代谢综合征的诊断能否应用于临床实践

・述评・

代谢综合征的诊断能否应用于临床实践

祝之明

关键词:代谢疾病;诊断

中图分类号:R589 文献标识码:A 文章编号:100920126(2007)0820505203

作者单位:400042重庆,全军高血压代谢病中心重庆市高血压研究

所第三军医大学大坪医院高血压内分泌科

近年来有关代谢综合征(metabolic syndrome ,MS )的诊断标准能否应用于临床实践,一直存在争议。争议主要源自美国糖尿病协会(ADA )和美国心脏协会(A HA )的部分专家,争论的主要焦点为MS 标准的临床适用性及对心血管病和糖尿病的防

治有无指导意义[1,2]。回顾历史,MS 的概念最先由

一些学者提出,如Hanefeld 提出MS 、Reaven 提出X 综合征、De Fronzo 提出胰岛素抵抗综合征(IRS )、Kaplan 提出“死亡四重奏”等,虽然名称不同,但含义类似。1998年W HO 作为世界权威学术组织首先提出MS 的诊断标准,并于2002年确定了MS 的国际疾病编码:ICD 292277.7。其他的一些学术组织,如美国内分泌学会与美国内分泌医师学会(ACE/AACE ),欧洲胰岛素抵抗研究组(EGIR ),美国国家胆固醇教育计划(N ECP 2A TP Ⅲ),A HA/N HLBI ,国际糖尿病联盟(IDF )及中国糖尿病学会先后均提出内容相近的MS 诊断标准[3]。从近年的实践来看,几个MS 诊断标准的应用促进了临床对MS 的理解和多重危险因素控制的认识,推动了MS 的深入研究,但也提出了一些值得深入思考、研究和解决的问题。

1　如何认识MS 诊断标准的临床适用性

虽然MS 的诊断标准由糖尿病学家和代谢内分

泌专家率先提出,并得到心血管领域专家的广泛认可和应用,但最近糖尿病和内分泌学界的一些学者,如Kahn 和Reaven 对MS 提出质疑,建议临床不要应用MS 的概念及其诊断标准,其主要理由为:MS 的本质究竟是一种病或是几种病的复合体并不清楚,MS 诊断标准提出的依据也不充分,其临床价值并不明确,MS 与其单一组分比较并没有显著增加心血管危险,缺乏MS 干预指南,易误导医师和增加患者的负担。A HA 和IDF 的专家对此提出了反

驳,如Grundy 和Zimmet 指出,MS 是一种代谢源性的多重心血管危险因素聚集,能显著增加动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD )和糖尿病的危险性,MS 诊断标准易为临床医师理解和应用,其治疗策略为生活方式改变和利用现有指南进行综合干预,主要的目标为防治ASCVD 和糖尿病[4～6]。从近年的实践来看,W HO 、A TP Ⅲ和IDF 等几个诊断标准已广泛应用于流行病学、基础和临床研究,结果显示几个诊断标准对CVD 和糖尿病的预测价值并无太大的差异,A TP Ⅲ和IDF 诊断标准更便于实际运用。W HO 诊断标准中,体重指数(BM I )作为肥胖指标,未能反映腹型肥胖的特征,而纳入标准中的胰岛素抵抗(IR )和尿微量白蛋白测定又较为复杂[7]。因此,W HO 的MS 诊断标准更适合用于研究。2　如何评估IR 和腹型肥胖在诊断中的作用

IR 和腹型肥胖均是MS 最重要的病理生理特

征,应如何在MS 诊断标准中体现?BM I 、腰围和腰

臀比等指标可较好反映肥胖的程度和类型。虽然这些指标在定量判断脂肪分布方面不如CT 和MRI ,但与影像学检查结果有较好相关性。因此,肥胖的诊断易于掌握和应用。IR 的判断则较为复杂,目前尚无简易准确评估IR 的方法。一些反映IR 的指标,如血浆胰岛素水平、胰岛素释放试验、糖耐量试验、稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA 2IR 指数)等在评价胰岛细胞功能和外周组织对胰岛素的敏感性方面均存在一定的局限性,而反映IR 的金标准方法,即正常血糖高胰岛素钳夹试验则较复杂,难以在临床推广。应注意,IR 反映的是一种病理生理状态,受遗传和环境影响,个体差异较大(25%～50%),也可见于部分健康人群。虽然MS 的几个组分与IR 关系密切,常伴随存在,但难以明确几者间的因果关系。此外,脂肪肝、多囊卵巢综合征(PCOS )、睡眠呼吸暂停综合征等也对IR 有显著影响。因此,MS 诊断标准中IR 状况尚难以评估,也

表1　MS与IRS的区别

项目MS IRS

概念是一组多重心血管代谢危险因素聚集,动脉粥样硬化性心

血管病和糖尿病为其主要临床后果的综合征,多伴有IR。

主要作为一个临床诊断工具IR/高胰岛素血症为基本特征,伴有或不伴有与之相关的代谢内分泌或心血管或其他系统异常。它主要反映一种生理和病理生理状态,非临床疾病的诊断

诊断标准5项指标中必须具备3项以上危险因素(N ECP2A TPⅢ)

或在糖代谢异常(WHO诊断标准)基础上或以腹型肥胖

(IDF诊断标准)为前提,并同时具备2项条件,除W HO

标准外,IR非诊断必须具备的前提必须有IR和(或)高胰岛素血症,未明确提出需要多少危险因素,诊断主要依靠临床判断,当患者已存在糖尿病或相关疾病,就不再用此诊断

病理生理基础腹型肥胖,血脂异常和脂质异位沉积所致的糖脂毒性作

用,主要损害心血管系统,IR只是其中的重要环节之一原发或继发性胰岛功能受损,可导致代谢内分泌、心血管、血液、生殖、呼吸和消化等多个系统疾病,IR为中心环节

主要临床结果冠心病、外周动脉粥样硬化、高血压、糖尿病多种临床后果,如MS、糖脂代谢异常、PCOS、心血管疾病、

高尿酸血症、非酒精性脂肪肝、呼吸睡眠暂停综合征等

主要治疗措施减肥、降糖、调脂、降压等控制多重心血管和代谢危险因

素,生活方式改变为一线治疗改善IR及处理相关的临床疾病等,治疗措施因具体临床状况而定

主要治疗目标降低心血管和糖尿病危险,防止和减少靶器官损害纠正IR相关的代谢内分泌等系统异常

不便于临床常规应用[8,9]。

既往文献中常将IRS和MS混淆,实际上两者之间有本质上的区别(表1)。因IR本身是一种增加其他异常可能性的生理和病理生理状态,它并非针对某一临床疾病,也不是一个特定的临床诊断,它比MS有更广泛的含义。如与IR相关的临床情况相当多,MS、肥胖和糖尿病是IRS其中异常之一,但这些临床异常在无IR时也可以出现,反之IR个体也并非必然发生这些异常。MS包含的范畴则较为局限,纳入的因素可存在IR,也可无IR,如当某一个体无腹型肥胖,也无糖代谢异常,仅有高血压,高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇,符合NCEP2 A TPⅢ的MS诊断标准,对其而言可能不存在IR,但仍有较高的心血管危险性。因此,MS存在IR 时,可将其视为IRS其中的一种临床结果[10]。

目前EGIR以及AACE均分别从不同角度提出了IRS的诊断标准,这些IRS的判断标准与MS 诊断标准是有所差别的。Reaven提出如何判断IRS的临床特征,并明确指出IRS和MS在概念、名称和临床目的等方面是明显不同的。

3　MS诊断的价值及今后应明确的一些问题

MS诊断最主要的临床价值,在于提醒临床医师关注多重危险因素聚集的危害性,并强调以生活方式改变为基础的早期综合干预;其次,使MS从理论概念的探讨和基础研究转化成可操作的临床实践;笫3,促进了心血管和代谢内分泌等多学科的相互交融和发展;笫4,拓展和推动了新的研究领域,如肥胖相关的心血管病和代谢性疾病的病理生理机制、临床特征及防治的研究。MS诊断标准在临床实践中,也面临一些亟待解决的问题,如为何在标准中只纳入3项,而非2项或4项及其他更多指标,其理论和实践依据是什么?如何理解MS诊断与高血压、肥胖和糖脂代谢异常等疾病诊断的关系?如何在MS诊断中体现危险性分层?目前仍存在几种MS诊断标准并存和混用的情况。中国糖尿病学会提出的MS诊断标准也未与国际MS诊断标准接轨,这使得临床研究的入选对象标准不统一,结果有时难以比较。

总之,近年来大量的研究显示,MS诊断标准是可以应用于临床实践的,它的概念简明和可操作性已为国内外广大医师所认可,并开始逐步在临床推广。对目前MS诊断标准存在的一些具体问题,也毋需回避,必须正视。这些问题的解决有待心血管医师和代谢内分泌医师的齐心协力,搁置争议,共同研究和探讨,以最终在MS的诊断和防治上达成共识。

参考文献:

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[2]　Grundy SM,J ames I,Cleeman J I,et al.Diagnosis and man2

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[3]　Alberti KG,Zimmet P,Shaw J.The metabolic syndrome—a