贫困地区乡镇卫生院不合理用药现状分析及对策

贫困地区乡镇卫生院不合理用药现状分析及对策

目的分析我县基层医院不合理用药情况，保障用药安全，促进合理用药。方法利用卫生局6个月和年终考核时机，随机抽查我县2011～2012年乡镇卫生院门诊处方和住院病历，其中每次抽取每个乡镇卫生院门诊处方100张，4次共400张；住院病历50份，4次共200份。对联合用药和不合理用药处方（医嘱）进行分类和统计分析。结果不合理用药处方占检查处方的54.66%，不合理用药医嘱占42.3%，多为联合用药不当、重复用药、用法不当、用量不当等。结论我县基层医院的不合理用药情况还相当严重，建议医生与药师应加强培训，加强药师查房，医政管理人员定期组织专业人员进行督导及开展讲座，以促进基层医生的合理用药。

标签：基层卫生院；不合理用药分析；对策

笔者利用卫生局半年和年终考核时机，随机抽查我县2011～2012年乡镇卫生院门诊处方和住院病历医嘱，其中每次抽取每个乡镇卫生院门诊处方100张，4次共400张；住院病历50份，4次共200份。对联合用药和不合理用药处方（医嘱）进行分类和统计分析，以促进合理用药。

1资料与方法

1.1一般资料笔者利用卫生局半年和年终考核时机，随机抽查随机抽查我县2011～2012年乡镇卫生院门诊处方和住院病历医嘱，其中每次抽取每个乡镇卫生院门诊处方100张，4次共400张；住院病历50份，4次共200份。对联合用药和不合理用药处方（医嘱）进行分类和统计分析。

1.2不合理用药的判断标准参照WHO&INRUD开发的合理用药指标[1]并做相应修改，出现下列用药情况之一，均判断为不合理用药：①用药指征不明确；

②用药超剂量；③同时使用两种或两种以上有潜在或明显不良相互作用的药物；

④用药疗程不当。⑤溶质与溶液浓度不当。

1.3统计方式①联合用药统计：以每张输液处方所开的药物品种数量进行计算（不包括溶解药物所用的输液和溶媒）；②不合理用药统计：对不合理用药处方中的联合用药不当、重复用药、用法不当、用量不当进行统计分析。

2常见的不合理用药情况

2.1联合用药繁多大多数乡镇卫生院单病种联合药物种类繁多，一瓶液体内溶解8~10种药物。性质各异联用，联用后在药理或理化方面产生相互作用，以致可能引起各种不良反应增多。

2.2滥用抗生素的现象

2.2.1试验性治疗和无规律性用药大多数乡镇卫生院住院患者抗生素的使用率为76%，其中2所卫生院住院非手术患者抗生素使用率为100%。

2.2.2同类抗菌药物的不合理联用如阿莫西林+青霉素或阿莫西林舒巴坦钠+先锋类同类药合用，两药同属β内酰胺类抗菌药，作用机制相同，合用可竞争共同的靶点而产生药理拮抗，治疗效果起不到相加作用，反而产生毒性。克拉霉素与螺旋霉素联用，克拉霉素又名甲红霉素，是红霉素的衍生物，乙酰螺旋霉素为螺旋霉素的乙酰化衍生物，同属大环内酯类。但同时使用则没有必要，因为两药作用机制相同，联合应用不能产生协同抗菌作用，属于重复用药。

2.2.3杀菌剂与抑菌剂合用阿莫西林、先锋霉素与阿奇霉素、螺旋霉素等联合使用。β-内酰胺类抗生素，它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡，是杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类药，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌细胞分裂，使细菌处于静止状态，从而降低了β-内酰胺类抗生素的杀菌效果，故两类抗生素不宜合用。

2.2.4用法不当用法不当较为普遍，占不合理用药处方比例的52％。检查中发现在使用β内酰胺类抗菌药，多为药量1次/d给药，给药时间间隔不合理。如处方：0.9%生理盐水250 mL+青霉素800万U ivgtt qd。青霉素类药物属于时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血压浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上。而该药的半衰期较短，用药3～4 h后90%已排泄，达不到有效血浆浓度，每天需多次用药，才能维持所需的杀菌浓度。因此本处方中的给药时间不应为1次/d，而至少应为3～4次/d。而绝大部分β内酰胺类抗菌药的半衰期在8～12 h，1次/d的静滴给药，在超过12 h时间内，抗生素的血药浓度低于有效浓度，很显然抗生素对细菌的杀灭不是连续有效的。每次用量应在30 min内滴完。

2.2.5不掌握抗菌药物的禁忌症少数乡镇医院医生儿童、哺乳期妇女及>65岁老年人选用喹诺酮类药物，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，该类药不仅能潜在致畸和抑制骨骼生长，而且易致中枢神经系统的严重不良反应。哺乳期妇女用硝基咪唑类：目前孕期使用有争议：多数主张在妊娠3个月内不要轻易使用，在孕中、晚期有指征时可使用，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育。该药为FDA的B类药。

2.3不合理联合用药或配伍盐酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮为胃肠动力药,它常会影响合并使用的口服药物的吸收,从而影响药物的血药浓度。这两种药联合应用,降低盐酸雷尼替丁的生物利用度，从而使疗效降低。如蒙脱石散（思密达）和抗菌药合用，蒙脱石散是一种强吸附剂，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素都有较强的固定作用，对其他药物也有吸附作用。两药须合用时，应在服用蒙脱石散1 h之前服用其他药物。诊断：中度高血压合并有支气管哮喘。处方：普萘洛尔5 mg 口服4 h/次；卡托普利12.5 mg 口服2次/d。处方分析：普萘洛尔为β1、β2-受体阻断药，当支气管平滑肌上的β2受体被阻断时，引起的药理效应是支气管平滑肌收缩，加重哮喘症状，因此支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症，而本处方忽略了这点。重复用药伤风感冒患者处方：扑尔敏+维C银翘

片，两药的主要成分之一都是扑尔敏对乙酰氨基酚。雷尼替丁+硫糖铝，硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。果铰铋+氧化镁、氢氧化铝果铰铋等；铋剂不能和抗酸药同时用，在酸性环境下有效，疗程2 w，1年不能重复用药，不能和食物、牛奶、钙同服应间隔1 h，孕妇及哺乳、肾衰者忌用。氨茶碱＋阿奇霉素：阿奇霉素可使血液中的氨茶碱浓度升高出现氨茶碱过量发生危险。左氧氟沙星＋氨茶碱：老年人茶碱清除率缓慢，而左氧氟沙星竞争肝P450酶，导致茶碱浓度升高而中毒。硝苯地平与尼莫地平合用，均是钙离子拮抗剂，但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。

2.4重复用药胃舒平与颠茄合用，胃舒平是含有颠茄的复方制剂，合用没有必要。清开灵与双黄连合用，这两种都属于清热解毒类中药制剂，合用增加不良反应发生率。强力银翘片与速效伤风胶囊合用，这两種药属于治疗伤风感冒药，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。胃复安和吗丁啉，均属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属重复用药，而且二者合用后毒副作用可能增强，可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。

2.5给药途径和剂型不合理灭滴灵1片/次，1次/d，塞入阴道:已烯雌酚1片/次，1次/d，塞入阴道:将灭滴灵片、己烯雌酚片直接塞入阴道，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤粘膜，增加刺激性。

2.6溶媒选择不当、配伍后理化性质改变用5％葡萄糖250 mL+灯盏花30 mg 静滴，静滴约60 mL液体出现浑浊沉淀。分析：灯盏花的pH值为7．4左右，在酸性环境中(葡萄糖的pH值为3．2～5．5)产生浑浊沉淀。故不得与pH值低于4.2的5％葡萄糖合用，可用250 mL生理盐水或500 mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。5%葡萄糖注射液250 mL+利巴韦林注射液0.5静脉滴注1次/d 分析：利巴韦林注射液说明书中明确规定该药的稀释静滴浓度为1 mg/mL，0.5 g 利巴韦林注射液稀释至250 mL溶液中，浓度超出1倍，利巴韦林浓度过高常可增加溶血、眩晕、头痛、发热、疲倦等多种药物不良反应发生的概率。所以，临床应严格按照每100 mg利巴韦林用100 mL液体的比例来稀释。

3讨论

世界卫生组织（WHO）调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药总数的12%～32%。笔者对我县的处方及医嘱进行调查，对其中联合用药和不合理用药处方进行统计分析，发现基层卫生院仍存在不合理用药现象。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单