个人电子签名认证证书业务登记表【模板】
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电子签字
整理表
姓名:
职业工种:
申请级别:
受理机构:
填报日期:
A4打印/ 修订/ 内容可编辑
电子签名（章）授权委托书
授权方：
被授权方：
授权方授权委托被授权方在
建设工程项目的电子档案中使用授权方的电子签名（章）至该工程项目的电子档案向城建档案管理部门移交为止。
在此期间，被授权方必须按照电子签名（章）的相关使用规定使用。
授权方签字：
被授权方签字：
年月日
整理丨尼克
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数字证书与电子签章业务申请表【模板】
“数字证书与电子签章”业务申请表申请日期：法人授权委托及诚信承诺书本授权委托书声明：我系（委托方名称）的法定代表人。
一、授权内容：现授权委托（姓名）为我方代理人，身份证号码前来办理：代理人办理的上述事宜我均予以承认，特此委托。
代理人无转委权。
二、法定代表人承诺：（一）我方自愿加入主体库，并知晓该项服务交易中心不收取任何费用。
数字证书及电子签章介质由依法设立的电子认证服务机构提供并收取相关费用。
（二）我方承诺在办理授权事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料无误、合法的。
（三）为维护市场公平竞争，营造诚实守信的公共资源交易环境，自愿将我方由于公共资源交易的相关信息提交至主体库，并允许在与之互联互通的各公共资源交易平台网站对外发布。
具体承诺如下：（1）我方对所提交的单位、从业人员基本信息、资质和资格、业绩、信誉、审批文件等所有资料，均合法、真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成份，并对所提供资料的真实性负责；（2）我方主体库提交的相关信息可供公共资源交易项目在资格审查、评审等交易环节运用和公示；（3）同意公示我方主体库提交的相关信息并确保其无误、合法，如有问题自愿接受招标人或监管部门的处罚。
（三）我方在参加项目交易过程中严格遵守各项法律法规，做到诚实守信、廉洁自律，保证不参与围标串标、弄虚作假、骗取中标、干扰评标、违约毁约、行贿受贿等违法违纪行为，自觉维护公共资源交易市场良好秩序，如有违反自愿接受处罚。
（四）我方严格遵守即时信息公示规定，将认真、及时维护和更新主体库中与我方有关的内容，如未能及时维护和更新，自愿承担由此造成的一切不良后果。
（五）我方承诺已认真阅读了上述内容，并向我方相关人员作了宣传教育，不将我方或个人资质证明材料转借其他单位和个人。
若违反以上承诺，本公司愿意接受行为曝光，自愿退出所有正在进行的项目交易、失去交易资格，承担违法违规造成的一切后果。
单位（自然人）名称（盖章）：联系地址：法定代表人（签字）：委托代理人（签字）：联系电话：联系电话：服务协议尊敬的用户：为了提高公共资源交易电子化的安全性和时效性，江苏翔晟信息技术股份有限公司（以下简称本公司）向您提供相关服务，根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国电子招投标法》《中华人民共和国电子签名法》，遵循自愿有偿、公平合理的原则，特制定本服务协议。
“电子签章”个人申请表
申请人手写签名
(签名)
代办人
信息
(如无代办人,则在此栏划横)
姓名(签名)
联系方式
办理人
意见
经办人
(现场操作员签名)
日期
手写签名或印章采集须知
请申请人在《个人采集表》上签名、盖上私人印章或资格章，并注意纸上不要有其他文字，多盖几枚印章或签名，以确保采集清晰度最好的印章。(办理后返还给个人)
“电子签章”个人申请表
项目名称
东莞市建设工程招标投标“e”网通系统
项目地点
东莞市建设工程交易中心
业务类型
□新办□年检□补办
签章有效期
年
个人信息
申请人姓名
申请人证件类型
证件号
申请人员□编制人员□复核人员
□签发人员 □行政负责人 □法定代表人
□法人授权委托人□造价师
备注
本人（代表人）承认在办理“电子签章”的过程中，所递交的材料和提供的个人印章和手写签名是无误、合法的，并确认在印章的采集过程中是无误的，采集完后，印章采集件已归还我处。可以电子盖章，确认签字。
本人（代理人）签名：时间：
所在单位(盖章)：
时间：
电子签章个人申请表
电子签章个人申请表
电子签章个人申请表
所在单位(盖章)：
日期：
个人授权书
本授权书声明：
授权人姓名：，身份证号：被授权人姓名：，身份证号：本人授权予同志为本人的合法代理人，到东莞市公共资源交易中心办理网
上招标投标系统“电子签章”的相关事宜。
本人承认同志在办理网上招投标系统“电子签章”相关事宜的过程中，所提交和签署的相关材料与文件均为真实无误的、合法有效的。
授权人(签名)：
年月日
所在单位确认(盖章)：
日期：
注：请在身份证复印件或电子扫描件上注明“东莞市公共资源交易中心网上招标投标
系统专用”字样
被授权人身份证复印件或电子扫描
件（正面）粘贴处
授权人身份证复印件或电子扫描件
（正面）粘贴处
个人采集表
单位名称(盖公章)：
日期：
【此表仅用于办理电子签章】
另需准备以下资料：
、被授权人身份证复印件（正反两面）加盖公章，并提供原件核对。
、法定代表人身份证复印件（正反两面）加盖公章。
、持锁人身份证复印件（正反两面）加盖公章。
、营业执照（统一社会信用代码证）或组织机构代码证复印件加盖公章。
说明：办理电子签章业务后，请回去后下载安装“翔晟章助理”，打开“翔晟章助理”核对您的电子签章信息，需核对信息包括：企业名称、组织机构代码、法定代表人姓名、法定代表人身份证号、个人姓名、个人身份证号、造价师（员）注册章号（造价师、造价员专有）
等相关信息。
如有错，请自行在翔晟章助理修改，电子签章网上修改后无需激活。
表A1.2-个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表
表A1.2-个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表
表A1.2
个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表请用签字笔如实、准确、清楚地填写，并本人签字或加盖人名章。
以下信息由申请人填写：
姓名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：
邮政编码：□□□□□□电子邮件：
电话：传真：
手机：
受托办理人姓名：联系电话：
身份证号（受托办理人）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签名或人名章：日期：_______年____月____日
印签留存处：请仔细加盖，保证印签清晰、无虚影。
个人名章
以下信息由CA证书发放点填写
资料审核人签名：日期：_____年___月___日
发放E-Key编号：
本人（受托办理人）签名：日期：_____年___月___日
授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受托人姓名：
身份证号码：
我委托上述受托人办理申请个人CA证书及电子印章事项，特此授权。
权限范围：递交申请资料，领取个人CA证书及电子印章。
授权日期：年月日至年月日。
（委托人签字）
年月日
受托人身份证复印件：（正面粘贴）（背面粘贴）。
个人电子签名认证证书业务登记表【模板】
个人电子签名认证证书业务登记表【模板】订单号：ZJCA个人电子签名认证证书业务登记表以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）1、业务信息﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）□证件号码（原）□电子邮件（原）2、用户信息﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________电子邮件地址：______________________________________________省/直辖市：____________ 地区/城市：____________单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________﹡联系地址：_________________________________________ ﹡邮政编码：_____________﹡联系电话：___________________ 传真号：3、用户声明本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日受理审核意见（由受理机构填写）受理日期：年月日受理机构盖章：注：办理业务需附身份证复印件一份。
机构电子签名认证证书业务登记表
订单号：ZJCA
机构电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□机构身份证书□机构安全电子邮件证书□部门证书□职位证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
2、用户信息
﹡机构名称：
机构性质：□企业□事业□机关□社团□其他
﹡证件类型：□工商营业执照□组织机构代码证□事业法人登记证□社团登记证□其它
﹡机构证件号码: ________________________机构电子邮件：________________________ 省/直辖市：____________地区/城市：____________
﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________
﹡联系人：_________________________ ﹡联系人身份证号：
﹡联系电话：___________________ 传真：_________________ 联系人电子邮件：
3、用户声明
本单位在此郑重声明：本单位为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附机构证件复印件一份、联系人身份证复印件一份。
个人数字证书申请表【模板】
证书业务受理号：以下信息由申请人填写申 请 人 资 料姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 所属部门： 有效证件：□身份证 □军官证 □护照 证件号码：个人社会保障号码：详细地址：辽宁省 市 区 街 号 邮政编码： 证书使用人电子邮件： 联系电话： 传真： 证书类型： □C RL 验证个人身份证书 □个人电子商务证书□个人身份证书 □个人代码签名证书操作类型□证书申请:□证书更新: □更新DN 或Email □证书延期 □证书补发 □证书注销: □证书挂起 □永久注销 □证书恢复:存放介质： □USB-Key □智能卡（IC 卡） □其他 证书有效期：□ 12个月 □ 24个月资 料经办人姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 电子邮件：本人在此声明：1、本人为申请证书而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
2、本人已认真阅读并同意遵守《数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签署： 申请日期： 年 月 日受理单位（盖章）：受理日期： 年 月 日以下信息由受理单位填写业务受理单位声明：按照业务操作规范，业务受理员已经对申请人提交的全部申请资料进行了审核。
业务受理员证明，申请人提供的资料是真实的，申请人是有效证件的合法持有人。
审计员： 录入员： 审核员： 制证员： 密码信封序列号： 证书存储介质唯一标识码： 备 注：1、在填写申请表之前，请仔细阅读申请表背面的《数字证书申请责任书》；2、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地填写；3、用户在申请时，须携带身份证等其他有效证件的原件和复印件一份；4、证书有效期从受理之日起计算；------------- 省CA 中 心 留 存------------------证书业务受理号：以下信息由申请人填写申 请 人 资 料姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 所属部门： 有效证件：□身份证 □军官证 □护照 证件号码：个人社会保障号码：详细地址：辽宁省 市 区 街 号 邮政编码： 证书使用人电子邮件： 联系电话： 传真： 证书类型： □C RL 验证个人身份证书 □个人电子商务证书□个人身份证书 □个人代码签名证书操作类型□证书申请:□证书更新: □更新DN 或Email □证书延期 □证书补发 □证书注销: □证书挂起 □永久注销 □证书恢复:存放介质： □USB-Key □智能卡（IC 卡） □其他 证书有效期：□ 12个月 □ 24个月资 料经办人姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 电子邮件：本人在此声明：1、本人为申请证书而提供的资料完全真实。
个人数字证书业务登记表
编号：﹡单位全称：﹡组织机构代码：﹡工商注册号：﹡法人代表：﹡邮政编码：﹡单位地址：﹡经办人：﹡办公电话：﹡经办人身份证：﹡姓名：性别：﹡身份证：﹡联系电话：﹡手机号：传真：职称：学历：证书编号：经办人签字：受理方经办人：编号：说明：1.标有“﹡”标记属于必须填写项目2.填表人填写表格时需填写三份，申请单位、贵阳数字证书认证中心、贵阳市公共资源阳光交易中心 各保留一份。
3.填表人填写表格时一律使用黑色钢笔或签字笔填写，必须保证所填信息真实、准确、完整、字迹清 晰，否则不予受理。
4.填表人填写身份证号码必须使用二代身份证号，同时需附身份证正面、反面各一份复印件，并粘贴 在本登记表背面，否则不予受理。
5.填表人填写单位全称时，需要根据所在单位实际情况填写单位详细名称，原则上与所在单位公章一 致，否则不予受理。
6.本申请表可到贵阳数字证书认证有限公司网站 进行下载打印。
受理信息受理方（公章）：贵阳数字证书认证有限公司日期：年 月 日本单位已认真阅读下列《贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务数字证书申领须知》，自愿申请网上办理相关业务，履行《贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务平台使用协议》并承担相关法律责任，现申请贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务数字证书，请予审核。
申请单位（公章）：日期：年 月 日用户声明企业项目经理信息（企业项目经理证书类填写）□男 □女□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□企业信息原信息（变更业务填写）名称：组织机构代码：贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务平台企业数字证书业务申请表（用户联）业务信息﹡业务类别：□新领 □变更 □延期 □挂失 □补办 □解挂 □解锁 □注销 □多应用﹡证书类别（新领业务填写）：□企业证书 □企业项目经理证书﹡单位全称：﹡组织机构代码：﹡工商注册号：﹡法人代表：﹡邮政编码：﹡单位地址：﹡经办人：﹡办公电话：﹡经办人身份证：﹡姓名：性别：﹡身份证：﹡联系电话：﹡手机号：传真：职称：学历：证书编号：经办人签字：受理方经办人：编号：说明：1.标有“﹡”标记属于必须填写项目2.填表人填写表格时需填写三份，申请单位、贵阳数字证书认证中心、贵阳市公共资源阳光交易中心 各保留一份。
专家CA锁个人电子签名认证证书业务登记表
订单号：ZJCA 专家CA锁个人电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
□电子邮件（原）
2、用户信息
﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女
﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________ 电子邮件地址：______________________________________________
省/直辖市：____________ 地区/城市：____________
单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________
﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________
﹡联系电话：___________________ 传真号：
3、用户声明
本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附身份证复印件一份。
个人数字证书及电子签章业务申请表
第一联湖南CA留存申请人声明：1、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
2、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第二联受理点留存申请人声明：3、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
4、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第三联客户留存申请人声明：5、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
6、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日数字证书及电子签章申请责任书数字证书用于网上作业中的身份识别和信息加密，湖南数字认证服务中心有限公司（以下简称湖南CA）作为权威的、公正的第三方机构，为网络用户（以下简称用户）发放各类数字证书及电子签章。
为确保在网上作业中，数字证书及电子签章能正确标识用户身份，所有用户在申请和使用数字证书及电子签章时必须严格遵循以下规程。
一、湖南CA发放的数字证书只能用于在网络（Internet / Intranet/ Extranet）上标识用户身份，各应用系统可以根据该功能对其用途进行定义。
数字证书及电子签章不能作为其他任何用途，湖南CA不承担由此产生的任何责任。
二、湖南CA委托证书受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
用户在申请数字证书时请遵照证书受理点的规程办理手续。
在通过证书受理点的录入、审核和制作后，用户即可获得所申请的数字证书。
三、证书受理点在进行用户身份审核或证书制作时，将充分遵守湖南CA安全操作流程，严格审核用户身份，确保证书信息与用户身份保持一致。
电子签名认证证书申请表【模板】
电子签名认证证书申请表（单位）国富安CA数字证书用户协议书按照《中华人民共和国电子签名法》及《商用密码管理条例》（中华人民共和国国务院令第273号）的有关规定，根据信息产业部关于《电子认证服务管理办法》的有关精神，国富安CA依法向社会用户颁发数字证书，用于电子商务活动及电子政务公众服务；为明确双方权利与义务，国富安CA就数字证书的申请和使用与用户达成以下协议：1、本协议遵循《国富安CA电子认证业务规则》（已发布于******.cn）中的有关规定，与《国富安CA电子认证业务规则》共同约束国富安CA和订户之间的权利和义务。
2、在申请人递交过签名的申请表格时，申请人即明确同意本协议内容，且对《国富安CA电子认证业务规则》中关于证书订户和证书依赖方的义务及法律责任已完全知晓。
3、申请人递交签名过的证书申请表并得到国富安CA确认时，即表示申请人：a)申请时所做的陈述、提供的信息准确无误，并承担不真实带来的责任。
b)订户在证书申请后，有责任将证书申请时的信息资料变更或授权人变更等等立即通知国富安CA或其受理机构。
c)对于密钥对在用户端产生的订户，必须保障密钥对产生的系统是可信的，采取合理的措施保障密钥的安全，防止任何的密钥遗失、泄露和防止非授权使用。
d)接收证书签发通知时，应当检查证书，以保证证书中所包含的用户的所有信息都是真实的，按照《国富安CA电子认证业务规则》中的相关规定以决定接受或不接受该证书。
e)保障按照《国富安CA电子认证业务规则》中规定的方式和用途使用证书和相应密钥对，并评估和知晓了该数字证书的潜在风险。
f)当私钥面临任何事实上的丢失、泄漏、或其他危及私钥安全的情况时，应当迅速通知国富安CA(或RA、受理点)吊销证书。
g)除非其他授权豁免，同意就申请该数字证书支付费用。
4、受理用户证书申请时，国富安CA根据其《国富安CA电子认证业务规则》确保系统向用户提供如下服务：a)按照时限发出并公布证书；b)通过电话、传真、电子邮件或其他方式通知用户申请拒绝，或拒绝的原因；c)通知证书受理完成，用户按照相关规则下载或提取证书；d)公布证书吊销清单；e)对于下列原因，将主动吊销所签发的证书：●证书用户不支付证书费用；●证书包含的信息发生变化；●CA的私钥泄露；●证书用户已不再是国富安CA客户；●证书用户违反《国富安CA电子认证业务规则》；●因证书申请信息虚假等原因造成证书发放错误；5、用户证书一旦公布，国富安CA向信任此证书的依赖方明确如下：a)证书上载明的内容及申明完全真实无误；b)签名私钥只有用户自己所有，无披漏其他人；c)该证书及其相对应的私钥只能用于合法的途径；d)依赖方接受证书，即表示已明确知晓信赖该证书国富安CA所能承担的赔偿上限。
个人数字证书业务受理表
业务受理号：DFCA-客户须知：1、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、完整地填写，涂改无效；2、“申请人资料”中须填写证书持有者的详细信息，办理个人证书时，需提交经本人签字的《个人数字证书业务受理表》、《东方新诚信电子认证服务协议》、申请人身份证；东方新诚信电子认证服务协议东方新诚信数字认证中心有限公司(以下简称“东方新诚信CA”，缩写为DFCA)作为依法设立并续存的第三方电子认证服务机构，为用户提供数字证书相关的电子认证服务。
为明确各方权利和义务，DFCA与用户就数字证书申请、使用等事宜达成以下协议，双方共同遵守执行。
(一)用户在申请、接受证书及其相关服务前，需要了解《东方新诚信数字认证中心电子认证业务规则》和与证书相关的法律责任及义务。
《东方新诚信数字认证中心电子认证业务规则》发布在新诚信CA门户。
(二)用户在申请证书时，应当交纳相关费用并提供真实、完整和准确的信息及证明材料。
如因故意或过失未向DFCA提供真实、完整和准确的信息或资料，导致DFCA签发证书错误，造成相关各方损失的，由用户承担一切责任。
(三)DFCA委托各受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
用户在申请数字证书时请遵照各受理点的规程办理相关手续。
DFCA及各受理点在进行身份认证和证书制作时，将充分遵守DFCA的安全操作流程。
(四)DFCA积极响应各受理点发出的证书申请请求，及时为通过审核的用户签发证书。
DFCA不对由于客观意外或不可抗拒事导致签发数字证书错误、延迟、中断或者无法签发承担任何损失、损害或赔偿责任。
(五)DFCA签发的数字证书仅用于表明用户在申请证书时所要标识的身份，以及验证其使用该证书内包含公钥所对应的私钥制作的签名。
如用户将该证书用于其他用途，DFCA不承担任何由此产生的责任和义务。
(六)用户应当妥善保管DFCA所签发的数字证书和私钥及保护密码，不得泄露或交付他人。
如上述信息因客户故意、过失造成他人知道或盗用、冒用、伪造或者篡改时，用户应当自行承担一切责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
订单号：ZJCA
个人电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销
变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
□电子邮件（原）
2、用户信息
﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女
﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________
电子邮件地址：______________________________________________
省/直辖市：____________ 地区/城市：____________
单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________
﹡联系地址：_________________________________________ ﹡邮政编码：_____________
﹡联系电话：___________________ 传真号：
3、用户声明
本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附身份证复印件一份。