最新糖尿病胰岛素治疗方法

糖尿病胰岛素治疗方法

杨雪丹孙玉哲

【摘要】简述了糖尿病胰岛素治疗的必要性、适应性及方法。为了在强化血糖控制的同时最大限度减少低血糖反应。特别介绍了胰岛素使用中剂量与体质量的关系,以及胰岛素治疗中增敏剂的应用。

【关键词】糖尿病;胰岛素;血糖;增敏剂

1 胰岛素治疗的必要性及适应性

胰岛素治疗的必要性已经众所周知。对于1型的糖尿病和胰腺切除引起的继发性糖尿病,需终生接受胰岛素治疗。2型糖尿病在发病初始β细胞尚存在一定功能,使得在刚发病数年内采用控制饮食,运动和口服降糖药物即可理想控制血糖。传统观念认为2型糖尿病只有在出现如酮症等合并症及手术等应激条件下才选择胰岛素。容易产生一旦接受胰岛素治疗,即会变成“胰岛素依赖性糖尿病”的错误观念。2型糖尿病发病的主要原因是胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷,而且目前已有足够的证据表明, 2型糖尿病一旦血糖增高到一定程度,胰岛素分泌缺陷将成为临床的主要矛盾。英国前瞻性糖尿病研究结果显示:新诊断的2型糖尿病β细胞功能已下降50%左右,随着病程延长,细胞功能进一步丧失直到衰竭。当空腹血糖达10.0～11.1 mmol/L 已出现明显的胰岛素分泌绝对不足。口服降糖药物不是直接降低体内血糖,而是刺激胰腺β细胞分泌胰岛素降糖,这样必然加重胰腺负担。因此早期使用胰岛素治疗可以使相当部分患者在一定时期内仅用控制饮食和运动而无须使用药物治疗即可使血糖保持较理想水平。

胰岛素治疗的适应证: ①糖尿病患者经合理的饮食、运动和口服药物治疗,血糖未达到个体目标要求者,均可联合胰岛素治疗; ②对于非肥胖的糖尿病患者,胰岛素可以成为主要的降糖药物,因为非肥胖状态,胰岛素分泌缺乏可能是这些糖尿病患者的主要矛盾; ③有口服降糖药物不适应证的糖尿病患者都可以使用胰岛素治疗。已有证据表明:早期使用胰岛素可使高血糖毒性尽快缓解,β细胞得到休息; ④无胰岛素过敏史。

2 胰岛素治疗方法

胰岛素治疗分为补充治疗和替代治疗两种方法。

2．1补充治疗在饮食治疗和口服降糖药物治疗基础上联合应用胰岛素的补充治疗在临床已经使用了近20年,治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药,使空腹血糖下降,从而改善全天的血糖水平。由于这种方案每天只注射一次胰岛素,操作简单,快捷,无需住院。因而患者比较容易认同。其具体方法如下: ①继续使用口服降糖药物, 22: 00后联合中效或长效胰岛素; ②初始剂量为0.2μ/kg体质量; ③3 d后调整剂量每次调整量在2～4 U。使空腹血糖控制在4～6 mmol/L。睡前加用胰岛素治疗依据是:患者空腹学糖升高的原因是夜间肝糖原产生过多或夜间药物作用减弱。当中效胰岛素在睡前注射时,其达峰时间在注射后6～8 h,恰在黎明时血糖最高时间段,从而使空腹血糖达到理想水平。2.2替代治疗常用胰岛素为速效、中效和两种预混胰岛素30R和50R。

1型糖尿病特别是儿童开始使用胰岛素剂量按体质量(kg)计算。<3岁的第1天用0.1～0.5μ/kg, >3岁的用0.25～0.5μ/kg,计算出全天总量。根据所选胰岛素类型如短效则平均分3次于餐前30 min注射;如速效和中效混合,儿童一般速效应占50%或更多,特别是早餐前的胰岛素用量较大。30%和70%的混合胰岛素不适合儿童。成年1型糖尿病首日用胰岛素量应根据空腹血糖定全天用量,一般血糖11～14 mmol/L (200～250 mg/dl)全天用量18～22μ/d,分2～3次注射。较理想方案是采用每天注射一次长效胰岛素或每天1～2次中效胰岛素(如注射1次则在晚上睡前, 2次可在睡前及早餐前注射)以补充基础胰岛素不足,在每餐前注射短效或超短效以控制餐后血糖,部分脆性糖尿病常使用胰岛素泵,优于每天多次注射胰岛素,低血糖发生率也低。2型糖尿病最终胰岛功能衰竭,也需要4次/d的强化治疗方案,每日胰岛素总量按体质量kg×(0.44～0.8)计算,总量减去(4～6μ/d)即睡前皮下注射胰岛素的剂量,剩余量分3次于三餐前30 min皮下注射,待血糖稳定可选择预混胰岛素30R或50R, 2次/d餐前皮下注射。如患者基础量需要大,空腹血糖高时用30R,如餐后血糖升高,空腹血糖不太高时用50R。

在胰岛素的替代治疗中,肥胖的胰岛素抵抗患者常需使用增敏剂配合胰岛素才能达到满意降糖效果。常用的增敏剂有: ①噻唑烷二酮类:罗格列酮、吡格列酮等,主要使用于其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的患者,常与胰岛素联合应用。使用过程中应注意肝功能改变; ②双胍类:二甲双胍,可促进外周组织摄取葡萄糖,抑制葡萄糖异生,降低肝糖输出,延缓葡萄糖在肠道的吸收,改善脂质代谢,增强组织对胰岛素敏感性,在不增加血中胰岛素水平的情况下,降低血糖与体质量。

总之,由于糖尿病是因为胰岛素相对或绝对缺乏所致的一种进展性疾病,大多患者随病情发展,最终都需要使用胰岛素治疗。胰岛素应用目的、原则就是尽可能模拟生理性胰岛素分泌,使患者血糖得到良好控制。