肺开放策略
COPD患者呼吸机参数调节
COPD患者呼吸机参数调节1、通气量：每分钟通气量的大小可决定PaCO2的高低。
由于COPD患者基础PaCO2偏高，为保持体内酸碱平衡，肾脏对HCO3—重吸收增多。
PaCO2变化较快，而肾脏对HCO3—的调节需数日，因此，对COPD患者进行机械通气应避免调节得过大，否则会引起碱血症，使病情复杂化。
一般先设置为8—10L/min。
2小时后根据血气分析复查结果再行调节，正确的方法是使患者PaCO2缓慢下降。
在2—3天内下降到理想水平（50—60mmHg）2、吸/呼时间比：在容量转换呼吸机上，吸呼时间比是由潮气量，呼吸频率和吸气流速共同决定的。
COPD患者的吸/呼时间比=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间，一般可选择1：2.5左右，呼气时间不宜过短。
3、吸气流速：有吸气流速按钮，可直接调整其大小，如果没有此按钮，则需通过改变潮气量、呼吸频率及吸/呼时间比来调整。
4、吸入气氧浓度（FiO2）：FiO2不宜过大，原则上只要维持SaO2>90%即可，一般尽快使FiO2控制在40—50%以下5、PEEP：由于COPD患者存在气道的动态陷闭，使其呼气不完全，形成动态过度通气状态，产生PEEPi，在机械通气时适度给予外源性PPEP，可对抗PEEPi，扩张气道，减少呼吸功，改善人机对抗。
但需注意容易气胸等并发征。
6、撤离：标准潮气量>5—8ml/kg，肺活量>10—15ml/kg，每分通气量≤10L/ml,最大吸气压（Pimax）≤-20cmH2O。
撤机模式：SIMV+PSV法，间断直接脱机法。
重症哮喘机械通气的适应症：大多数专家认为，重症哮喘具备下列情况中的一种或两种时可使用机械通气：<1> 出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍。
<2> 出现明显的呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现胸腹矛盾运动者。
<3> 呼吸频率>30次/分，在吸入气FiO2为50—60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg.。
ARDS
病理生理改变
• 肺容积减少，肺顺应性降低和严重通气/ 血流比例失调。
病因
在中国，感染为最ARDS最常见的病因！！
临床表现
实验室及辅助检查
诊断标准
常规治疗
• 1.治疗基础疾病，预防ARDS发生； • 2.适当补液 ≤2000ml/d； • 3.糖皮质激素 尚有争议，推荐用法：甲强龙
1～2mg/(kg.d); • 4.抗感染 早期、广谱、足剂量、足疗程； • 5.加强营养 成人20～30千卡/(kg.d)，蛋白质
• 7.遵医嘱使用抗生素、祛痰平喘药物；使用广谱抗生 素者注意观察口腔粘膜情况，防止二重感染；使用呼 吸兴奋剂者观察有无恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、 肌肉颤动等现象，要确保气道的通畅；
• 8.保持皮肤、口腔清洁；观察口腔粘膜情况，定期翻 身，防止压疮；
• 9.给予病人关心和支持，消除其恐惧心理； • 10.指导病人注意保暖，防止感冒及上呼吸道感染，定
期复查。
流质，人工通气者行鼻饲； • 5.观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧
饱和度的变化及尿量，必要时监测动脉血气分 析；观察有无窒息、感染、酸碱平衡紊乱、心 力衰竭等并发症；
护理常规
• 6.保持呼吸道通畅。痰多者指导有效咳嗽、雾化吸入、 翻身扣背，必要时吸痰；给予高浓度吸氧；必要时静 脉滴注呼吸兴奋剂及行机械通气、气管切开。备好抢 救药品并使之处于功能状态；
1.5 ～3g /(kg.d)，脂肪占总热量的20 ～30%。
常规治疗
• 6.肺表面活性物质替代疗法和NO吸入 • 7.合并症治疗 控制感染、休克、心律失
常等。
呼吸支持治疗
• 1.无创辅助通气：适用于早期轻度ARDS； • 2.有创辅助通气：①肺保护通气策略：
ARDS的小潮气量通气策略
NEJM:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的小潮气量通气作者:Amic 日期:2007-10-22字体大小: 小中大一位身高178cm、体重95kg的55岁男性因社区获得性肺炎和呼吸困难进行性加重而住院。
他通过面罩吸入纯氧时的动脉血氧饱和度是76%，胸片显示弥漫性肺泡浸润伴支气管气影。
他接受气管插管和机械通气治疗。
设定的呼吸机参数包括潮气量1000 ml、呼气末正压(PEEP)5 cm H20和吸入氧浓度(Fi02)0.8。
在这些通气参数下，气道峰压为50-60cmH20，气道平台压为38 cmH20，动脉氧分压是120 mmHg，二氧化碳分压是37 mmHg，动脉血pH是7．47。
病人被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
一名加强监护治疗师对病人进行了评估，建议调整当前的呼吸机设置，采用一种小潮气量通气策略。
临床问题美国—欧洲共识会议将急性肺损伤定义为：迅速出现气体交换障碍[动脉氧分压(mmHg)与Fi02的比值<300]，在没有充血性心力衰竭的情况下出现双侧肺泡或间质浸润。
急性肺损伤的发生率为86例/10万人—年，死亡率为39%。
在美国，每年估计有19.06万例急性肺损伤病例，导致7.45万例患者死亡，治疗这些病例需要360万个住院日。
ARDS是一种更严重的肺损伤，定义为动脉血氧分压与Fi02的比值低于200。
ARDS的发生率是64例/10万人—年，死亡率是40％-50％。
导致ARDS的常见原因有脓毒症(有或没有肺部感染灶)、创伤、误吸、多次输血、胰腺炎、吸人性肺损伤和某些类型的药物中毒。
Figure 1. Normal Rat Lungs and Rat Lungs after Receiving High-Pressure Mechanical Ventilation at a Peak Airway Pressure of 45 cm of Water.After 5 minutes of ventilation, focal zones of atelectasis were evident, in particular at the left lung apex. After 20 minutes of ventilation, the lungs were markedly enlarged and congested; edema fluid filled the tracheal cannula. Adapted from Dreyfuss et al.8 with the permission ofthe publisher.Table 1. Settings for Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), According to the Required Fraction of Inspired Oxygen (FIO2).病理生理学特征和疗效从生理学上，可将急性肺损伤定义为在肺静脉静水压不升高的情况下，由肺水肿导致的急性呼吸衰竭。
肺开放通气策略在临床中的正确应用
肺开放通气策略在临床中的正确应用肺开放通气策略是指临床上利用合适的施压、流量和时间对病人的气道进行复杂的有规律的操作，以获得最大的气道扩张和舒适感。
肺开放通气策略在临床实践中起着重要作用，它可以减少呼吸机的使用时间和病人的病情恶化，改善病人的健康状况。
一般来说，肺开放通气策略包括动态模式通气（DIMV）、振动模式通气（VMV）、自主模式通气（AMV）和交叉流通气（CFV）。
动态模式通气是一种全面的策略，它允许调整压力、流量、超氧分子比（FiO2）和结束压力，以更好地满足患者需求，减少能量消耗，增强呼吸及完善气道护理。
振动模式通气是一种安全、可靠和有效的通气策略，它可以有效改善患者的病情，减少呼吸机的使用时间，减少能量消耗，改善气道护理效果，减少病人的疼痛和紊乱。
自主模式通气是一种病人自主控制呼吸的方式，它通过控制呼气流速、持续时间和深度来控制病人的呼吸模式。
最后，交叉流通气是一种有效的、可靠的呼吸护理策略，它通过使用不同的气流和气体比例来防止气道堵塞，改善病人的血氧水平，减少病人的能量消耗和症状。
肺开放通气策略的正确应用需要考虑多种因素，包括病人的病情，气道护理要求和机器性能等。
在应用肺开放通气策略时，医生或护士首先要对病人的病情和情况进行评估，根据病人的体格检查和CXR结果，确定适宜的通气策略，并准确确定施压、流量和时间。
此外，在确定肺开放通气策略时，医生也应当特别注意气道护理的要求，特别是在使用动态模式通气和振动模式通气时，应当考虑患者的肺部负荷，以保证适当的护理。
此外，还需要注意机器的性能，确保机器的参数具有良好的分辨率并符合使用的安全范围，从而确保正确的通气策略的正确使用。
最后，应该指出，肺开放通气策略在临床实践中发挥了重要作用，它可以使患者的呼吸改善，减少呼吸机的使用时间，改善病人的健康状况，提高气道护理的质量。
但是，在应用肺开放通气策略时，医护人员也应该注意到病人的护理要求，特别是在使用动态模式通气和振动模式通气时，应当考虑患者的肺部负荷，以保证适当的护理。
肺开放策略
怎样实施肺复张
③ 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调 PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压 可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持 时间90-120s。
怎样实施肺复张
PCV法因其有类似雪崩样的开放肺泡的作用 和较频繁的减速气流冲击，在ARDS模型中 其开放肺泡的效果较好；同时其相对平均气 道压较低和有短暂压力释放，在肺炎球菌灌 注的ARDS模型中对血流动力学影响较小， 故PCV法相对安全可靠。
肺复张的评价及维持
适当的PEEP能保证大部分打开肺泡不再萎陷 所以：
1.RM后PEEP：20 cmH2O 2.PEEP递减法：2 cmH2O/5min 3.PEEP阈值：PaO2/FiO2<400mmHg的
PEEP或PaO2/FiO2降低>5% 4.PEEP= PEEP阈值+2cmH2O
复张时的并发症及注意事项
为什么要实施肺开放策略
临床研究表明以肺间质水肿为主要改变的 ARDSexp 对肺开放的反应要比以肺实变为主 要改变的ARDSp 好一些。
为什么要实施肺开放策略
肺复张是ARDS时肺保护性通气的必要补充： ①肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷 和肺实变区，并且小潮气量通气有加重肺泡 萎陷。而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌 陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于 肺保护性通气时的平台压。
肺开放策略
ICU
1.什么是肺开放策略及肺复张 2.为什么要实施肺开放策略 3.怎样实施肺复张 4.肺复张的评价及维持 5.复张时的并发症及注意事项
什么是肺开放策略及肺复张
肺开放策略”，内容包括：一、开放萎陷肺 泡(open the lung) ，二、使已开放的肺泡尽 量维持于开放状态( keep the lung open)。提 倡应用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复 张后用适当PEEP维持肺泡开放。
肺保护性通气策略
肺保护性通气策略适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。
但由于机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验和临床研究所证实。
另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的应用不当有关。
在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。
为此，近年来提出了“肺保护性通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。
②在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即“肺开放”策略。
一、小潮气量通气应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度扩张，从而导致的VILI。
对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。
直至在1999年的全美胸科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。
小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。
高碳酸血症可引起肺动脉压的升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高或降低，这对病人都是极为有害的。
肺开放策略对体外循环术后呼吸功能的影响
［ ｓ ａ ｔ Ｏｊ ｃｖ ：ｏｅｐｏｅｔｅｅ ｅｔ ｏ ｐｎｌｎ ｏ ｃｐ Ｏ Ｃ ｎｐ ｌ ｎｒ ｎｔ ｎｉ ａ ｅｔ ｗ ｏｕ ｄｒ ｅｔ Ａｂｔ ｃ］ ｂ ｔ ｅ ｘｌｒ ｈ ｆ ｃ ｆ ｅ ｇｃｎｅ ｔ（ Ｌ ）ｏ ｕｍｏａｙｆ ｃｉ ｐ ｔ ｎｓ ｈ ｎ ｅｗ ｎ ｒ ｅｉ Ｔ ｆ ｓ ｏ ｕ ｕ ｏ ｎ ｉ
可 减 轻 Ｃ Ｂ相关 的肺 损 伤 ， 期 实施 Ｏ Ｃ优 于 晚 期 实 施 Ｏ Ｃ Ｐ 早 Ｌ Ｌ。 【 键 词】 体 外 循 环 ； 开 放 策 略 ； 关 肺 呼吸 功 能
［ 中图 分 类 号】 Ｒ ５ ． ２ ６ ４１ ＋
［ 献 标 识 码】 Ａ 文
Ｅｆ ｅ ｔ ｆｏ ｎ ｌ ｎｇ ｃ ｎｃ ｐｔｏ ｅ ｐ ｒ ｔ ｒ ｕｎｃ ｉ ｎ ｆ ｅ ａ ｄｉ ｐｕ ｍ ｏ ｆ ｃ ｓ ｏ ｐｅ ｕ ｏ ｅ ｎ ｒ ｓ ｉ ａ ｏ ｙ ｆ ｔｏ ａ ｔ ｒ ｃ ｒ ｏ ｌ ｎａｒ ｐａ ｓ ｙ ｂｙ ｓ
维普资讯
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南 通 大 学 学 报 （医 学 版 ）
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Ｇ ｅ ｇ ｏ ｇ １ＨＯ Ｇ Ｃ ｏ ｇｕ ， Ｕ Ｃ ｅ ｘ ｅ Ａ０ Ｚ ｎ ｄ ｎ ， Ｚ Ｎ ｈｎ ｎ ｈ ｎｉ ｔ ，
（ ｅ ａ ｍｅ ｔ ｆ ｍ ｒｅ ｃ ｅ ｔ ， ａ ｔ ｇＦｒ ｅ ｐｅ ｏ ｐｔ ， Ｄ ｐ ｒ ｎ ｅｇ ｎ ｙ Ｃ ｎｅ Ｎ ｎｏ ｉ ｔ ｏ ｌ＇ Ｈ ｓ ｉ ｌ ｔ ｏＥ ｒ ｎ ｓＰ ｓ ａ
开放肺策略在心脏直视手术患者中的应用
哈尔滨医科大学学报
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＡＲＢ Ｎ ＭＥＤＩ Ｉ ＣＡＬ ＵＮＩ ＶＥＲＳＴＹ Ｉ
Ｖｏ ． ４， ．ห้องสมุดไป่ตู้ １ ４ Ｎｏ ３
Ｊｎ ． ００ ｕ ． ２ １
３ ０７
开 放肺 策 略 在 心脏 直 视 手 术 患 者 中的应 用
肺 操作 过程 中的血流 动力学 变 化 。
１ ３ 统计 学处理 ．
２０ ０８年 ７～１ ２月期 间 ， 本 院 重 症 治疗 病 房 Ｂ 在
区（Ｃ — ） Ｉ Ｕ Ｂ 收治 的心脏 外科 手 术后 患 者 中选 择 常规
所有 数 据 以 ４ 表 示 ， － ｓ 开放 肺前 后 氧合指 数 比 较采 用 配对 ｔ 验 ， 时 间点 血 流动 力 学 比较采 用 检 各
观察 ２ ７例患者心脏直视手术后开放肺前后氧合指数 （ ａ ＦＯ ） Ｐ Ｏ ／ ｉ： 的变化 ， 同时观察开 放肺操作过程
中平均血压 （ Ｐ 、 ＭＡ ） 中心静脉压（ Ｖ ） Ｃ Ｐ 及心脏指数（ Ｉ 的动态变化 。结果 全组患者 氧合指数 得到显 著改善 （ ｃ） Ｐ ＜ ．５ ， ０ ０ ） 在开放肺操作过程 中有暂时性 的血流动力学变 化 ， Ａ Ｍ Ｐ及 ｃ 下降 ， Ｖ Ｉ Ｃ Ｐ升高 ， 这种 变化主要 与高的吸气 压 （ ｉ关系密切。倍论 Ｐ） 开放肺策略应用于心脏直视手术后发生 Ａ Ｉ Ａ Ｄ Ｌ 或 Ｒ Ｓ的患者能够显 著改善肺部 氧合 ； 在 开放肺实施过程 中高的 Ｐ 可影响血流动力学稳定 。开放肺治疗 的效果受基础肺血管病变 的影 响。 ｉ ［ 关键 词］ 开放肺 ； 心脏直视手术 ； 急性 肺损伤 ； 急性呼吸窘迫综合征 ［ 中图分类号 ］ ６５；６ ４ １ Ｒ ５ Ｒ ５ ． ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］０ ０—１０ （０ ０ ０ ０ ０ ０ １０ ９５ ２ １ ）３— ３ ７— ２
肺开放通气策略在临床中的正确应用
肺开放通气策略在临床中的正确应用肺开放通气策略是一种新型的护理措施，大量的研究表明它在构建良好的呼吸环境中发挥着重要作用。
其在临床中的正确应用可以帮助患者实现更好的呼吸恢复结果。
肺开放通气策略是一种重要的临床技术，用来实现肺部组织的平均分布，促进肺部的正常通气。
它的正确使用，有助于缓解肺部的局部压力，这对治疗和恢复肺部健康非常重要。
肺开放通气策略的优势在于改善了肺部的通气状态，使肺部的活性功能更加平衡和稳定，促进肺部正常功能的恢复，帮助患者恢复健康。
但是，由于肺开放通气策略需要精准控制，有时会出现操作失误，从而影响肺部组织的正常通气和恢复，导致肺损伤。
因此，在使用肺开放通气策略时，临床工作者应按要求进行操作，以防止出现危险情况。
肺开放通气策略在临床中的正确应用，可以有效改善患者的肺功能，促进患者的康复，但是，需要临床工作者的精准操作，确保技术的准确使用。
首先，临床工作者应该充分了解肺开放通气策略的工作原理，熟悉相应设备的操作，并明确使用策略时的详细步骤，避免操作失误。
其次，肺开放通气策略的操作不同于普通通气操作，当患者发生突发心衰竭等疾病时，护士应立即采用肺开放通气策略进行抢救，及时开放肺部组织，改善肺部通气状态。
最后，在使用肺开放通气策略时，应定期监测患者的肺部状态，检查其动态并根据临床情况及时调整护理措施，以确保良好的肺部通气效果。
综上所述，肺开放通气策略是一种重要的临床护理技术，它可以有效改善患者的肺部通气状态，促进患者的康复，但是，需要临床工作者精准操作，确保技术的准确使用，才能发挥最佳作用。
今后，临床工作者应该深入研究肺开放通气策略，进一步提高对护理技术的精准操作水平，以更好地为患者提供精准的护理。
急性呼吸窘迫综合征肺开放策略的应用与观察
者 的病 因 由神 经 源 性 疾 患 引 起 者 ， 膀 胱 颈协 同失 调 （ 称 性 膀 胱 颈 部 功 能 障 碍 或 ，
非神 经 源 性 逼 尿 肌 膀 胱 颈 协 同 失 调 。器 质 性 梗 阻 的 病 因 有 ： 膀 胱 颈 部 纤 维 组 织 增 生 ， 胱 颈 部 肌 肉 肥 厚 ， 性 炎 症 所 致 的 膀 慢
硬化 ， 性 前 列 腺 病 等 … 。本 组 ３ 女 ０例 均 为 器 质 性 病 变 ， 手 其 术 标 本 病 理 见 纤 维 组 织 增 生 和慢 性 炎 症 改 变 ， 见 腺 体 增 生 。 未
３２ 临 床 分 期 ． 根 据本组梗 阻 的临床表 现、 动 力学 检查 、 尿
应 用 钙 离 子 拮 抗 剂 和 一受 体 阻 滞 剂 有 一 定 效 果 。 症 状 无 明 显改善者 ， 采用膀胱颈部肌切开或后唇切除术。中度病例 ， 可 膀 胱 处 于 代 偿 期 ， 张 早 期 手 术 。 术 后 恢 复 良好 ， 发 症 少 。 主 并
后 唇 铲 平 ， 膀 胱 三 角 可 与 后 尿 道 接 近 同一 平 面 ， 果 甚 佳 。 使 效 ［ 参 考 文 献 ］
３２３ 重度 ．．
一 般 伴 有 潴 留 或 充 盈 性 尿 失 禁 。残 余 尿 量 ＞
【 ］ 骆 毅 ， 兰毅 ， 曼 林 ． 性 泌 尿 科 学 【 ． 京 ： 民卫 生 出 版 １ 于 骆 女 Ｍ］ 北 人
３ ２ ２ 中 度 排 尿 困 难 症 状 明 显 ， ０ｍＬ＜ 残 余 尿 ＜ ３０ ．． ６ ０ ｍＬ 。膀 胱 镜 检 查 可 见 膀 胱 小 梁 、 室 明 显 ， 尿 管 间 脊 肥 厚 ， 小 输 膀 胱 颈 僵 硬 ， 唇 隆 起 堤 坝 状 。Ｂ Ｎ 和 Ｃ 值 正 常 。 后 Ｕ ｒ
PCV-VG联合开放肺策略对单肺通气患者的肺保护作用
PCV-VG联合开放肺策略对单肺通气患者的肺保护作用摘要:目的：本文旨在探讨PCV-VG联合开放肺策略对单肺通气（SLV）患者的肺保护作用。
方法：作者回顾了最近的文献，对于使用PCV-VG联合开放肺策略的患者，我们总结了肺保护策略、治疗效果以及不良反应。
结果：联合应用PCV-VG开放肺策略的患者表现出良好的临床疗效，不良反应较低，肺泡塌陷和机械通气导致的肺伤害减少。
结论：PCV-VG联合开放肺策略可以减少射频消融SLV患者中的机械通气相关的肺损伤，通过保护肺部功能实现卫生运动的节约成本。
关键词：PCV-VG, 开放肺策略, 单肺通气, 肺保护, 病人安全Introduction：单肺通气是一种射频消融术常常会用到的技术。
然而，机械通气次数增加，病人在机械通气中的时间增加，机械通气导致的肺损伤也相应增加。
PCV-VG联合开放肺策略是一种肺保护性策略，该策略可以减少SLV患者中的机械通气相关的肺损伤，具有重要的临床意义。
Methods：我们查阅了最近的文献，讨论了PCV-VG联合开放肺策略在单肺通气患者中的应用，及其对患者的治疗效果、不良反应和肺保护作用的影响。
Results：PCV-VG联合开放肺策略可以有效减轻SLV患者中机械通气导致的肺损伤。
通过恰当的肺保护措施，使患者的机械通气时间减少，通气后肺泡萎缩减少。
Conclusion：PCV-VG联合开放肺策略能够减少患者中的机械通气导致的肺损伤，同时保护肺部功能，降低患者的治疗成本。
因此，这种肺保护策略在SLV手术中应广泛应用。
Keywords：PCV-VG, 开放肺策略, 单肺通气, 肺保护, 病人安。
Discussion：在单肺通气手术中，机械通气（MV）导致的肺损伤是一个值得关注的问题。
特别是对于需要长时间单肺通气的患者，机械通气次数增加，患者在机械通气中的时间增加，机械通气导致的肺损伤也随之增加，进而增加了患者的治疗成本和并发症风险。
因此，开发有效的肺保护措施，减轻机械通气导致的肺损伤，具有重要的临床意义。
肺复张策略
呼吸系统压力－容量曲线 （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
促凝作用
13
Fibroproliferation and Lung Fibrosis in ARDS ARDS时肺纤维增生与肺纤维化
正常组织
RE-OPENING 再开放 炎症反应
纤维蛋白原
渗出增加
肺泡微血栓形成 导致 肺不张 纤维化
TGF-b
肿瘤坏死因子
14
ARDS 临床分期
渗出 增殖 纤维化
早期水肿与 粒细胞浸润
10
ARDS 危险因素、病理生理、处理和预后
危险因子 直接 损伤 间接 损伤
肺的保护因子
避免肺损伤 死亡危险因子
11
ARDS的瀑布样炎症反应
LPS receptor Monocyte 脂多糖感受器 单核细胞 Basement membrane LPS+LBP LPS LBP CD14 Protease and free radicals release蛋白与 自由基团释放 TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 PAF
ARDS肺复张策略
2011-10
肺复张CT动态演示
2
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
-10
0
10
#6
3
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
# 27
4
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
肺开放策略治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究
ｗｅ ｅ ｒ ｃ ｒ ｅ ｅｏ ｅ ａ ｄ ａ ｔｒ ＲＭ ｎ ｈ ｎ ａ ａｙ ｅ ． ｓ ｔ ５ ａｉ ｎ ｓ ｕ ｄ ｒ ｅ ｔＲＭ ６ ｉ ｓ ｉ ｏａ ，ｏ ｙ ｅ ａｉ ｎ ｆ ｎ ｔ ｎ ｗａ ｒ ｅ ｏ ｄ ｄ ｂ ｆ ｒ ｎ ｆ ｅ ａ ｄ ｔ ｅ ｎ ｌ ｚ ｄ Ｒｅ ｕｌ ｓ ２ ｐ ｔ ｔ ｎ ｅ ｎ ｅ ｗ １ ｔ ４ ｍｅ ｎ ｔｔ ｌ ｘ ｇ ｎ ｔ ｕ ｃ ｉ ｓ ｏ ｏ ｏ ｖ ｏ ｓｙ ｉ ｒ ｖ ｄ ａ ｔｒＲＭ ． ｎ ｌ ｓ ｏ ｓ Ｒｅ ｒ ｉ ｎ ｎ ｅ ｖ ｒ ｎ ｓ ｖ ｒ ｂ ｉｕ ｌ ｍｐ ｏ ｅ ｅ ｆ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ ｃ ｔ ｕ ｍｅ ｔｍａ ｕ ｅ ｏ ｅ ｅ ｅＡＲＤＳ ｗｏ ｌ ｍｐ ｏ ｅ ｏ ｙ ｅ ａｉ ｎ ａ ｄ ｌ ｎ ｏ ｌ ｎ ｅ ａ ｄ ｓ ｕ ｄ ｉ ｒ ｖ ｘ ｇ ｎ ｔ ｎ ｕ ｇｃ ｍｐ ｉ ｃ ｏ ａ ｎ
保护通气 的基础上采用压力控制法进行肺开放 ， 将呼吸机调整 到压力支持模 式， 个体化使用 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ和支持压 力水平 ，Ｅ Ｐ ５～ ＰＥ １ ２ ｍ ２ 支持压力 １ ２ ｍ Ｈ２ 气道峰压不超过 ４ ｍ Ｈ２ 维持 １ ５ｅ Ｈ Ｏ， ５～ ０ｃ Ｏ， ５ｃ Ｏ， 分钟 ， 肺开放后继续进行肺保护通气。动态观察肺 开 放策略实施前后氧合指标 、 呼吸力学指标及血流动力学指标 的变化 。结果 ５ ２例 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ患者共进行 １４次肺开放 ， ６ 肺开放前后 氧合功能障碍 明显改善。结论 肺开放策略治疗重症 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ明显改善了肺 的氧合 功能和顺应性 ， 对血流 动力学影ｓ ，相对 安 ａｄ ， 全， 有效地提 高了抢救成功率。
Ｈｏｐ ｔ ｎ ｎ ｇｕ ｎ， ａ ｇｄ ｎ ｓ ｉａｌｉ Ｄｏ ｇ ａ Ｇｕ ｎ ｏ ｇ ５２ １ ， ｉ ａ ３１ ０ Ｃｈ ｎ
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者中，以低潮气量为特征的保护性机械通气策略与死亡率降低有关。
然而，这种策略可能导致肺泡塌陷，导致不扩张肺泡和远端气道的周期性打开和关闭。
因此，肺复张操作（RM）已被用于打开塌陷的肺，而适当的呼气末正压（PEEP）水平可以抵消低潮气量通气期间肺泡的再塌陷，改善呼吸功能并最大限度地减少呼吸机相关的肺损伤。
然而，RM的适当性仍存在相当大的不确定性。
最常用的RM是与呼吸和心血管副作用相关的常规持续充气，可通过新提出的策略将其降至最低：延长或增加PEEP升高；采用固定PEEP和增加驱动压的压力控制通气；采用不断增加的PEEP和恒定驱动压的压力控制通气；以及压力的长而缓慢的增加。
RM的效率可能受到不同因素的影响，包括肺损伤的性质和程度、增加吸气跨肺压的能力、患者的位置和心脏前负荷。
目前的证据表明，RM可以在设置PEEP之前、呼吸机回路断开后使用，或作为克服严重低氧血症的抢救性措施；然而，目前看来，它们的常规使用似乎并不十分合理。
有必要开发对肺部具有较少血流动力学和生物学影响的新的肺部补充策略，以及分析RM对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者发病率和死亡率影响的随机临床试验。
关键词：肺泡塌陷压力-容积曲线俯卧位跨肺压关键问题1、在急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，复张操作（RM）的成功/失败可能与：肺损伤的性质和程度；RM期间达到的跨肺压力；体位（仰卧与俯卧）；和容量状态有关。
2、RM在晚期ALI/ARDS和以肺组织普遍实变为特征的肺ALI/ARDS中的疗效低于肺外ALI/ARDS，其中肺泡塌陷和间质水肿占主导地位。
3、最常用的RM是持续性充气，这可能与重要的呼吸和心血管副作用有关。
为了最大限度地减少这种副作用，已经提出了许多新的肺复张策略，以实现肺容量扩张，同时考虑以下参数：复张压力的水平、这种压力的持续时间以及施加这种压力以实现复张的模式/频率。
肺开放策略在慢性阻塞性肺疾病患者全身麻醉中的应用价值
研 究表 明 ， 肺通气 、 外循 环手 术 中使用 肺开 单 体
定进 行 １ Ｏ次通 气 。潮 气 量 减 至初 始 水 平 ，Ｅ Ｐ经 ＰＥ
放策略 （ Ｌ ） Ｏ Ｃ 可以不同程度地改善肺通气和肺换气 功 能 ， 可 减 轻 机 械 通 气 所 引起 的 炎 性 反 应 ＿ 。 也 】
慢性 阻 塞性肺 疾病 （ Ｏ Ｄ） 手 术 和麻 醉 中常见 的 ＣＰ 是
２次降 至 内源性 Ｐ Ｅ （ Ｅ Ｐ） ７ ％ ～８ ％ ， 以 Ｅ Ｐ Ｐ Ｅ ｉ的 ５ ０ 并
此设定维持通气 。Ｏ Ｃ实施时观察 Ｐ Ｏ ， Ｌ Ｃ ：以其达
到平 台值 表示肺 泡 已开放 。患 者术前 均未 用药 。人 手术 室后 建立 上肢 静脉 通道 ， １０ｍＬ ｈ输注 复方 按 ０ ／
Ｏ Ｃ 呼吸频率减至 ８￣／ ｉ， Ｌ， ｍｎ 潮气量逐步递增直至 达 到 １ Ｌ ｋ 气道 压 ４ ｍｉ Ｏ， 到后 维 持 设 ８ｍ ／ ｇ或 ０ｅ ｌ 达
山 东医药 ２ １ ０ ２年第 ５ ２卷第 ２ ９期 分 比、Ｅ Ｐ 比较 ＰＥ ｉ 见 表 １ 。 ２２ 三组 动脉 ＰＯ 和肺顺 应性 的 比较 ． ａ
发症 。 １３ 检测指 标 ． 于麻 醉 前 即 刻 、 醉 后 ４ 、０ １０ 麻 ０ ８ 、２
模 式通 气 ， 潮气 量 按 ７～ ／ ｇ 呼 吸频 率 １ ９ｍＬ ｋ ， ０～１ ２
７ ／ ｉ ，： ＝１ ２—３ 术 中根 据 Ｐ Ｏ ￣ ｍ ｎ ＩＥ ． ： ， Ｃ ２调 节 潮 气
乳酸 钠溶 液 。诱 导 前 行桡 动 脉穿 刺 置 管 直接 测 压 ， 并连 续监 测心 电 图和脉 搏血 氧饱 和 度 。吸人 纯 氧 ３ ｍ ｎ后 行 麻 醉 诱 导 ， 脉 注 射 咪 唑 安 定 （ ． ｇ ｉ 静 ０ １ｍ ／
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怎样实施肺复张
最近通过CT 观察发现，ARDS 肺的复张是一
个在吸气相连续发生的过程(从0～45cmH2O) 均有发生，在低位拐点(LIP) 已有少量肺泡复 张。从LIP开始一直到高位拐点(UIP)，肺泡 的复张首先在非重力依赖区进行，然后转移 到重力依赖区。当压力超过UIP 之后，仍有 部分肺泡重新开放。
怎样实施肺复张
萎陷肺泡复张需要一定较高的开放压。其理
论基础是小直径的肺泡表面张力大于大直径 的肺泡表面张力，促使肺泡开放的压力阈值 大于维持肺泡开放的压力阈值。
怎样实施肺复张
对ARDS 患者的研究发现，对于非重力依赖
区的肺泡，20～30 cmH2O 即可使之开放， 而对于重力依赖区的肺泡则需要30 ～ 45cmH2O，甚至更高。
④虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其水
平过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺 损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气 体交换。 ⑤高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管 路的操作也会导致大量肺泡塌陷。
为什么要实施肺开放策略
大量的研究表明，肺复张可以①扩大肺容积，
增加气体交换面积；②改善了气体分布，减 少了肺内分流，改善通气血流比值；③减少 对肺表面活性物质的消耗；④减少或阻止肺 间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿；⑤减 少继发性的炎性介质的产生。因此能迅速改 善氧合和肺顺应性，更进一步的有利于肺保 护和气体交换。
怎样实施肺复张
肺复张方法主要有以下几种：
控制性肺膨胀(SI) 、PEEP递增法（IP）、压
控法（PCV）。
怎样实施肺复张
①控制性肺膨胀（SI）：可用下列方式实现，
a. 持续呼气末气道正压（CPAP）模式：压 力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50 s。b. 双相气道正压通气 (BIPAP)： BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s。 c. 吸气保持：先调 整吸气压为PEEP 30-40 cmH2O，将吸气保 持键按住，持续20- 50 s。
为什么要实施肺开放策略
②实施肺保护性通气策略，有可能加重低氧
血症，至少15~25%患者需提高FiO2。 ③PEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张。 而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡 塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张， 压力超过UIP 之后，仍有肺泡重新开放。
为什么要实施肺开放策略
怎样实施肺复张
事实上, 使用60 cmH2O 的峰压比40 cmH2O
的峰压复张效果好。目前临床常用的压力为 30 ～45cmH2O，有的可达60～70cmH2O， 个别甚至更高。 临床常用持续时间为20～60s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。复张不同时间常 数的肺泡需要肺复张时开放压需维持一定时 间，同时这样也利于气体的重新分布。
现有的资料表明大多数ARDS 患者能比较好
地耐受RM。RM因用较高压力和较长时间， 又导致气压伤和影响血液动力学的危险。在 RM 过程中，血压降低和氧饱和度可呈现一 过性下降，并可能伴有轻微的CO2 潴留，但 在停止RM 后，上述情况一般会很快恢复。
复张时的并发症及注意事项
但对RM 反应不佳的患者在RM 期间心输出量
什么是肺开放策略及肺复张
肺复张（Recruitment Maneuvers,RM）是指
在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或 容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨 胀以实现所有肺单位的复张。
为什么要实施肺开放策略
ARDS根据病因可以分为肺内源性（ARDSp）
和肺外源性ARDS（ARDSexp）。ARDSp 的病理损伤先累计肺泡上皮，导致肺内炎症 反应。病理变化以肺泡腔内改变为主，引起 肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和 中性粒细胞聚集，导致肺的实变。
肺复张的评价及维持
目前还没有评价“肺开放”效果的理想指标。
用CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临 床上若将每例ARDS 患者均在CT 的监视下实 施肺复张是不可能。
肺复张的评价及维持
临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合
状况，目前认为RM后PaO2/FiO2 >400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2 的变化 <5%，则认为达到完全复张。但影响PaO2 的因素很多，单以氧合作为“开放肺”的指 标并不完全可靠。电阻抗层面相评价肺开放 效果尚处于实验阶段。
为什么要实施肺开放策略
ARDSexp是由于肺外激活的炎性介质通过循
环系统进入肺内引起进一步的损伤。其首先 导致肺血管充血、血管内皮细胞损伤，血管 通透性的增加和炎性细胞的聚集，引起小血 管的充血和肺间质水肿，而肺泡腔的结构相 对正常，但肺间质水肿则更为明显。
这是一个最常见的
ARDS患者的胸片和同 时期的CT
复张时的并发症及注意事项
临床上使用RM时应密切观察血液动力学变化，
பைடு நூலகம்
对于血液动力学不稳的病人应慎用。RM过程 中出现下列情况则应中止：①动脉收缩压降 低到 90 mmHg或下降30mmHg；② HR增加 到140/min，或增加20/min；③SpO2降低到 90%，或降低5%以上；④发生心律失常。
小 结
RM是临床处理ARDS时一种有效的手段。
实施RM时PCV的方法较其他方法为佳。 对于顽固性难治性ARDS可以反复RM
体位改变、管路断开、呼吸力学或PaO2明显
改变时需重新RM。 如果RM有效，则表明患者需要更大的PEEP。
会下降，而对RM 反应较好的患者则无明显 变化。推测这可能与对RM 反应不佳患者的 胸壁弹性较大，使得在RM 期间传递至胸腔 的压力更高有关。
复张时的并发症及注意事项
通过CT 观察发现,RM 虽然可使部分萎陷肺泡
复张,但过高的的平均气道压同时也会导致部 分肺泡过度充气。有报道少数患者在使用较 高压力和较长时间的RM 后出现气胸。
怎样实施肺复张
② PEEP递增法（IP）：调节气道压上限为
35 cmH2O，PEEP每30s递增5 cmH2O，吸气 压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的 压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O， 吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增 PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O， 维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。
肺开放策略
ICU
1.什么是肺开放策略及肺复张 2.为什么要实施肺开放策略 3.怎样实施肺复张 4.肺复张的评价及维持 5.复张时的并发症及注意事项
什么是肺开放策略及肺复张
肺开放策略”，内容包括：一、开放萎陷肺
泡(open the lung) ，二、使已开放的肺泡尽 量维持于开放状态( keep the lung open)。提 倡应用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复 张后用适当PEEP维持肺泡开放。
怎样实施肺复张
③ 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调
PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压 可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持 时间90-120s。
怎样实施肺复张
PCV法因其有类似雪崩样的开放肺泡的作用
和较频繁的减速气流冲击，在ARDS模型中 其开放肺泡的效果较好；同时其相对平均气 道压较低和有短暂压力释放，在肺炎球菌灌 注的ARDS模型中对血流动力学影响较小， 故PCV法相对安全可靠。
为什么要实施肺开放策略
临床研究表明以肺间质水肿为主要改变的
ARDSexp 对肺开放的反应要比以肺实变为主 要改变的ARDSp 好一些。
为什么要实施肺开放策略
肺复张是ARDS时肺保护性通气的必要补充：
①肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷 和肺实变区，并且小潮气量通气有加重肺泡 萎陷。而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌 陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于 肺保护性通气时的平台压。
肺复张的评价及维持
适当的PEEP能保证大部分打开肺泡不再萎陷
所以： 1.RM后PEEP：20 cmH2O 2.PEEP递减法：2 cmH2O/5min 3.PEEP阈值：PaO2/FiO2<400mmHg的 PEEP或PaO2/FiO2降低>5% 4.PEEP= PEEP阈值+2cmH2O
复张时的并发症及注意事项