诊是医学谈话 ◆问诊是一种医学谈话。 ◆由于医患关系的特点、医患双方的地位和
心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈 话也有其特点和要求。 ◆医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。
（二）既往史包含内容 1.既往一般健康状况、疾病史、传染病史。 2.疾病史 3.传染病史 4.预防注射史: ◆小儿应询问预防接种、传染病和传染病接触史 ◆成年人也应询问预防接种史，如乙肝疫苗、甲
肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。
5.手术外伤史 凡以往有手术史或外伤均应记入病 历中。
6.输血史
7.药物(食物)过敏史等。