心脏瓣膜病人手术的麻醉PPT

心外膜起搏
• 人工瓣膜功能障碍 • 低心排 • 出血 • 瓣周漏 • 与抗凝相关的出血和栓塞 • 感染性心内膜炎
二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MI）
• 概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异 常而造成左心室内血液部分反流到左心房
• 病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血 以及感染性心内膜炎
基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能。如需瓣膜成 形手术，TEE可进一步明确瓣膜病变 • 心导管和造影：50岁以上病人或有心肌缺血症状者
MI 治疗
• 左室不大（<45mm），功能正常（EF>0.60），不伴有肺动脉 高压者，可暂不手术，定期随诊
• 左室功能障碍（轻～中度），EF 0.3~0.5, LVESD 45~55mm, 应 该尽早手术治疗
心脏瓣膜病人手术的麻醉
阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文
• 心脏瓣膜病概述 • 二尖瓣狭窄的麻醉处理原则 • 二尖瓣反流 • 主动脉瓣狭窄 • 主动脉瓣反流 • 联合瓣膜病
概述
• 心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引 起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环 、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣 口狭窄及(或)关闭不全
– 心室肥大（向心性和偏心性） – 心房增大
• 心室功能：收缩和舒张 • 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭
二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）
• 概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛 缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻
• 病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变 • 病程：至少2~3年，一般10~20年 • 瓣口面积：正常 4~6cm2, 轻度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2，
• 麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主 • 体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避
免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力 药和硝酸甘油泵入
MS 瓣膜置换术后早期并发症
• 左心室破裂
– 重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓 – 术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），
• 急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张 ，左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿 ：心肌收缩力增加，LVEDP增高及心动过速（增加心肌氧耗 ），外周血管收缩（减少有效CO）进一步使病情恶化
MI 辅助检查
• 心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚 • 胸部X线平片：心影普遍增大，左房室为主 • 超声心动图：能提供MI的基本资料，如关闭不全的的程度，
病因
• 风湿性心脏病（急性风湿热所致）
– 单纯二尖瓣病变（70%） – 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） – 单纯主动脉瓣病变（2％~3%） – 三尖瓣病变（5%）
• 退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺 血等原因
• 目前阜外医院瓣膜手术占20%以上
心脏对瓣膜病变的代偿
• 目的是维持有效的心排血量（CO） • 共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常 • 心腔增大
室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓
MS 辅助检查
• 心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称 为二尖瓣型P波。晚期多为房颤
• 胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动 脉节小，左室小，“梨型心”
• 超声心动图：对诊断具有较高的特异性。 可以明确二尖瓣 口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成 （TEE），评估肺动脉压力
• 症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸 • 体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传
导
MI 病理生理
• 慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期 LAP 不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可持 续20~40年无症状
• MI病人通常左心室EF偏高，如果EF<0.5或更低时，说明病情 严重
• 重度MI，如病变适宜做成行手术，应尽早手术 • 左室功能严重不全，EF<0.3，LVESD>55mm。经内科治疗无明
• 询问病史：近期不能平卧病史，心功能 • 超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EF
），肺动脉压力及左房血栓 • 心律和心率 • 术前用药： 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率
大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服受体阻滞药 ，努力 避免病人紧张引起心率增快
重度MS 体外循环前避免心动过速
MS 治疗
• 内科治疗： 轻、中度MS • 球囊扩张术：
– 单纯MS，瓣口面积<1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实 瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律
• 外科手术治疗：
– 中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或 伴有重度MI者
– 重度MS，有症状 – 手术方式：生物瓣和机械瓣置换
MS 麻醉前评估
• 通过二尖瓣口血流受三个因素影响：
– 二尖瓣口面积 – 跨瓣压差 – 心室舒张时间
• 各种原因引起心动过速 低血压 形成恶性循环， 严重者急性肺水肿，影响预后
– 减慢心率 唯一有效手段
• MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始
术中监测
• ECG • SPO2 • 有创动脉压 • 中心静脉置管 • 温度 • 血气 • ACT • TEE • PAC
重度<1.0cm2 • 临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等
（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆 样杂音
MS 病理生理
• 随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持CO • LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高 • 进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭 • 进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左
麻醉药选择
• 麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼 • 丙泊酚 • 咪唑安定 • 依托咪酯 • 肌松药：哌库溴铵，维库溴铵 • 吸入麻醉药：异氟烷，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ氟烷
MS 麻醉管理要点
• 麻醉诱导至体外循环前：
– 不宜降低外周血管阻力 – 需要维持较高的前负荷（与心率匹配） – 避免心动过速（必要时静脉给予受体阻滞药） – MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量