胸痛的诊断和处理
胸痛的诊断和治疗【共40张PPT】
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
胸痛常见的胸痛症状及其治疗方法
胸痛常见的胸痛症状及其治疗方法胸痛是一种常见的症状，它可以由多种原因引起。
对胸痛的准确诊断至关重要，因为不同原因引起的胸痛可能需要不同的治疗方法。
本文将介绍一些常见的胸痛症状及其治疗方法，以帮助读者更好地了解和处理胸痛问题。
一、心绞痛心绞痛是由于心肌缺血引起的一种胸痛症状。
它通常描述为一种压迫性、紧缩性或胀痛感，位于胸骨后方，可以向左肩、左臂或颈部放射。
心绞痛多发生在劳累、情绪激动或进食后，可以通过休息或使用硝酸甘油等药物缓解。
对于心绞痛的治疗，首要的是保持心脏健康，包括控制血压、血脂和糖尿病等基础疾病，并加强锻炼，戒烟限酒等。
二、胃食管反流病胃食管反流病也是一种常见的胸痛原因。
它是由于胃酸倒流到食管引起的，症状通常是一种烧灼感或胸骨后方压榨感。
这种胸痛常常发生在进食后或平躺时，可以通过服用抗酸药物如质子泵抑制剂来减轻症状。
此外，还可以采取一些生活方式的改变，如避免大量进食、不要躺平睡觉等，以预防和减轻胃食管反流病引起的胸痛。
三、肺部问题肺部问题也是引起胸痛的常见原因之一。
肺部感染、肺栓塞等疾病都可能导致胸痛。
肺部感染的胸痛通常伴随咳嗽、咳痰等呼吸道症状，可以通过抗生素等药物来治疗。
而肺栓塞的胸痛则比较严重，伴随呼吸困难、咯血等症状，需要紧急治疗。
对于肺部引起的胸痛，重要的是及时就医，接受合适的治疗。
四、心脏病心脏病也是造成胸痛的重要原因。
心肌梗死、心包炎等心脏疾病都可以导致胸痛。
心肌梗死的胸痛通常剧烈而持续，并伴有呼吸困难、冷汗等症状，需要立即就医进行急救。
心包炎的胸痛则常常是一种刺痛样的疼痛，伴随咳嗽、体温升高等症状。
对于心脏病引起的胸痛，及早就医非常重要，以便进行早期诊断和治疗。
综上所述，胸痛可能由多种原因引起，对于胸痛的治疗要因病因而异。
在日常生活中，我们可以通过改善生活方式、锻炼身体、保持健康饮食等方式来预防和减轻胸痛。
但是，如果出现胸痛症状，尤其是剧烈和持续的疼痛，一定要及时就医，接受专业的诊断和治疗。
胸痛ppt课件完整版
生活方式调整建议
饮食调整 运动锻炼 戒烟限酒 睡眠充足
保持低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，减少高脂肪、 高胆固醇食物摄入。
根据患者病情和身体状况，制定合适的运动方案，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能，缓解疼痛。
戒烟可降低心血管疾病风险，限酒可避免酒精对心血管系统的刺 激。
保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度劳累。
其他疾病
如肋间神经痛、带状疱疹等，需针对 病因进行相应治疗。
并发症预防和处理方法
心律失常
对于心血管疾病患者，需密切监测心律变化， 及时采取抗心律失常药物治疗。
心力衰竭
对于心功能不全患者，需积极控制诱因，采 于严重胸痛患者，如出现休克征象，需立 即采取抗休克治疗。
紧急处理
针对严重胸痛患者，如 急性心肌梗死、肺栓塞 等，应立即采取相应急
救措施。
针对不同病因治疗方案制定
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死等，需采取药物 治疗、介入手术或外科手术等。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞等，需进行抗感染治 疗、溶栓治疗等。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎等，需采取药物治疗、 调整饮食等。
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等 导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及心 前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和 小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺听 诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部体征。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
缺血性胸痛的诊断处理
缺血性胸痛的识别：体征
▪ 大汗 ▪ 心率 ▪ 心音 ▪ 心律失常 ▪ 血压
缺血性胸痛的识别：心电图
▪ 心率的改变 ▪ ST段的改变 ▪ T波的改变 ▪ 心律失常
鉴别诊断(具体鉴别)
胸部、肺部疾病 ①胸部外伤:应询问病史,有触痛,疼痛与咳嗽、 深呼吸、姿势或者某些活动有关。 ②肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或灼痛,可 与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经 官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。 其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引 起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可 使其加重。
鉴别诊断思路：胸腔脏器病变
▪ 心绞痛 ▪ 急性心肌梗死 ▪ 主动脉夹层 ▪ 急性心包炎 ▪ 心脏神经官能症
鉴别诊断思路：胸腔脏器病变
▪ 急性胸膜炎 ▪ 自发性气胸 ▪ 急性肺栓塞 ▪ 纵隔肿瘤 ▪ 食管疾患
鉴别诊断思路：腹腔脏器病变
▪ 膈下脓肿 ▪ 肝脏病变 ▪ 胆石症 ▪ 急性胰腺炎 ▪ 脾梗死
鉴别诊断(具体鉴别)
非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适
⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的 胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。 胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到 高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸 部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音, 两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏 动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可 出现主动脉瓣关闭不全。应及时行Ｘ线胸片、 超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行 主动脉造影。
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胸痛的诊断与评估
炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作 用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。
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分类及病因
胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，
可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类
胸痛的分类与常见病因
分类
病因
致命性胸痛
❖ 急性肺栓塞的诊断
结合临床资料，快速完善以上检查，有条件及时行CTA
予明确诊断。
急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险
分层及早期死亡风险
危险指标
高危（死亡风险＞15%）
低血压或休克 右心功能障碍
是
是
中危（死亡风险3%~15%）
否
是
低位（死亡风险＜1%）
否
否
注：a定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持续＞15min，排除继发
处理流程
在形成一定 的临床思维基础 上，遵循对危急 重症的处理原则 ，总结出面对危 急情况时“急而 不乱”的处理流 程。
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常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理
❖ 常见致命性胸痛病因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.急性冠脉综合征ACS；
2.肺血栓栓塞症PTE；
3.主动脉夹层AD；
4.张力性气胸
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急性冠状动脉综合征ACS
2.主动脉CTA是目前首选的影像学检查，逐渐取代有创 的主动脉血管造影术DSA。
3.超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者（ Standford A型患者）。
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❖ 主动脉夹层的诊断
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
胸痛病人处理流程
胸痛患者的急诊流程：
1、确诊为胸痛患者快速评估生命体征、意识状况、呼吸情况、循环情况，最好在5分钟之内完成；如果病情很危重，快速做心电图检查让医师来判断。
2、检查后如果考虑急性心肌梗死。
心血管内科医生进入导管室做冠脉造影。
如果患者2次上肢的血压偏差比较大，迅速做胸主动脉血管造影，排除主动脉夹层，如果确诊为主动脉夹层，迅速联系胸外科做介入手术治疗。
胸痛患者的急救措施：
1、卧床采取自由体位，朝患侧位可减轻疼痛。
2、对胸部疼痛的地方进行热敷。
3、应该通畅呼吸，顺畅有效的呼吸
4、保持气道通畅，同时解开患者衣领，及时清除其口腔内的呕吐物，以免误吸造成气道阻塞，有条件可以吸氧。
5、稳定情绪，家属还应不断安慰患者，避免过度紧张，造成气道痉挛，甚至窒息。
急性胸痛的诊断和处理流程ppt课件
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
胸痛急诊处理流程
胸痛急诊处理流程胸痛急诊处理流程胸痛是一种常见的临床表现，常常会引起医患及医生的高度重视。
因为胸痛有可能涉及心脏病、呼吸系统疾病或者其他系统性疾病，所以对胸痛的急诊处理非常重要。
胸痛急诊处理流程分为四个步骤：一、初步诊断和分类在接诊胸痛患者时，医生首先需要进行初步诊断，根据患者报告的症状，结合患者的发病时间、病史、检查结果等，对患者进行分类。
根据患者的胸痛特征，如是否出现呼吸困难、血压升高、心功能异常等，确定其为急性冠状动脉综合征（ACS）、胸腔积液、肺动脉高压、心肌梗死等的高可能性，并考虑其他可能的诊断，例如肺炎、结核病、肿瘤等。
二、实施救治措施当医生确定患者的诊断及分类时，根据患者的诊断，采用适当的治疗方法，应用相应的药物，以及运用心电监护等设备，进行相应的治疗。
如果诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）时，将需要使用抗血小板药物、氧化性药物、血管扩张剂等，以及进行心电图和超声心动图等检查，以确定患者的诊断和治疗方案。
对于患有胸腔积液、肺动脉高压及心肌梗死等疾病的患者，也要根据具体情况，采取不同的治疗措施。
三、实施护理措施在实施治疗措施的同时，要根据患者的病情，合理安排护理措施，以保证患者的健康状况。
例如，为防止患者出现低血压，应采取加强体位护理、观察患者的血压及心率、调节患者的饮食、进行抗凝治疗、给予补液等护理措施。
四、监测患者的病情在实施治疗措施和护理措施之后，要对患者的病情进行监测，定期掌握患者的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症和危险因素，以保证患者的安全。
总之，对于胸痛急诊处理，要结合患者的病史、检查结果等信息，准确诊断病情，并根据具体情况采取相应的治疗措施，同时要实施有效的护理措施，加强患者的病情监测，以保证患者的安全。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的处理流程急性胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于急性胸痛的处理，需要根据患者的具体情况进行综合评估和处理。
以下是急性胸痛的处理流程，供医务人员参考：1. 评估症状和体征。
患者出现急性胸痛时，首先需要进行详细的症状和体征评估。
包括胸痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等。
同时，还需要评估患者的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压等。
2. 进行心电图检查。
对于出现急性胸痛的患者，需要立即进行心电图检查。
心电图可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病。
3. 给予氧气。
对于出现急性胸痛的患者，如果存在低氧血症的情况，需要给予适当的氧气治疗，以保证组织器官的氧供。
4. 进行血液检查。
除了心电图检查外，还需要进行血液检查，包括心肌标志物、血液生化指标等。
这些检查可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌损伤、心肌梗死等情况。
5. 进行影像学检查。
对于一些疑难病例，需要进行影像学检查，包括心脏超声、CT、MRI等检查，以帮助明确诊断。
6. 给予相应治疗。
根据评估结果，对患者进行相应的治疗。
对于心绞痛、心肌梗死等心血管疾病，需要给予抗凝、抗血小板药物治疗；对于肺栓塞、肺炎等呼吸系统疾病，需要给予相应的抗生素治疗；对于胃溃疡、食管炎等消化系统疾病，需要给予抗酸药物治疗。
7. 观察和监测。
治疗结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电监测、生命体征监测等。
及时发现并处理可能出现的并发症。
8. 给予心理支持。
急性胸痛会给患者带来焦虑、恐惧等负面情绪，需要给予患者心理支持，帮助其缓解情绪。
总之，对于急性胸痛的处理，需要全面评估患者的症状和体征，及时进行相应的检查和治疗，并给予患者心理支持。
希望医务人员能够根据以上流程，妥善处理急性胸痛患者，提高患者的生存率和生活质量。
胸痛诊断与治疗原则ppt
2.颈(Jing)椎病
• 低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛
• 由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、
出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”
• 与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打喷嚏、深 呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒；压迫下 颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不伴有冠状动脉供血不足，无 缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低位颈椎骨质(Zhi)增生、椎间隙变窄等改 变；应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果
• 9.外伤
第二十九页，共一百零一页。
1.强直性(Xing)脊柱炎
• 病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间(Jian)神经痛，疼痛特点为束带样胸痛
• 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、咳嗽、打 喷嚏和打呵欠时加剧
• X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节 和脊椎生理曲度改变的影像变化
第二十五页，共一百零一页。
1.外伤和(He)肌肉韧带劳损
• 胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 • 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位于胸
壁肌肉上 • 胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累(Lei)局部有明显
• 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
急性胸痛的诊断与处理策略
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
慢性胸痛的鉴别诊断和处理
慢性胸痛的鉴别诊断和处理引言慢性胸痛是指胸部持续存在的疼痛感觉，病因多样性使其鉴别诊断和处理具有一定的挑战性。
本文旨在介绍慢性胸痛的鉴别诊断和处理策略，以帮助医生更好地管理患者。
鉴别诊断鉴别诊断是确定慢性胸痛的原因和可能病因的过程。
以下是一些常见的慢性胸痛病因：1. 冠心病：冠心病是最常见的慢性胸痛原因之一，常表现为心绞痛。
对于怀疑冠心病的患者，可以进行心电图、心肌酶谱和冠脉造影等检查。
2. 肺部疾病：肺部疾病如慢性支气管炎、肺不张等可以导致胸痛。
临床上可以通过胸部X射线、肺功能检查和CT扫描等来进行鉴别。
3. 胸膜疾病：例如胸腔积液、胸膜炎等胸膜疾病也会导致慢性胸痛。
通过体格检查、胸部X射线和胸腔穿刺可以进行诊断。
4. 消化系统疾病：胃食管反流病、胃溃疡等消化系统疾病也可以引起胸痛。
通过胃镜检查、胃酸分泌试验和内窥镜等可以进行鉴别。
处理策略处理慢性胸痛的策略应根据病因进行相应的治疗和管理。
以下是一些常见的处理策略：1. 冠心病治疗：对于冠心病患者，可以采取药物治疗如硝酸酯类、β受体阻断剂等，同时也可以考虑冠脉血运重建手术。
2. 肺部疾病治疗：根据具体疾病进行相应治疗，如给予抗生素治疗感染性疾病，给予支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病等。
3. 胸膜疾病治疗：对于胸腔积液可以进行胸腔穿刺，并根据胸腔穿刺结果确定具体治疗方案。
4. 消化系统疾病治疗：根据消化系统疾病的具体情况采取相应治疗，如药物治疗、手术治疗等。
结论慢性胸痛的鉴别诊断和处理需要综合考虑多种可能病因，通过详细的病史询问和各种辅助检查来确定最终诊断，并制定相应的治疗方案。
希望本文对于医生们在处理慢性胸痛患者时有所帮助。
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病史
1、年龄与性别 2、疼痛的部位 3、疼痛的性质 4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素 5、疼痛的伴随症状 6、既往史
体征
1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 8、下肢：单侧肿胀
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除
自发性食道破裂
急诊胸痛处理流程图
胸痛
病史、体征、ECG
生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析
迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
非心源性胸痛
针对病因的处理
case
患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由 120急救送入抢救室。既有高脉无怒张，胸廓 对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未 闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能 D-Dimer 阴性 阳性 不治疗 增强CT 无肺栓塞 不治疗 有肺栓塞 治疗 无肺栓塞 高度可能 增强CT 有肺栓塞 治疗
进一步寻找其他原因
可疑高危急性肺栓塞诊断流程
多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。
张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。
主动脉夹层急诊处理
第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）
抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）
进一步处理 介入(支架)、外科手术
肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 近期手术或制动 ＋1.5 ＋1.5
分数
癌症
症状 咯血 临床体征 心率>100次/分 深静脉血栓临床体征 临床判断 PE外的其他诊断选择 临床概率（3级） 低 中 高
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电 图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血 流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。
急性胸痛的诊断和处理流程
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain:
（UAP、AMI)
急诊常见的高危胸痛
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain:
肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
急性胸痛处理原则
1 2 3
首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗 死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠 脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛 复发重新评估。
同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
＋1
＋1
＋1.5 ＋3
＋3
0-1 2-6 ≥7
2008ESC肺栓塞危险分层
肺栓塞相关早期死亡 风险 休克或低血压 高危 >15% 右心室功能不全 （ +） a 心肌损伤 （ +） a 危险分层指标
+
+ 中危 3-15% + 低危 <1% -
+ + -
注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
NSTE-ACS急诊处理
门诊确诊为急性心梗
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危
早期无创负荷试验 行早期PCI
结论：肝癌破裂
胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！
千里之行，始于足下
谢谢！
诊断是否明确？
经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊 处理流程”，并通过医联体转诊至“苏州市中西医 结合医院”进一步治疗，不能明确诊断者需进一步 排除其他可能的高危胸痛。
ACS的急诊处理流程
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至苏州市中西医结合医院：90分钟内
4
急性胸痛的诊断与处理流程
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
评估
胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS）
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。 心肌酶谱：未见异常
急诊思维
患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急 性心梗诊断依据不足，需动态监测EKG、心肌酶，同时 需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。 予静滴硝酸甘油10mg，同时联系胸部增强CT检查。 10分钟后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110 次/分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查 体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边B超检查。