诊断学基础-咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难

慢性咳嗽的常见原因
05年指南
（一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs）
09年修订版指南
（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又 称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB ） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明
显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽
很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎
大量使用抗菌药物治疗无效
因诊断不清反复进行各种检查
患者痛苦 经济负担
咳嗽 (cough)
• 咳嗽是一种保护性反射动作，机体 可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及 其它异物排出体外 • 咳嗽是一种强有力的防御机制 • 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造 成胸痛等痛苦，则失去保护意义




哮喘和气道高反应（33％） 鼻后倒流（28％） 慢性支气管炎（12％） 症状性胃食道返流（10％） 病毒感染后咳嗽（25％） 其它： ACE抑制剂性咳嗽 精神性咳嗽（10％） 多因素所致的咳嗽约占20％
三、咳嗽的音色
1.咳嗽声音嘶哑
• 由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎 、喉结核和喉癌。 • 由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。
• 粉红色泡沫样痰－急性肺水肿 • 臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓肿 • 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出 者，可能有白色念珠菌感染 • 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样 物，提示肺包虫囊肿破裂 • 每日能咳出数百甚至上千毫升泡 沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌
2.痰量
• 急性呼吸道炎症时痰量少 • 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺 脓肿的痰量多每日多达数百毫升
2.金属音调咳嗽
• 见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋巴 瘤或结节病压迫气管
3.阵发性连续剧咳伴高调吸气回声
• 伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又 称鸡鸣样咳嗽 • 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气 管受压
• 百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时 咳声不绝，持续10～20次，最后一 次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由 于声带紧张而产生一种特殊的高音 调的声音，称为蝉鸣音 • 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引 起咳嗽
咳嗽发生的机理
• 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引 起 • 刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和 胸膜等的感受器 • 刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑 、耳和内脏
• 剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将 冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到 咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。
• 一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；诊断学基础来自咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难
福建中医药大学附属晋江中医院 陈佳成
诊断学基础
第四节 咳嗽、咳痰
咳嗽与咳痰
咳嗽的流行病学调查
不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80
％以上
平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，
平均每个病人做过8.5次检查
1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美
少量咯血有时仅表现为 痰中带血，大咯血时血液从 口鼻涌出，常可阻塞呼吸道 ，造成窒息死亡。
一旦出现经口腔排血究 竟是口腔、鼻腔、上消化道 的出血还是咯血是需要仔细 鉴别。
• 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观 察局部有无出血灶，鼻出血多自前 鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现 出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多 ，易与咯血混淆。此时由于血液经 后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患 者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查 即可确诊。 • 其次，还需要与呕血进行鉴别。
咳嗽发生机制：
传入神经 (迷走、舌咽、三叉)
延髓咳嗽中枢
传出神经
炎症
感受器 瘀血 物理
(喉下、膈、脊)
刺激
耳、鼻、
咽、喉、
效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸 肌收缩
化学
过敏
气道、
胸膜等
咳嗽
咳嗽的动作分步
短而深吸气 声门关闭
膈肌和肋间肌收缩，肺内压↑ 声门开放、膈肌收缩
肺内高压空气喷射而出
• 呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和 肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗 出增强（包括红细胞、白细胞、纤 维蛋白及游走细胞等），漏出物及 粘液分泌增多，加上某些组织破坏 产物（蛋白质等），混合成痰。
出血前症状
出血方式 血色
喉部痒感，胸闷，咳嗽
咯出 鲜红
上腹不适，恶心，呕吐
呕出，可为喷射状 棕黑，暗红
血中混有物
酸碱反应 黑便
痰，泡沫
碱性 如血不咽下，则没有
食物残渣，胃液
酸性 有
出血后痰性状
常有血痰数日
3.痰的气味
• 一般新鲜痰无臭味，放置久了可有 臭味 • 肺组织坏死则有臭味，如 肺脓肿及 支气管扩张
痰的分层现象
• 上层为泡沫粘液样，中层为浆液 性或浆液脓性，下层为坏死物质 （脓性物） • 不算上层泡沫，则为二层。 • 见于 支气管扩张的感染期 及 肺脓 肿的脓疡破溃期
【伴随症状及体征】
1.发热
6.哮鸣音
见于支气管哮喘、喘息型支气管炎 、心源性哮喘、气管及支气管异物、 支气管肺癌等
7.杵状指
• 见于支气管 扩张、肺脓 肿、脓胸、 支气管肺癌 等
8. 鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉， 提示可能鼻后滴流综合征（PNDs） 9. 伴上腹部（剑突下）烧灼感反酸， 饭后咳 嗽明显，提示胃食管反流性 咳嗽（GERC）
• 5.发作性咳嗽
• 少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽 ，在嗅到异味时或在夜间易发作， 可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变 异性哮喘。
《咳嗽的诊断与治疗指南((2009版) )》
• 咳嗽通常按时间分为三类: 1.急性咳嗽，时间<3周
• 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因, 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急 性发作、支气管哮喘等。
• 咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、 气味 痰中是否带有血，量多少；或是否完全 是血，血的颜色和量；痰量多时，应估计 痰量；痰是否有分层现象 • 伴随症状 胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、喉鸣 音、水肿等
诊断学基础
第五节 咯血
定
咯血
义
喉
（hemoptysis）
是指喉及喉 以下呼吸道任何 部位的出血，经 口排出者
• 呼吸道如有感染和肺寄生虫病， 痰内可有病毒、细菌、肺炎支原 体、立克次氏体、阿米巴原虫及 各种寄生虫卵等 • 肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内 的浆液性或血性浆液性的漏出液 ，自口鼻排出也是痰 • 粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的 特征之一
【临床表现】
一、咳嗽性质 1.干性咳嗽（干咳）
• 有咳嗽而无痰或痰量很少。 • 常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期 、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和 原发性肺动脉高压等。
2.长期慢性咳嗽
• 多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性 支气管炎、支气管扩张、肺囊肿 、肺脓肿、肺结核、支气管内膜 结核、隐源性致纤维化性肺泡炎 等。
3.体位改变引发咳嗽
• 餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发 性咳嗽，且与季节无关 • 见于GERD
4.夜间咳嗽加重
• 多见于左心衰竭及肺结核患者。 • 与夜间迷走神经兴奋性增高有关。
肺
炎
2.胸膜疾病
• 各种胸膜的炎症 • 胸膜的肿瘤 • 白血病的胸膜浸润 • 自发性或外伤性气胸 • 胸腔穿剌等
3.心血管疾病
• 心血管疾病引起肺瘀血、肺水 肿，引起肺泡与支气管内漏出 物或渗出物，剌激肺泡壁及支 气管粘膜而引起咳嗽 • 见于左心功能不全，如二尖瓣 狭窄患者，或者左心衰竭
• 右心或体循环静脉栓子脱落 或羊水、气栓、瘤栓引起肺 栓塞时，肺泡及小支气管内 的渗出物或漏出物剌激支气 管粘膜引起咳嗽
2.湿性咳嗽
• 咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 • 常见于肺炎、慢性支气管炎、支 气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜 瘘及肺结核发生空洞时。
二、咳嗽出现的时间与节律
1.突然出现的咳嗽
• 常见于吸入剌激性气体引起的急 性咽喉炎、百日咳、气管及支气 管内异物、气管或支气管分叉部 受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤 压迫刺激等。
【问诊要点】
• 1.发病年龄，患者年龄。 • 2.咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性； 是突发还是渐进；每天昼夜间咳 嗽有无差异；长期咳嗽者，与季 节的关系
• 咳嗽与体位的关系，与活动及劳动 的关系 • 工作及生活环境改变，嗅到不同气 味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加 重。 • 咳嗽的严重程度，是重还是轻，是 一声声咳还是连续发作性咳 • 咳嗽的音色如何及音调的高低
血 性 痰
粘 液 脓 性 痰 中 有 血 块
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⑵一些特殊性质的痰有助于诊断
• 黄色脓性痰 －呼吸道化 脓性炎症
• 铁锈色痰－肺炎球菌肺炎 • 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染 • 烂桃样痰－肺吸虫 • 棕褐色（果酱样）痰 －阿米巴肺脓 肿。 • 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰 － 克雷白杆肺炎。 • 粉红色粘稠乳状痰 －金黄色葡萄球 菌肺炎。
长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象
气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开…
咳痰(Expectoration)
• 咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动， 支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌 物和炎症产物咳出体外，称为咳痰,咳出体外 的气道内分泌物和炎症产物称为痰（Sputum ） • 咳痰是一种病态现象 • 正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分 泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润， 并有防护作用
见于上、下呼吸道感染、支气管扩张 并感染、胸膜炎、肺结核等。
2.胸痛
见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自 发性气胸等。
3.呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺 疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积 液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等