重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗

本刊特稿

文章编号:1005-2208(2008)09-0689-03

重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗

李　宁

作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002

E 2mail:liningrigs@vi p.sina .com

中图分类号:R6　文献标志码:C 【关键词】　小肠;肠梗阻;非手术治疗

Keywords intestine;bowel obstructi on;non 2operative treat m ent

20世纪以来,随着人们对肠梗阻病理生理的深入了解,液体复苏和重症监护技术的进步,胃肠减压及包括抗生素、奥曲肽等药物的应用,肠梗阻病人的死亡率已有了明显的降低。虽然肠梗阻是常见病、多发病,但在当前专科细分的趋势下,肠梗阻的诊断和治疗仍缺乏专科化基础。肠梗阻的处理,特别是腹部手术后肠梗阻的处理,仍然是临床最棘手的难题之一。尽管已有越来越多的先进仪器应用于临床,但是在肠梗阻的处理中,医师的临床经验仍然是最重要的。肠梗阻的诊断和治疗所涉及的范围很广,本文仅就腹部手术后肠梗阻的非手术治疗结合笔者的临床经验,谈几点认识。

1　肠梗阻病因的变迁

肠梗阻的病因可分为三类:(1)肠腔外因素(肠粘连、疝、肿瘤等);(2)肠壁因素(肿瘤、水肿等);(3)肠腔内堵塞(异物、粪石等)。20世纪初,半数以上的机械性肠梗阻由疝引起,随着择期疝修补术的常规开展,疝已降为肠梗阻的第三位病因。目前腹部手术后的粘连已成为肠梗阻的首位病因,占肠梗阻病因的60%以上。尤其是盆腔手术后

(如妇科手术、阑尾切除术和结直肠手术后)。下腹部手术

后容易产生粘连性肠梗阻的原因是盆腔小肠更为游离,而上腹部小肠则相对固定。

术后粘连性小肠梗阻发生的时间可从术后1个月至术后20年不等。术后早期肠梗阻是一特殊类型肠梗阻,将单独讨论。约90%的粘连性不全小肠梗阻可通过保守治疗获得缓解,但其中50%可能会复发。单纯粘连性肠梗阻的松解手术死亡率<5%,但如果进展为绞窄性肠梗阻需要行肠切除,手术死亡率可高达30%。鉴于两组死亡率的巨大差异,怎样鉴别哪些病人可以通过非手术治疗获得缓解就尤为重要[1-3]。

2　对肠梗阻症状和体征的认识

肠梗阻的主要症状和体征包括(腹)痛、

(呕)吐、(腹)胀、闭(肛门停止排气、排便),这些症状和体征可因肠梗阻的原因、部位及持续时间而有所不同,在腹部手术后的肠梗阻病人,区别就更大。有经验的外科医师可根据症状和体征的不同而做出正确的诊断和治疗选择。呕吐和肛门停止排气排便是诊断肠梗阻的临床基础,而腹痛和腹胀在不同类型的肠梗阻则有不同的表现。由于肠壁炎症水肿而导致的动力性肠梗阻(如术后早期炎性肠梗阻),病人仅有轻微腹痛,甚至没有腹痛。腹部绞痛,特别是阵发性绞痛转为持续性腹痛是紧急手术的强烈指征,此时极可能发生肠管的血供障碍。根据笔者的经验,此类病人的剖腹探查手术很少有阴性,而肠绞窄至肠坏死则属多见。腹胀通常是梗阻近端有功能的肠管代偿性的扩张、积气、积液的表现,因此腹胀不仅提示梗阻的部位在肠道远端,还提示肠袢间的粘连是可以手术分离的。在浆膜浸润的癌性肠梗阻、术后早期的炎性肠梗阻(early post operative infla mmat ory ileus,

EP II )、化学性腹膜炎导致的肠梗阻等,病人很少有明显的

腹胀,因为致密的粘连禁锢肠管无法扩张,分离手术难度很大。因此,对没有腹胀的肠梗阻病人施行手术应非常谨慎。

无腹部手术史的小肠梗阻通常有腹腔内病因(如内疝、肿瘤、肠旋转不良或转移癌等),对此类病人应在缓解期进行详细的检查,以明确梗阻原因。首选检查为腹部

CT,其次为消化道钡餐或钡灌肠检查。如发现病灶,应尽

早择期手术。有学者认为,对此类病人,如上述检查方法均未发现病灶,不宜再考虑其他的检查手段,而应直接行诊断性腹腔镜检查或剖腹探查。

3　腹部手术后早期肠梗阻

腹部手术后早期小肠梗阻并不少见,其发生率可达

10%

[4]

。此类肠梗阻常较难诊断,因为许多症状和体征均

与术后肠麻痹相似,如停止排便、腹胀、恶心、呕吐、腹痛及

肠鸣音改变等。术后肠麻痹的病理生理机理还不完全清楚,可能与正常的神经体液反应被破坏有关,交感神经激活及肠道肌层的炎症反应可能在其中发挥了重要作用。术后

肠麻痹表现为胃、小肠和结肠的无力,数日内肠蠕动逐渐恢复后梗阻可自行缓解。通常小肠蠕动恢复最快,为术后24h内,胃和结肠的蠕动一般需要3～4d恢复。如果术后肠麻痹的时间异常延长(>4d),须考虑有无腹腔感染源的存在引起机械性肠梗阻,必要时应行腹部CT扫描。

腹部手术后早期肠梗阻约90%是由粘连引起。如果没有全身中毒症状或急腹症体征,可先考虑保守治疗。87%的病人在2周内会对保守治疗有反应。如果病人对保守治疗有反应,约70%发生在治疗1周内,25%发生在第2周,保守治疗>2周后很少能缓解。起初采用保守治疗的病人中约25%可能最终仍需手术[1,5]。

4　EP II

EP II系腹部手术后早期(2周左右)、由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。这类肠梗阻有其特殊性,其临床表现与术后早期的肠麻痹、肠粘连、内疝、扭转、吻合口狭窄等机械性因素所致的肠梗阻不尽相同,处理方法亦有别[6]。国际权威外科专著文献[7]《Sabist on text2 book of surgery:The bi ol ogical basis of modern surgical p rac2 tive》(17版)和文献[8]《Surgery:Basic science and clinical evidence》在论述肠梗阻时均将此类肠梗阻作为机械性肠梗阻的临床类型进行讨论。强调其在肠梗阻治疗中的重要地位及特殊性。不应将EP II与术后早期肠梗阻混淆不清, EP II病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞,所以病人很少有腹痛。

EP II的诊断要点是:腹部手术后早期肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及影像学证据。有关EP II的临床特点及诊断在文献中已有很多报道,但如何鉴别术后早期的炎性肠梗阻与粘连性肠梗阻仍然是最棘手的临床难题。如果将炎性肠梗阻误诊为粘连性肠梗阻,对保守治疗缺乏信心和耐心,势必造成大量不必要的手术。EP II的出现表明肠管的炎症和粘连正处于高峰阶段,此时手术难度大,不仅难以确定梗阻部位,强制分离极易损伤肠管,可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔严重感染等并发症,使术后再次发生更严重的EP II,如果切除过多小肠,后遗的短肠综合征治疗更加困难。实际上,EP II多为纤维素性粘连,容易被吸收,很少引起肠绞窄,只要治疗正确,肠壁的水肿亦容易消退,保守治疗容易奏效。

目前有一个错误的认识,认为只要是术后早期发生的肠梗阻,且经非手术治愈,特别是经用生长抑素治疗后缓解的肠梗阻即为EP II。实际上非手术治疗是EP II的主要治疗方法,但并非其诊断标准。

5　非手术治疗的注意事项

有研究报告,前次腹部手术的方式可以预测保守治疗能否获得成功。很难通过非手术治疗缓解肠梗阻的手术类型包括:腹部正中切口的手术;结直肠、阑尾或盆腔附件的手术;为缓解癌性梗阻施行的手术。这类手术后的肠梗阻多由致密粘连所引起,非手术治疗效果较差[9-10]。

粘连性肠梗阻入院后24～48h内,临床医师应该较为准确地判断是否需要手术治疗。腹部CT或MR I能够判断需要立即或紧急手术的闭袢性或完全性梗阻。对于不全性肠梗阻,可以通过记录水溶性造影剂到达右半结肠的时间来推测非手术治疗能否获得成功。前瞻性研究显示,复方泛影葡胺24h内能够到达右半结肠对判断非手术治疗成功的敏感性为98%,特异性为100%,准确率为99%,阳性预测值为100%,阴性预测值为96%[11],其他研究也得出类似的结果。

非手术治疗期间由同一名医师反复进行腹部体检是监测肠梗阻有无恶化的最敏感方法,最初24h内体检频率不得少于每3h1次。止痛剂并非绝对禁忌,但每次给药后3h (药效消失后)必须重复观察腹部体征的变化。如果腹痛、腹部压痛或腹胀加剧,或胃肠减压内容物变为粪臭味,应考虑剖腹探查。胃肠减压后6h应复查腹部X片,并与入院X 片进行比较。如果X片显示梗阻近端小肠扩张加重,或远端小肠积气减少,非手术治疗多不能获得成功,应考虑手术治疗。相反,如果病人全身状况稳定或好转,X片显示梗阻近端肠管扩张减轻,远端结肠积气增加,则提示肠梗阻处于缓解阶段,可考虑继续非手术治疗。过去,外科医师的临床判断和经验以及对潜在疾病的准确评估,曾是指导肠梗阻治疗选择最重要的指南。现在根据腹部影像学检查,临床医师可以做出更准确的判断。近年来临床开始应用的加长小肠减压管(l ong intestinal tubes)较传统的鼻胃管能放置到梗阻最近处肠袢进行抽吸减压,因此更能促进术后肠梗阻的缓解,但目前尚缺循证医学证据来证实其疗效。

腹部手术后肠梗阻的非手术治疗主要包括维持内稳态平衡、胃肠减压、肠外营养支持和生长抑素,必要时加用糖皮质激素。除非梗阻肠袢内细菌过度生长产生盲袢综合征时可短期应用抗生素,此类肠梗阻一般不需应用抗生素。

大量消化液在肠腔内积聚将加剧肠壁水肿和肠管扩张,加重内稳态紊乱,使肠功能恢复受到影响。动物实验和临床研究均显示,奥曲肽可减少胃肠道分泌,减轻梗阻近端肠腔内消化液的淤积,从而减轻肠腔的扩张,有利于肠壁水肿的消退。在全肠外营养基础上使用奥曲肽,可使消化液分泌量减少90%。因此,奥曲肽是肠梗阻非手术治疗的重要措施。完全性或闭袢不全性小肠梗阻动物模型中,奥曲肽处理后动物腹胀程度、肠坏死发生率均降低,存活时间也延长。前瞻性随机临床研究表明,在排除肠绞窄的完全性肠梗阻病人中,奥曲肽治疗后手术比率,梗阻近端小肠扩张程度和肠黏膜坏死程度均显著降低[12-13]。

近年来,水溶性造影剂在肠梗阻非手术治疗中的作用受到重视。水溶性造影剂能加速不全性小肠梗阻和麻痹性肠梗阻的缓解,缩短病人的预期住院日。

4项前瞻性随机研究探讨了水溶性高渗造影剂对小肠