基本公共卫生服务宣传资料发放登记表
健康教育宣传资料发放登记表
基本公共卫生服务健康教育宣传资料发放登记表
老年人 妇女 基本公共卫 传染病防治手 儿童保健手册 生服务手册 册发放数量 发放数量 发放数量 常见慢性病 保健手册发 放数量
村名
西里疃 石韩村 郑韩村 韩韩村 宁屯 罗官营 二疃 康街 大街 徐街 东五 西五 郎屯
基本公共卫生服务健康教育宣传资料发放登记表
老年人 妇女 基本公共卫 传染病防治手 儿童保健手册 生服务手册 册发放数量 发放数量 发放数量 常见慢性病 保健手册发 放数量
村名
河一 河二 河三 马屯 张庄 高庄 史庄 连珠村 李口 郭口 朱口 弓庄 骆庄 西水疃 麻庄 马一 马二 马三 东水疃 窑自头 东里疃
2017版基本公共卫生服务(第三版)新表格
2017版基本公共卫生服务(第三版)新表格个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□严重精神障碍患者随访服务记录表接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处臵计划：医生签字：接诊日期：年填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：月日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
公共卫生台账样本
附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表2016版浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心概况健康教育宣传阵地及器材一览表一健康教育1-2健康教育网络名单单位人数：分管领导：健教负责人：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-3健康教育经费开支记录表注：指印刷、购买健康教育资料,开展健康教育活动,宣传阵地建设,购置器材设备等.附发票复印件.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-4健康教育会议记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育1-5医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录2、自行组织培训除填表外,应将通知、签到、培训教材或讲义附后.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-1健康教育工作常规制度序号年度内容01 2016 年健教工作制度02 2016年控烟制度控烟领导小组及监督员红头文件形式附后03 2016年健康教育工作计划04 2016年健康教育工作总结01健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结.工作计划报院健康教育领导小组审定后组织实施.定期召开全院健康教育工作会议,研究、总结、布置工作.2、医院重大健康教育活动的开展,大型健康教育设备添置,大型健康教育设施的设立,先提出专项报告,经主管院长同意后组织实施.3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训,培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训.4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动,把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴,协调各科室、各部门相互配合.5、积极开展多种形式的健康教育活动,提高宣传橱窗质量,编印卫生宣传资料,开展电化教育,组织卫生知识讲座,举办各类学习班,开展各种咨询教育,参与社区健康教育,加强理论研究,进行效果评价.6、健教人员应对工作认真负责,严格遵守医院各项规章制度,按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作.7、健教人员应加强自身的业务学习,不断提高业务水平,经常深入科室了解、指导、督促、检查科室健教工作.8、及时检查督促科室出版橱窗、更换阅报栏,全院橱窗做到每两月更换一期.9、加强对外健康教育工作的学术信息交流.10、加强宣教设备管理,提高设备使用率和完好率.各种设备应登记造册,专人专用,专人保管,不准外借使用,并定期检查,保养、发现问题及时维修.11、做好健康教育考评,每季对各科健康教育工作进行考评,年底评出健康教育满意科室,并落实奖惩措施.02控烟奖惩制度为了创造良好得无烟环境,培养职工健康的行为与习惯,保障广大职工身心健康,特制定本制度：1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定,在单位内做好禁烟的宣传工作.等候厅、办公室、实验室、厕所、走廊、电梯、会议室等共场所禁止吸烟,并设有醒目的禁烟标志.2、职工严禁在室内吸烟.工作区以内,任何场所均为无烟区,不放置烟具,不相互敬烟.抽查中如发现职工违反上述规定扣元/次.3、任何职工不得在单位内的公共活动场所吸烟.内禁止乱丢烟蒂.抽查中如发现职工违反上述规定扣元/次.4、单位室外设立吸烟室,凡吸烟者均到室外吸烟,经教育不改者,给予相应的处罚.抽查中如发现员工违反上述规定扣元/次.5、充分利用橱窗、黑板报、单位内网等各种宣传工具宣传吸烟的危害.6、开展“世界无烟日”宣传活动,鼓励和帮助吸烟者放弃吸烟,选择健康的生活方式. 人人遵守禁烟制度,保持无烟工作环境.03健康教育工作计划04健康教育工作总结浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-2健康教育工作检查考核记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-3浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-4进村入户健康教育活动统计表该表请于每年的1月2日、4月2日、7月2日、10月2日前报送至县疾控中心健康教育所.单位负责人：填报单位：盖章填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-5季节性防病健康教育活动记录报表单位负责人：填报单位：盖章填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育2-6年健康教育工作报表填表单位签章：填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育3-1健康教育宣传橱窗刊登目录一健康教育3-2健康教育宣传橱窗照片小样粘贴表更换时间地点内容 更换人更换时间 地点 内容 更换人工作要求：1、乡镇社区卫生服务中心/行政村社区设置健康教育宣传栏,结合季节防病重点,及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料,每年更换不少于6次.2、登记以照片小样为主.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-1_____年_____乡镇农户健康教育资料发放统计表浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-2____年_____乡镇健康教育资料发放登记表本年度共下发健康教育资料种, 份；当地人口数人,资料覆盖比例： %.注：发放的健康教育资料样张或小样请附后.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-3健康处方发放登记表注：健康处方样张附后.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育4-4健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-1健康教育活动目录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-2健康教育活动记录表填表时间：年月日浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-3健康教育讲座目录注：授课对象种类为：城市居民、农村居民、学生、机关事业单位、企业职工、流动人口等,并写明具体村、组、学校、企事业单位名称如前进村村民、一小503班等.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-4健康教育讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-5发表医学科普文章登记表浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育5-6媒体宣传报道登记表一健康教育6-1辖区农民居民健康“三率”调查表表1：年辖区农民居民健康知识知晓率调查问卷统计表表2：年辖区农民居民健康知识行为形成率调查统计表表3：年城乡农民居民健康素养—基本技能调查统计表填表人：年月日备注：“三率”调查每年度开展一次,具体方案县疾控中心负责.浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育7-1公民健康素养促进行动巡讲工作季报表淳安县乡镇年季度注：本表于每季度次月5日前报县疾控中心健康教育所.单位负责人：填报人：填报单位盖章：浙江省基本公共卫生服务项目一健康教育7-2健康素养巡讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目二健康管理1-1_____年____季度_____乡镇健康档案建档情况统计表注：1.健康档案建档率%=累计建档人数/上年末常住人口100.2. 规范化电子健康档案建档率%=累计规范化建档人数/上年末常住人口100.填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目二健康管理 2-1_____年____季度_____乡镇健康档案质量抽查统计表填报单位：填报人：填报时间：说明：1.抽查方式：抽查、上门随访、其他等.2. 健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％.3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％.4.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案.浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健1-10-6周岁儿童流动情况登记表注：1、此表登记本地与外地儿童流动情况.备注栏填写死亡日期、死亡原因.2、外地儿童：根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统 200731号调查表说明,流动人口指外省市县来本县居住不满一年的人口.3、本表按年度进行统计,全年本地儿童流出人,外地儿童流入人.浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健2-1____乡妇女儿童保健工作会议一、会议通知:二、会议日程:三、会议签到:参加对象：乡镇政府主管公共卫生工作的相关领导；社区服务中心主管领导及妇、儿保医生；服务站负责人及相关责任医生；社区或村两委主管领导、公共卫生联络员等.______乡镇妇女儿童保健工作会议签到浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健2-1四、会议资料：主要是上阶段工作总结,下阶段工作计划.具体包括工作总结、工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料.五、会议记录______乡镇妇女儿童保健工作会议记录会议时间：会议地点：主持人：出席：列席：缺席：会议内容：记录签名：审核签名：六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件.浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健：3－1集居儿童花名册及入托入园体检查验表注：1“婴幼儿保健册”即“0－6岁婴幼儿保健册”；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院,必须具体填写建单位及儿保编号；3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址.4、此表由各托幼机构填写,责任医生核实后,每学期末上报中心儿保科.浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健：3－2集居儿童健康体检记录表填报说明：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单；2、体检结束后,体检单位及时汇总反馈体检结果.浙江省基本公共卫生服务项目四儿童保健： 3-3托幼机构卫生保健工作指导书被指导单位_______________托幼机构负责人签名：指导人签名：日期: 年月日四儿童保健： 4－4五妇女保健：1-1妇儿保医生参加培训例会记录表四儿童保健5-1_____年____季_____乡镇0-36月儿童中医药管理情况统计表填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目五妇女保健2-1已婚育龄妇女妇女病检查登记1、此表由村摸底填写,每次普查前由站上报中心,备注中注明流动育龄妇女户口所在地.2、49岁以上参加了妇女病检查的妇女也用此表登记.填报人：填报日期：浙江省基本公共卫生服务项目六老年人健康管理1-1____年_____乡镇60岁以上老年人建档、体检信息统计表注：健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％；开展中医药服务率=开展中医药体质辨识人数/65岁以上老年人人数×100％.统计人：统计日期：浙江省基本公共卫生服务项目七高血压病管理 1－1填报单位：填报人：填报时间：说明：1.高血压发现率＝辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数×100％.2．高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％.注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期高血压患病率指标.3. 高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％.规范管理的含义：建档、定期随访管理随访方式不限,频率参照分级管理要求,每年1次较全面健康检查,评估和分类干预和档案填写规范如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误.4.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％.浙江省基本公共卫生服务项目八糖尿病管理 1－1_____年____季度_____乡镇2型糖尿病人管理情况统计表说明：1．糖尿病发现率＝辖区内发现的糖尿病患者人数/辖区服务人口数×100％.2．糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％.注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标.3．糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％.规范管理的含义：建档、定期随访管理随访方式不限,频率每年至少4次,每年1次较全面健康检查,评估和分类干预和档案填写规范如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误.4．糖尿病管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％.浙江省基本公共卫生服务项目九重性精神疾病管理 3－1说明：1．重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100％.2．重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％.3．重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％.4．重性精神疾病患者治疗率=最近一次随访时治疗含规律和间断服药的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％.浙江省基本公共卫生服务项目十公共卫生信息收集与报告 1－1突发公共卫生事件报告登记表1、事件类别：①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他2、事件发生地及场所：村3、发生时间：月日时分4、发病人数人,死亡人数人5、主要症状现象：6、已采取的措施：①采样、检验情况②控制措施③救治情况及其他7、接报单位：报告方式：①报告号码②上门报告③其他接报人姓名：报告人所在单位：报告人签名：报告时间：年月日时分浙江省基本公共卫生服务项目十公共卫生信息收集与报告2-1_____年____月_____乡镇死亡登记册填报单位：填报人：填报时间：浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管1-1公共场所基本情况表浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管2-1学校卫生基本情况表浙江省基本公共卫生服务项目十一卫生监督协管3-1医疗机构基本情况表乡镇、街道填表人。
国家基本公共卫生服务规范各种表格
国度根本大众卫生办事范例（山东2017年版）2017年6月附件2国度根本大众卫生办事项目居民康健档案封面国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息复核更新记载表填表说明1. 居民小我私家根本信息表需重新填写或内容更新，应实时填写此表单，记载核实时间、方法、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间凭据年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方法可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写小我私家根本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写小我私家根本信息表”。
附件5国度根本大众卫生办事项目康健体检表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理筹划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期康健问题担当咨询或医疗卫生办事时使用，应以能够如实反映居民担当办事的全历程为目的、凭据居民担当办事的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包罗主诉、咨询问题和卫生办事要求等。
3．就诊者的客观资料：包罗查体、实验室查抄、影像查抄等结果。
4．评估：凭据就诊者的主、客观资料作出的开端印象、疾病诊断或康健问题评估。
5．处理筹划：指在评估底子上制定的处理筹划，包罗诊断筹划、治疗筹划、病人指导筹划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民担当会诊办事时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处理、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx
居民健康档案封面编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别1男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族01 汉族 99 少数民族□血型1A 型 2B型 3O型 4AB 型 5 不详 /RH ：1阴性 2 阳性 3不详□ / □文化程度1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8小学 9文盲或半文盲10 不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6全公费 7 全自费 8其他□ / □ / □药物过敏史1无 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史1无 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7 脑卒中既疾病8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 其他法定传染病12 职业病13 其他往□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月史□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月手术1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□外伤1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□输血1无 2 有：原因①时间 /原因②时间□父亲□/ □ / □/ □ / □/ □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □家族史兄弟姐妹□/ □ / □/ □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 *饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg 一腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m2老年人健康状态般1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状况老年人生活自理1可自理（ 0 ～3 分） 2轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9～18 分 )4 不能自理（≥ 19 分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3偶尔 4 不锻炼□活体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2有□接触史物理因素防护措施 1无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2有□其他防护措施 1无 2 有□口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5 疱疹□脏口腔齿列 1正常 2缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□ / □ / □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常 2 异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4 其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他□查心率：次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□体心脏杂音： 1 无 2有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□腹部肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1 未触及2 触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消□*失辅助检查辅助检查现存主要健康问题肛门指诊 *1未及异常 2触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □ / □外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□妇科 *宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 9/L血小板 ______× 10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常 2异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 *1阴性 2阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能 *白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L血清肌酐μ mol/L血尿素mmol/L肾功能 *血钾浓度 mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异常□B 超 *腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 *1正常 2 异常□其他 *脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□ / □/ □ / □ / □肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎□ / □/ □ / □ / □6其他心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称12主要用药4561未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□ / □ / □ / □ / □/□1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4其他□ / □ / □1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □ / □ / □1未发现 2有□1未发现 2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□/ □ / □/ □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查5减体重（目标Kg）指 3 建议转诊导□ / □ / □ 6建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2女 9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫□ / □新生儿窒息 1 无 2 有□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1 通过 2未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ / □新生儿出生体重kg目前体重 kg出生身长cm□吃奶量 mL/ 次吃奶次数次 / 日喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4 四肢 5 手足前囟 cm × cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1 未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2□湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1未见异常 2 异常□肛门 1未见异常 2 异常□心肺听诊 1未见异常 2 异常□胸部 1未见异常 2 异常□腹部触诊 1未见异常 2 异常□脊柱 1未见异常 2 异常□外生殖器 1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落 3脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1无 2有原因：□机构及科室：指导 1喂养指导 2 发育指导 3 防病指导4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/ □ / □/ □ / □本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm × cm cm × cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2 颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常血红蛋白值————g/L g/L户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟--------发育评估微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg身长 ( 高)/cm面色皮肤前囟眼睛耳外观听力体出牙 / 龋齿数（颗）格胸部检查腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况转诊建议指导上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 红润 2其他 1 红润 2其他 1 红润 2其他1红润2 其他1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm × cm1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 通过2 未通过—— 1 通过 2 未通过——////1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟——4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2. 不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3. 不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L 其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6贫血 7 糖尿病 8其他□ / □ / □/ □/ □ / □ / □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质□/ □ / □ / □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2人工流产 3死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏： 1未见异常 2异常□肺部： 1未见异常 2 异常□听诊外阴： 1未见异常 2异常□阴道： 1未见异常 2 异常□妇科检查宫颈： 1未见异常 2异常□子宫： 1未见异常 2 异常□附件 :1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L 结合胆红素μ mol/L辅助检查肾功能血清肌酐μ mol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□ / □ / □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2阳性□B超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响保健指导5 产前筛查宣传告知6 其他□ / □ / □ / □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第 2 次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）宫底高度（ cm ）产腹围（ cm ）科检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□分类2异常2异常2异常2异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养指导3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)□乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□ / □/ □ / □ / □1 无2 有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期分娩日期一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房恶露子宫伤口其他分类指导处理年月日年月日出院日期年月日□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常1已恢复 2 未恢复□1心理保健□ / □ / □ / □ / □2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他□1结案2转诊原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄6月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄24 月龄30 月龄36 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1 ．中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2 ．中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法 3 ．传授按揉四神聪穴方穴方法 4.其他：法4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名。
1宣传材料收发登记表(表1)
印刷材料收、发登记表
201 年度
接收种类：种，数量：份
发放种类：种，数量：份
单位：
现有印刷制品汇总表
序号
种类
名称
数量
序号
种类
名称
数量
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
注：印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。
3、每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。
5、每张表登记一次一种宣传材料，如同一种材料发放的单位或次数较多，可加表。
登记号:201 年 号
印刷材料收、发登记表
接收材料种类：名称：数量：
来源：接收日期：接收人：
发放ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ料地点
发放日期
数量
经办人
备注
小计
说明：1、宣传材料来源：指下发材料的单位、或本单位印制(包括健康教育处方\折页\手册\宣传单\宣传画等)。
2、材料发放地点：发到各卫生站、连队；放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。
基本公共卫生服务宣传资料发放登记表
注
实验室
临床
携带者
疑似
治愈
好转
无愈
死亡
门诊预检分诊记录表
序号
日期
患者姓名
性别
年龄
职业
联系电话
现住址（家庭住址）
症状及体征
分诊科室
登记人
基本公共卫生服务宣传资料发放登记表
发放日期
发放种类
发放数量
领取人签名
联系电话
医院门诊日志
科室： 年度：
姓名
家 长
姓 名
性别
出 生
日 期
有效证
件号
职业
详细住址
电 话
发病日期
就诊日期
初诊
复诊
主要症状或体征
初 步
诊 断
处 理
意 见
疫
情
医 生
签 名
备 注
医院影像部门检查结果登记本
编号
姓名
性
别
年
龄
开 单
科 室
开 单
医 生
开 单
日 期
检 查
日 期
检查项目
检 查
结 果
检 查
医 师
结果签收临床医生
签 收
日 期
备
注
医院法定传染病报告登记表
科室： 年度：
编号
姓名
性别
出生
日期
有效证件号
职业
家长
姓名
详细住址
联系电话
发病日期
就诊日期
确诊日期
病例分类
填报
科室
填报人
收卡日期
收卡人
网络报告日期
备
注
实验室
临
乡村医生工作指导手册和基本公共卫生服务工作指导手册解读
14．健康教育制度
15．医疗安全制度
16．药品管理制度
17．传染病登记报告制度
18．爱国卫生工作制度
19．慢性非传染性疾病管理制度
20．精神卫生管理制度
21．村民健康档案建立与管理制度
二、公共卫生服务指导手册
1、居民健康档案管理
2、 健康教育
3、预防接种
4、 0～6岁儿童健康管理
5、孕产妇健康管理 6、老年人健康管理
经费补助
(1)承担接种的村医补助5元/ 针次。
(2)协助卫生院开展预防接种 工作的村医补助2元/针次。
(四) 0-6岁儿童健康管理服务
1、服务对象：
辖区内居住的0-6岁儿童。
2、村卫生室职责及补助 职责 (1)掌握所辖村新生儿和0～6岁儿童基本情况。收集0 ～6岁儿童个人信息，填写《0～6岁儿童个人信息表》 ，免费发放《凯里市儿童保健手册》；将有关信息在 《凯里市村级妇幼卫生工作登记册》上登记； (2)在本村产妇出院7天内，到家中进行产后访视和新 生儿访视，并在《新生儿家庭访视记录表》、《凯里 市儿童保健手册》中记录；
(6)每月将收集《孕产妇保健管理登记册》的 相关信息，填写《孕产妇保健情况月报表》并 上报乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
经费补助
(1)完成1名产妇产后访视，补助20元。 (2)完成1名孕产妇全年的信息收集与分析 ，补助1.50元。
(六）老年人健康管理
1、管理对象 辖区内65岁及以上的常住居民。 村卫生室职责及补助 2、职责 （1）掌握辖区65岁以上老年人基本情况； （2）掌握辖区65岁以上老年人体检情况（记录好已查出的异
公共卫生信息收集登记表
1、行政村名称 2、现任村支书 电话
联系
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发放日期
发放种类
发放数量
领取人签名
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医院门诊日志
科室： 年度：
姓名
家 长
姓 名
性别
出 生
日 期
有效证
件号
职业
详细住址
电 话
发病日期
就诊日期
初诊
复诊
主要症状或体征
初 步
诊 断
处 理
意 见
疫
情
医 生
签 名
备 注
医院影像部门检查结果登记本
编号
姓名
性
别
年
龄
开 单
科 室
检 测
编 号
姓名
性
别
年
龄
送 检
科 室
送 检
医 生
送 检
日 期
检 验
日 期
检验项目
检 验
结 果
检 验
技 师
结果签收临床医生
签 收
日 期
备
注
医院住院病人出入院登记表
科室： 年度：
住院号
姓名
性别
出生日期
有效证件号
职业
详细住址
电话
发病日期
就诊日期
入院日期
入院
诊断
出院日期
出院
诊断
病例分类
住院天数
转归
疫情
医生
签名
备
注
实验室
临床
携带者
疑似
治愈
好转
无愈
死亡
门诊预检分诊记录表
序号
日期
患者姓名
性别
年龄
职业
联系电话
现住址（家庭住址）
症状及体征
分诊科室
登记人
开 单
医 生
开 单
日 期
检 查
日 期
检查项目
检 查
结 果
检 查
医 师
结果签收临床医生
签 收
日 期
备
注
医院法定传染病报告登记表
科室： 年度：
编号
姓名
性别
出生
日期
有效证件号
职业
家长
姓名
详细住址
联系电话
发病日期
就诊日期
确诊日期
病例分类
填报
科室
填报人
收卡日期
收卡人
网络报告日期
备
注
实验室临Βιβλιοθήκη 床携带者疑
似
医院实验室检测结果登记本