婴儿湿疹临床表现与治疗的相关研究进展

2019年第20期广东化工第46卷总第406期·67·婴儿湿疹临床表现与治疗的相关研究进展白晓云Advances in Clinical Manifestations and Treatment of Infantile EczemaBai XiaoyunAbstract:The clinical manifestations,differential diagnosis,causes and mechanisms of infantile eczema,treatment methods and nursing precautions were reviewed.Keywords:eczema；atopic dermatitis；pruritus；allergy湿疹，也称为特应性皮炎(Atopic Dermatitis，AD)或特应性湿疹，影响全球15%~20%的儿童。

患儿中有65%在出生后第一年出现症状，约90%在出生后5年内出现症状。

许多儿童症状在两岁前消失或在青春期前改善[1]。

婴儿湿疹是特应性皮炎在婴儿期的表现，病因复杂，与过敏反应有密切关系。

婴儿湿疹俗称奶藓，好发于1~3个月婴儿面颊、额部、眉间和头部，严重时累及躯干四肢[2]，是一种由内外因素引起的变态反应性疾病。

表现为多形性皮疹，伴严重瘙痒，引起婴儿哭闹不安，影响食欲、睡眠和身体发育。

过去十年里，婴儿湿疹发病率呈逐年上升趋势[3]。

1临床表现与诊断1.1临床表现特应性皮炎是一种慢性、复发性皮炎。

90%的患者在出生后前五年开始瘙痒(但不在出生后第一周内)，通常表现为一种典型的年龄相关性分布，婴儿和幼儿的面部、头皮和伸肌受累，较大的儿童和成人则主要以屈肌受累。

瘙痒是全身性的，而干燥是儿童特应性皮炎的常见特征。

急性病灶以瘙痒性丘疹伴红斑、脱落、浆液渗出为特征，慢性AD以地衣化、纤维化结节为特征，常伴有急性病灶[4]。

婴儿湿疹初期表现为面颊部瘙痒性红斑，随后在红斑基础上逐渐出现较密集的针尖大小的红色丘疹、丘疱疹、水疱，常因搔抓、摩擦导致水疱破损，形成渗出性糜烂面，水疱干涸后可形成黄色结痂。

如果继发感染可出现脓疱和脓痂，可伴随局部淋巴结肿大和发热等全身症状。

部分患者皮疹表面干燥，表现为小丘疹上覆盖少量灰白色糠秕样脱屑；也可表现为脂溢性，小斑丘疹上附着淡黄色脂性粘液，后者可形成痂。

湿疹多呈对称性分布，容易复发，急性发作期有剧烈瘙痒，尤其在晚上，患儿常常因此烦躁哭闹而影响睡眠。

如果继发感染，婴儿还会出现全身症状[5]。

1.2鉴别诊断最为广泛应用的AD诊断标准为“Hanifin与Rajka”标准[6]，以及随后的修订版本，包括英国工作组的特应性皮炎诊断标准[7]。

基于这些标准，特应性皮炎有五个主要的临床特征：(1)瘙痒；(2)慢性、复发性病程；(3)典型的分布；(4)家庭或者个人的特应性病史；(5)2岁前发病。

此外，在AD患者中经常观察到的相关的次要标准，也有助于诊断。

诊断AD患儿潜在食物过敏的标准是双盲安慰剂食物激发试验(double-blind placebo-control food challenge,DBPCFC)，结合病史和潜在的过敏评估。

通过皮肤刺痛测试(skin prick test,SPT)或IgE测定,但可能显示假阳性和假阴性结果。

Sampson和Hill对湿疹患儿特异性IgE和SPT的阳性预测值(PPV)进行了研究，并发表了特异性IgE和SPT水疱反应的限定值[8]。

此外，许多疾病表现为湿疹性皮疹，可被误诊为AD。

几种原发性免疫缺陷疾病存在明显的过敏性炎症，总IgE水平升高，嗜酸性粒细胞增多，如：DOCK8缺乏症是一种具有明显皮肤病毒易感性的免疫缺陷综合征，与皮疹有关，皮疹通常比典型的AD 更为严重[9]；PGM3缺乏症是一种糖基化的先天性异常，表现为过高的IgE表型，包括神经和骨骼异常，循环Th17细胞增多，也可表现为湿疹样皮疹[10]。

Wiskot-aldrich综合征是一种以血小板减少为特征的变异性皮炎[11]。

2病理学过敏性反应在AD中的作用仍有争议。

在一些儿童中不涉及过敏反应，而在另一些儿童中，过敏反应可触发和维持皮肤损伤。

因此，AD现在被认为是一组以慢性皮肤炎症的存在为共同特征的皮肤病。

AD的潜在机制因人而异，目前研究表明至少有4个不同的因素参与AD。

这4个方面分别是：先天性皮肤屏障缺陷、过敏、自身免疫(即产生针对皮肤自身细胞的抗体)、微生物定植，尤其是细菌定植，主要为金黄色葡萄球菌定植。

目前的4因素并不能解释AD的所有特性，因此，关于AD的机制还需要更多的研究。

2.1遗传学有过敏体质家族史的婴儿患特应性皮炎/湿疹的几率更大。

婴儿皮肤角质层比较薄，毛细血管网丰富，而且内皮含水及氯化物较多，对各种刺激较敏感。

婴儿湿疹与遗传过敏性体质有关。

父母常伴有哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病(48.0%)，其亲属发病率高于群体发病率，并与亲缘关系远近、病情程度轻重成正比。

湿疹患儿的血浆中IgE含量高出正常婴儿几倍至几十倍，这是由基因决定的。

有些婴儿在湿疹发生时或发生以后，可能有支气管哮喘或过敏性鼻炎等其他变态反应性疾病发生，这和遗传性过敏体质有密切关系[12]。

全基因组关联研究已经确定了AD患者的一些遗传易感性位点。

AD人群中许多易感位点富集在先天免疫、Th2介导炎症和皮肤屏障功能的关键基因内或相近基因，这些途径在AD发病机制中具有重要意义[13]。

2.2皮肤屏障缺陷皮肤屏障缺陷对AD的发展至关重要，影响皮肤屏障功能的几种遗传性疾病包括内瑟顿氏综合征(Netherton syndrome)、皮肤脱皮综合征等，均具有过敏性炎症的特点。

伴随着屏障功能障碍，几乎每一种免疫细胞系都在AD的免疫病理机制中发挥着重要作用。

皮肤屏障的结构和主要功能是由许多蛋白质决定的-防止水分流失，阻碍刺激物、免疫原和病原体(尤其是金黄色葡萄球菌)的渗透。

研究表明，对皮肤正常屏障功能至关重要的基因的破坏性突变，通常与血清总IgE水平的升高有关。

其中包括丝聚合蛋白(FLG)、桥粒芯蛋白-1(DSG1)、角膜锁链蛋白(CDSN)与蛋白酶抑制剂Kazal-type5(SPINK5)的突变。

丝聚合蛋白是一种多功能蛋白，存在于表皮，在正常脱皮过程中经历复杂的蛋白水解过程，这个过程使得FLG在其生命周期中对皮肤屏障功能的维持发挥多重功能[14]。

研究发现，一些FLG 功能缺失的突变导致蛋白质缺陷、NMF水平降低、以及严重的早发性过敏性皮炎和鱼鳞藓，伴随IgE水平的提高[15]。

除了对皮肤结构和功能的影响外，FLG单倍体功能不全还可能通过多种途径参与AD发病，包括：影响皮肤pH值、促进促炎细胞因子表达、促进金黄色葡萄球菌生长[16,17]。

2.3过敏AD和过敏原特异性IgE之间的确切联系尚未阐明。

关于AD 和IgE介导的高敏感性之间的关系已经进行了大量的研究，从这些研究中发现：(1)患有AD和哮喘的患者中检测到的IgE水平最[收稿日期]2019-08-30[作者简介]白晓云(1979-)，女，宁夏人，主要研究方向为皮肤与化妆品。

广东化工2019年第20期·68·第46卷总第406期高；(2)大约80%的患者血清IgE水平升高。

此外，血清总IgE与AD的严重程度存在相关性；(3)皮肤刺激试验阳性，吸入过敏原IgE阳性，尤其是房屋尘螨和食物过敏原；(4)在大多数患者中发现有家族遗传的特应性疾病。

在AD患者中，50%~80%还患有哮喘和/或鼻结膜炎。

2.3.1食物过敏与湿疹研究表明，低食物过敏原饮食与婴儿AD患病率的显著降低有关，在一些临床研究中，双盲安慰剂对照食物挑战证明，食物能够诱导AD。

特别是在患有严重AD的幼儿中，鸡蛋、牛奶等食物是维持AD的一个因素[5,18]。

相比之下，在年龄较大的儿童和患有轻度AD(所有年龄段)的儿童中，食物过敏与AD的关系则较小。

食物过敏包括速发和迟发2种类型。

研究认为IgE介导的I 型变态反应可能参与婴儿湿疹的部分发病。

IgE介导的食物过敏反应为一速发过程，症状突出，且与食物摄入显著关联，多次发作后患者也能自我诊断，而且其诊断方法也日臻完善。

而IgG介导的食物过敏反应属Ⅲ型变态反应，多在进食不耐受的食物2小时或数天后发生，起病隐匿，患者家长难以自我发现不耐受的食物[19]。

有研究表明，IgE在特应性皮炎的皮肤炎症中起多种作用，lgE 介导的食物变态反应是婴儿湿疹的主要发病机理，当再次食入过敏原后，过敏原吸附在肥大细胞表面的IgE分子上，导致肥大细胞释放各种炎症介质和细胞因子，引起皮肤速发反应和迟发反应；郎格罕斯细胞是皮肤主要的抗原呈递细胞，在特应性皮炎中郎格罕斯细胞表面具有能与抗原特异性IgE抗体结合的受体，能将致敏原传递给特异性的T淋巴细胞，释放细胞因子引起TH2反应[20]。

2.3.2房屋尘螨与湿疹房屋尘螨在AD患者中的作用研究可分为4组：(1)无擦伤皮肤的特异性斑贴试验中，房屋尘螨能够诱导AD病变，但仅对AD 患者有效，对健康对照组无效[21]。

(2)房屋尘螨在支气管激发试验中可诱导AD耀斑，表明吸入房屋尘螨可诱导AD[22]。

(3)AD患者中发现了房屋尘螨特异性T细胞系(即淋巴细胞转化)[23]。

(4)在一些研究中发现避免房屋尘螨对AD具有有益影响，尤其是对儿童[24]。

此外，房屋尘螨的蛋白酶可以通过非IgE介导的机制，通过影响皮肤屏障参与AD。

2.4自身免疫约25%的重度AD患者血清样本中含有针对角质形成细胞和内皮细胞蛋白的IgE抗体，AD的严重程度与自身抗体水平相关[25]。

抓挠可能从角质形成细胞释放细胞内蛋白。

在自身抗体早发性AD患者中，强烈瘙痒、周期性细菌皮肤感染以及高血清IgE 水平是该病的特征。

在儿童中，关于自身免疫的研究报道很少。

在德国的一项研究中，在患有AD的婴儿身上发现了自身抗体。

这些婴儿的总IgE水平明显较高，其中大多数对食物过敏原产生过敏反应[26]。

然而，这些自身抗体的确切作用或其来源的作用尚未阐明，需要对此进行更多的研究，尤其是对婴儿AD的发生需要更多了解。

2.5微生物定植研究发现，大多数年龄较大的AD患儿(90%)都有金黄色葡萄球菌定植，AD患者皮肤的炎性微环境抑制了皮肤的先天免疫系统，导致该菌高度定植。

金黄色葡萄球菌肠毒素(SEs：SEs A-Q 和中毒性休克综合征毒素组成的一个大蛋白家族)作为超抗原，能够增加AD的炎症反应，刺激产生与疾病严重程度相关的SE特异性IgE。

一旦与T细胞受体结合，这些超级抗原可能激活20%的幼小T细胞群体(而传统抗原只能激活0.01%)。

SEs直接与主要组织相容性复合体的II类分子和T细胞受体的II链相互作用，诱导T细胞的抗原独立性增殖。