诊断学基础——心脏检查~

• （2）纵隔位置的影响：一侧胸膜增厚或肺不张， 纵隔向患侧移位，心脏也移向患侧，心尖搏动也 移向患侧；一侧胸腔积液或气胸，心脏移向健侧。 • （3）心脏增大：向左、略向上，右心室肥大，向 左下，左心室增大的表现，左右心室均增大时， 心尖搏动向左下移位。 • （4）体位：仰卧：心尖搏动略上移；左侧卧位： 心尖搏动左移2~3 cm；右侧卧位：心尖搏动右移 1~2.5 cm。 • 先天性右位心：
• 减弱
• A2减弱：见于主动脉内压降低，如aortic stenosis、aortic insufficiency. • P2减弱: 见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣 狭窄。
心音性质变化 钟摆律： S1↓失去原有性质，与S2相似， 似单一心音，见于心肌严重受损时。心率 增快，收缩期＝舒张期
胎心律：后者心率增快，一般＞120次／ 分 二者见于大面积心梗或严重心肌炎
三、叩 诊
确定心界大小，相对浊音界：被肺遮盖的部分，反映心脏实 际大小；绝对浊音界：不被肺遮盖的部分。
一）方法 ：左手中指作为叩诊扳指，平置于拟叩诊的部位；
受检者坐位时，扳指与肋间垂直，平卧位时，扳指与肋间 平行，右手中指，声音由清变浊。
（二）顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。
左侧在心尖搏动外2~3cm处开始，逐个肋间向上，直至第 二肋间。右侧先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内， 逐个肋间向上，直至第二肋间。标记，测量其与胸骨中线 间的垂直距离。
（三）心前区异常搏动
• 1. 胸骨左缘第3~4肋间搏动：右心室肥大 • 2. 剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气 肿、右心室肥大）；或腹主动脉搏动（腹 主动脉瘤）；鉴别：深吸气后，搏动增强 为右心室搏动。 • 3. 心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间： 肺动脉扩张、肺动脉高压，青年人情绪激 动或体力活动时；胸骨右缘第二肋间：主 动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
• （6）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘 1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。
四、听 诊
能获得多种信息，有助于心血管诊断与鉴别诊断， 环境安静，思想高度集中，被检者取平卧位或坐 位。听诊器：钟型听低调，膜型听高调。 （一）瓣膜听诊区：1、心尖区；2、肺动脉瓣区；3、 主动脉瓣区； 4、主动脉瓣第二区； 5、三尖瓣区； （二）听诊顺序：心尖区 肺动脉瓣区 主动 脉瓣区 主动脉瓣第二区 三尖瓣区
2.心律
• 心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。 • 正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称 为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床意 义。 •三个不均一：心律绝 • 常见心律失常 •提前出现的一次 对不齐；第一心音强 • 期前收缩 弱不一；脉搏短绌 心跳，其后有代 (premature beat) 偿间歇。 • 心房纤颤 (atrial fibrillation)
心脏血管体检(2)
心脏检查
概述：是全身体检的重要组成部分。视、触、叩、 听方法对病人进行检查必不可少、十分重要，通 过物理检查可得到心脏有无疾病及何种疾病的初 步印象，也可由此决定选择哪些必要的特殊检查， 此外，某些心音改变或奔马律也非特殊器械检查 所能发现。 检查应具备的基本条件：（1）安静环境，利于听诊， （2）适当的光线，最好来自患者的左侧，便于视 诊；（ 3 ）被检者取卧位，医生站在患者右侧； （4）有一副适当的听诊器，钟型、鼓型。
心前区震颤的临床意义
• • • • • • • • 部 位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先 性） 胸骨左缘3、4肋间 收缩期 VSD（先天性） 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭（先天性） 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性） （三）心包摩擦感：心前区；双相，收缩期、前倾体位、 呼气末明显。与胸膜摩擦感区别。
• 名词：大炮音 、拍击性第一心音
S2强度改变：
• •
影响因素——
• 主、肺动脉内压力 • 半月瓣的完整性和弹性 • 含A2、P2 两个主要成分， P2在肺A 瓣区清楚， A2在主A瓣区清楚。
S2强度改变
• 增强
• A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 • P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、 mitral stenosis、室间隔缺损。
• .3、 心尖搏动强度与范围： 搏动减弱：胸壁 肥厚，肋间窄，扩张性心肌病，AMI，心包积液、 缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸； 搏动弥散：心功能不全 • 搏动增强：胸壁薄、肋间宽、剧烈运动、情绪激 动、高烧、严重贫血、甲亢、左室肥大等。 • 4、 心尖负性搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷， 粘连性心包炎，心包与周围组织广泛粘连；重度 右心室肥大使心脏顺钟向转位。
②完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同 时收缩时，S1↑↑， 称大炮音。 ③心肌收缩力增强，如甲亢。
S1↓：
① 心室充盈过度(二闭、P-R 间期延长、主闭)
② 心室内残留血量过多（主狭等）
③ 心肌收缩力减弱，（心肌炎、心肌病）
• S1 强弱不等
• • • 1 心房颤动、2度AVB 2 早搏 3 完全性房室传导阻滞
• • 心音分裂：(splitting of heart sound) • 概念 • S1分裂： • 少数儿童和青年 • 右束支传导阻滞 • 右心衰竭
二、触 诊
• 方法：先右手全手掌缩小到手掌尺侧，或食指、 中指、环指指腹并拢同时触诊。 • 内容：心尖搏动、心前区异常搏动、震颤及心包 摩擦感； • （一）心尖搏动及心前区搏动：心尖搏动位置和 抬举样搏动。 • （二）震颤：器质性病变，发生机制：狭窄、异 常通道；部位及来源（瓣膜、大血管、缺损）、 时相（收缩期、舒张期、连续性）；触诊有震颤 者，多数可听到杂音。
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
• 听诊内容
• • • • • • 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
1. 心率
正常：成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。 异常： 心动过速—— 成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min， 心动过缓—— 心率低于60次／min。
• （五）心浊音界改变及临床意义：心脏本身病变、 心脏以外因素。 • 1 、心脏移位：大量胸水、气胸；胸膜增厚、肺 不张；大量腹水、腹腔巨大肿瘤，横膈抬高，心 脏横位，心界向左增大。 • 2、 心脏本身病变：房室增大、心包积液等。 • （1）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加 深，靴形，主动脉瓣病变、高血压心脏病
• （三）正常心浊音界 右界（cm） 肋间 2~3 II 2~3 III 3~4 IV V • （左锁骨中线距前正中线8~10cm）
左界（cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
心界各部组成
• （四）组成：左界：第二肋间：肺动脉段， 第三肋间：左心耳，第4、5肋间：左心室。 右界：第二肋间：升主动脉、上腔静脉， 第三肋间以下：右心房。心上界；第二肋 间以上：心底部浊音区，其左界相当于主 动脉结和肺动脉段，主动脉与左室交接处 称为心腰。心下界：右室、左室心尖部。
• （5） 心包积液：两侧增大，随体位改变， 坐位呈烧瓶样，卧位时心底部心浊音界增 宽。
• （6）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘 1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。
• （2） 右心室增大：轻度增大，相对浊音界 无明显改变。显著增大时，心界向左右两 侧扩大，同时有心脏顺钟向转位，以向左 增大为主；常见于肺心病、单纯二尖瓣狭 窄等。
3.心音
• 心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。 • 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、 第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。 • 正常成人一般听到2个心音S1 、 S2 ，儿童青 少年可听到S3， S4 特弱而不可闻及。 • 若闻及S4则为病理性
（一）第一心音
• 第一心音标志着心室收缩，收缩期开始 • 产生机理
• （3）左、右心室增大：心浊音界向两侧扩 大，左界向左下增大，常见于扩张性心肌 病等
• （4） 左心房增大或合并肺动脉段扩大： 左房显著增大时，心腰消失；左心房增大 合并肺动脉段扩大，心腰更为丰满，心界 如梨形，常见于二尖瓣狭窄。
• （5） 心包积液：两侧增大，随体位改变， 坐位呈烧瓶样，卧位时心底部心浊音界增 宽。
• 2、 心前区扁平：胸椎正常弧度消失，心 脏受胸廓容积限制，导致假性心脏增大。 • 3、 鸡胸、漏斗胸。
• （二）心尖搏动 • 主要代表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前 冲击胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动而形 成心尖搏动。 • 1、 正常心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内 0.5~1.0cm，搏动范围2.0~2.5cm，通常明显可见， 肥胖、肺气肿、女性乳房遮盖可使正常心尖搏动 看不清。 • 2 、 心尖搏动移位：生理性、病理性。 （1）横膈位置的影响：生理情况下：肥胖体型者、 小儿、妊娠，横膈位置较高，使心脏呈横位，心 尖搏动向上外移位，可在第四肋间左锁骨中线以 外；病理情况下：大量腹水、腹腔肿瘤横膈位置 升高，使心脏移位，体型瘦长、肺气肿则使横膈 下移，心脏呈垂位，心尖位置移向内下，可达第 六肋间。
一、视诊
• 受检者取仰卧位，检查者站在患者右侧，视线与 胸廓同高。 • （一）心前区隆起与凹陷：正常人前胸左右对称， 异常情况： • 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋 骨与肋间的局部隆起。常见原因：fallot四联症、 肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄，也可由于儿 童期大量心包渗液挤压胸壁以致外观显得饱满。 胸骨右缘第二肋间局部隆起：提示主动脉弓动脉 瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。
• 出现于舒张ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期，第二心音之后 • 机理
• 舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室 壁、腱索引起的振动。
• 特点
• 调低、强度弱、性质钝、时间短，心尖部 及内上方清楚（呼气末）
• 意义
• 少、儿可闻及，成人听不见。
(四)第四心音
• 出现于舒张晚期（收缩期前），位于第 一心音前。 • 机理：心房收缩使房室瓣紧张而振动。 • 特点
心脏瓣膜听诊区
• • • • • • • 1、 二尖瓣区： 位于左侧第5肋间锁骨中 线稍内侧。 2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问。 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3肋间。 又称Erb区。 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘
M：二尖瓣区
A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二听诊区 （Erb区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区
• 低调、很弱，在 S1之前，心尖部及内上 方清楚。
• 意义：正常人听不见此音
3.2心音改变
•包括强度、性质改变、心音分裂等三种
•强度改变：
•S1强度改变 •影响因素：心室充盈与瓣膜状况, • 心室收缩力等。
心音强度变化
S1↑： ①心室充盈减少，见于二窄、 P-R间期缩短 二窄：心室开始收缩时，二尖瓣处于 心腔由低垂位置，关闭过程中 瓣叶运动幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收缩时室内压上 升迅速，振动加大，致S1调高 清脆、拍击样，但变僵硬、纤 维化、钙化时则S1↓
• 二、三尖瓣关闭，瓣叶震动*—主要原 因 • 半月瓣开放及心肌收缩产生震动 • 血流冲击心室壁和血管壁产生震动
• 特点
• 低调、较响、时间长、性质钝、与心脏 搏动同时、心尖部最清楚。
（二）第二心音
• 标志着舒张期的开始 • 产生机理
• 主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同 步而形成二个成分A2及 P2 —主要原因 （正常青年人 P2 > A2，正常中年人 P2 = A2，正常老年人 P2 < A2） • 房室瓣开放及腱索引起的震动 • 血流冲击
• 特点
• 调高、强度低、性质钝、时间短、出现 于心脏搏动之后、心底部清楚。
第一、二心音间的区别
第一心音
声音特点 音强、调低、时限长 最强部位 心尖部 与心尖搏动和 同时出现 颈动脉关系 心音之间的距离 S1到S2较短
第二心音
音弱、调高、时限短 心底部 稍迟出现
S2 到下次S1较长
(三)第三心音