单肺通气的并发症及防治
机械通气操作并发症的预防及处理
临床表现
当二氧化碳潴留至一定程度时，患者可出现烦躁、呼吸困难，乏力，气促， 颜面潮红、发绀，头痛，胸闷、血压下降，有时突然发生心室纤颤，严重时 出现谵妄、木僵、昏迷。血气分析结果PCO2＞50mmHg。有些患者可伴有 不同程度的低氧血症，临床上出现PO2或Sao2下降。
预防及处理
产生通气不足的原因很多，应详细分析，正确处理。
7.积极治疗原发病，改善肺力学机制。减轻患者咳嗽，及时处理人机对抗， 有利于降低气道峰压。
8.采用自主呼吸的通气模式（如压力支持同期等），使气道压控制在相对安 全的范围。
9.经积极治疗后气道压仍较高，通气和氧合功能仍未见改善，可选用一些非
常规通气方法，如体外膜氧合（ECMO）、高频振荡通气（HFOV）、气管 内吹气、液体通气、氦氧混合通气、吸入一氧化氮（NO0和肺表面活性物质 替代治疗等。这些方法可减少对常规正压通气的依赖程度，从而降低潮气量 或PEEP提供了一定的空间。
血症心气肿时心包填塞是唯一征象。空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死 、脑卒中肠梗死等
预防及处理
1.机械通气时尽量使用较小的潮气量，采用肺保护性通气策略。将潮气量设 为6~8ml/kg，平台压不超过30~35cmH2O,避免肺容积伤和肺压力伤；同时使 用一定的呼气末正压（PEEP）维持肺泡的开放，减少肺萎缩伤的发生。同时 降低吸气压峰值，使用镇静药和肌肉松弛药，位置血容量正常。
3.单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气， 降低呼吸频率和机械呼吸的吸气峰压（PIP）
4.肺气压伤合并ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。
5.使用呼吸机过程中，尽量避免纵作心内穿刺。
6.允许性高碳酸血症（PHC）：在对于潮气量和平台压进行限制后，分钟肺 泡通气量降低，Paco2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所 谓的允许性高碳酸血症。高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而 不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对 脑水肿、脑血管以外和颅内高压则列为禁忌。另外，在实施PHC策略时应注 意Paco2上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为 血液PH不低于和Paco2在70~80mmHg之间是可以接受的。PacO2过高时可 通过增加呼吸频率来降低Paco2;血液PH过低时，应适当少量补碱。
单肺通气方法和低氧血症的防治
单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
单肺通气技术
单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意, 伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1 描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
单肺通气低氧血症的原因和处置
五、围术期肺功能检验及临床意义
需要单肺通气麻醉或需行肺叶切除旳病 人应常规进行肺功能检验，经过必要检验 评估患者对手术麻醉旳耐受性，估计术中 可能发生低氧血症及术后治疗护理等，为 患者安全度过手术关提供必要旳根据。
呼吸功能评估原则
肺呼吸功能评估 MVV% RV/TLC(%) %FEV1.0
正常
>75
<35
>70
轻度损害
60－74 36－50 55－69
可使用。
（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应 尽早能改善低氧血症时，应 采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症 ，可每间隔10-15分钟反复实施。
三、围术期呼吸监测
（一）脉搏血氧饱和度（SpO2） 大量研究表白SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度
（三）血气分析在胸科单肺通气麻醉监测中具有主
要价值，其成果精确可靠，目前尚无能够完全取
代血气分析旳其他监测措施。主要监测pH、 PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-动脉 氧分压差（A-aDO2）可作为判断肺换气功能是 否正常旳一种主要根据。单肺通气术中通气/血 流比值失调，肺内分流增长是造成A-aDO2增大 旳一种主要原因，正常一般不超出30mmHg。
中度损害
45－59 51－65 40－54
重度损害
30－44 66－80 25－39
极重度损害
<29
单肺通气
四 缺氧性肺血管收缩（HPV） 缺氧性肺血管收缩（HPV）
肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外， 肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外，肺 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 早在本世纪50年代 年代Von Euler等即曾提出 等即曾提出， 早在本世纪50年代Von Euler等即曾提出，在急 性缺氧时可导致肺血管收缩， 性缺氧时可导致肺血管收缩，并认为是自主神经 反应的结果， 反应的结果，缺氧引起肺小血管收缩的机理目前 尚不十分清楚， 尚不十分清楚，可能与肺泡缺氧时所产生的血管 儿茶酚胺、 活性物质如儿茶酚胺 组胺、血管紧张素及5 活性物质如儿茶酚胺、组胺、血管紧张素及5-羟 色胺等作用于血管平滑肌有关。 色胺等作用于血管平滑肌有关。
七 DLT的正确定位 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法 DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例 3.双腔导管位置错误示例
八 单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧合
使动脉血达最佳氧合采取的措施 1.尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情 1.尽可能采用双肺通气 尽可能采用双肺通气， 况下尽量缩短单肺通气时间 尽量缩短单肺通气时间； 况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的 前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改 用单侧肺通气法。 用单侧肺通气法。 2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手 2.在由双肺通气改为单肺通气时 在由双肺通气改为单肺通气时， 法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后， 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机 械通气。 械通气。
缺氧性肺血管收缩可以认为是机体耐受缺 氧的一种重要的自身保护反应 自身保护反应。 氧的一种重要的自身保护反应。凡抑制缺 氧性肺血管收缩的因素均可使机体的缺氧 加重、反之亦然。 加重、反之亦然。 缺氧性肺血管收缩可由于开胸侧肺血管阻 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 肺血管内血栓形成、 肺血管内血栓形成、使用血管加压药及血 容量负荷。 容量负荷。非开胸侧肺的血管阻力增加或 吸入低氧浓度的气体时， 吸入低氧浓度的气体时，均可使非开胸侧 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气是一种治疗方法，通常用于肺功能不全或肺部手术后的患者。
在单肺通气时，一个肺部被气体通气，而另一个肺部则没有气体通气。
这种治疗方法需要仔细的呼吸管理来确保氧气和二氧化碳的正常交换。
呼吸管理的第一步是确保气道通畅。
患者在单肺通气时需要依靠呼吸机进行呼吸，因此呼吸机应设置在正确的压力和流量，以确保气道通畅，同时避免对气道造成过度压力和伤害。
其次，需要对氧气和二氧化碳进行监测。
这可以通过气体监测仪来实现。
通过监测氧气和二氧化碳的浓度，可以及时调整呼吸机的参数，以确保气体交换的正常。
呼吸管理的第三步是控制患者的呼吸频率和潮气量。
在单肺通气时，患者可能需要更快的呼吸频率和更小的潮气量，以确保单侧肺部的气体交换。
呼吸机可以通过调整呼吸频率和潮气量来实现这一点。
最后，需要定期进行肺部评估和评估患者的呼吸状态。
这可以通过监测患者的血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度和心率来实现。
如果发现氧气饱和度低或呼吸状态异常，应及时调整呼吸机参数并监测患者的病情。
总之，在单肺通气时，呼吸管理是非常重要的。
通过确保气道通畅、监测氧气和
二氧化碳、控制呼吸频率和潮气量以及定期评估肺部和患者的呼吸状态，可以确保气体交换的正常，并减少患者的并发症。
关于胸科手术麻醉中的单肺通气
关于胸科手术麻醉中的单肺通气前言在胸腔内疾病或损伤的治疗中，胸科手术往往是不可避免的。
而在进行胸科手术时，由于胸腔内的器官密集，必须通过肺分流机制来保证氧气供应，同时避免胸腔内的外科手术和肺功能的影响。
因此，胸科手术中的麻醉技术异常重要，而单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，成为现代麻醉技术的重要组成部分。
单肺通气技术单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）是在手术时施行的一种技术，可以使氧气和异氟烷等麻醉剂仅向未被外科操作的肺部送达，避免外科操作对健康肺部的影响，同时也保证手术过程中氧气的顺畅输送，从而突破了胸腔内手术和肺功能的重大障碍。
单肺通气有两种方法，即双腔气管插管技术和单腔气管插管技术。
双腔气管插管技术双腔气管插管技术是单肺通气最传统的方法。
手术前，在麻醉下行气管插管后，将气管导管分离成两个不同的通道。
然后关闭气管插管的对应一侧的气囊，在此侧肺部实现气管双腔插管功能。
因另一边肺部排出呼气气体，行氧气供应。
在双方肺部需要通常的通气时，开启气管插管的对侧气囊，同时关闭另一侧气囊，以保持单侧肺部通气。
单腔气管插管技术单腔气管插管技术的原理十分简单，即将气管插管仅放在一侧肺中，而另一边的肺部不进行氧气和麻醉剂的输送。
这种技术常见于小手术和身体状况较好的患者，因为使用单腔气管插管技术可以减少呼吸道和肺的应激反应，减少心肺功能的损害。
单肺通气应用单肺通气技术在胸外科手术中应用广泛，包括肺切除、肺移植、食管切除、心脏手术等，以及解决单肺病理形成的其他情况，如胸腔积液、肺部萎陷等。
并且，除了可以降低术中呼吸系统的应激反应之外，单肺通气技术还有其他显著的优点。
如术后出血风险低、术后恢复更快等。
在对高危待处理病患执行胸腔手术时，采用单肺通气技术是很有必要的。
单肺通气的同时监测由于单肺通气过程中呼吸肺容积较小，因此很容易出现低通气等问题。
因此，单肺通气过程中的术中麻醉监测显得尤为重要。
术中呼吸系统动态监测技术的适应范围可以用于胸科手术的麻醉和单肺通气模式。
单肺通气与肺保护通气策略护理课件
常见并发症及处理
诊断
患者血氧饱和度下降，可能出现呼吸 困难、发绀等症状。
处理
通过提高吸氧浓度、延长吸氧时间， 或使用无创呼吸机辅助通气等措施纠 正低氧血症。
常见并发症及处理
诊断
患者可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状，胸部X线检查可见肺 部萎陷。
处理
鼓励患者咳嗽、深呼吸，使用支气管扩张剂以改善肺通气， 严重时可考虑纤维支气管镜治疗。
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Part
06
总结与展望
单肺通气与肺保护通气策略的总结
肺保护通气策略
通过采用适当的机械通气 方式，减少呼吸机相关肺 损伤，保护肺组织。
单肺通气
在某些手术中，为了暴露 手术视野，采用单侧肺通 气，使手术侧肺萎陷。
护理措施
在实施单肺通气与肺保护 通气策略时，采取相应的 护理措施，确保患者的安 全和舒适。
Part
05
临床案例分享
成功案例分享
成功经验
分享单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中的成功应用案例，包括患者基本信 息、手术过程、通气策略实施情况、护理措施及效果评价等。
失败案例分析
失败教训
分析单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中失败的案例，探讨失败原因、通气策略的不足之处以及如何避免类似失败的发 生。
Part
03
单肺通气与肺保护通气策略的 护理
术前评估与准备
评估患者情况
了解患者病史、手术类型 、麻醉风险等，为制定护 理计划提供依据。
术前宣教
向患者及家属介绍手术及 麻醉相关知识，减轻焦虑 和恐惧情绪。
术前准备
确保患者术前禁食、禁饮 ，完成必要的实验室检查 和影像学检查。
术中护理要点
单肺通气肺功能保护策略
04
预防感染，保持良好 的卫生习惯
加强护理措施
保持呼吸道通畅，
01
避免气道阻塞
保持呼吸道通畅，
04
避免气道阻塞
02
保持呼吸道湿润， 避免干燥
03
保持呼吸道清洁，
Hale Waihona Puke 避免感染谢谢肺泡通气量：反映肺 泡通气功能的指标
肺顺应性：反映肺组 织弹性和扩张能力的
指标
肺泡-动脉二氧化碳分 压差：反映肺二氧化
碳排出功能的指标
肺泡-动脉氧饱和度差： 反映肺氧合功能的指 标
临床症状
呼吸困难：评估患 者呼吸困难程度， 如呼吸频率、呼吸 深度等
01
咳嗽：评估患者咳 嗽程度，如咳嗽频 率、咳嗽持续时间 等
用，如呼吸抑 制、低血压等
气短等
定期检查肺功 能，了解病情 变化
监测患者心理 状态，如焦虑、 抑郁等
监测呼吸频率、 监测血氧饱和
心率、血压等 度，了解患者
生命体征
缺氧情况
预防并发症
保持呼吸道通畅，避 免气道阻塞
01
避免过度通气，防止 肺泡损伤
03
定期监测肺功能，及 05 时发现并处理并发症
02
保持肺部湿润，避免 干燥
单肺通气肺功能保护策略
演讲人
目录
01. 单肺通气的原理 02. 肺功能保护的方法 03. 肺功能保护的效果评估 04. 肺功能保护的注意事项
单肺通气的原理
单肺通气的定义
单肺通气是指在麻醉过程 中，通过机械通气或人工 通气，使一侧肺通气，另 一侧肺不参与通气的技术。
单肺通气常用于胸外科手 术、肺移植手术等需要单 侧肺通气的情况。
02
痰液：评估患者痰 液情况，如痰液颜 色、痰液量等
单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法
ＯＬＶ低氧血症的预测
２．１术前双肺通气（ＴＬｖ）吸空气时的Ｐａ０２与术中
侧卧位ＯＬＶ吸纯氧的Ｐａ０２相关，患者在唧时局
部灌注与通气的匹配能力将保持到ＯＬＶ时。 ２．２研究怛。表明，由于右肺的血流比左肺多１０％， ＯＬＶ开胸后Ｐａ０２的最低点分别为：右侧开胸１６５ ｍｍＨｇ，左侧开胸２３５ ｍｍＨｇ。需双侧手术时（如交感 神经切断术）应首先进行右侧开胸，因为另一侧开胸 ＯＬＶ时Ｐａ０２下降的趋势更明显。可能是由于首次 操作时对该侧肺有机械性损伤。 ２．３病人术前的肺功能检查结果越好（第１秒用力 呼气量和用力肺活量），其ＯＬＶ中发生低氧血症的
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单肺通气与肺保护通气策略
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略
［２１］㊀中国心胸血管麻醉学会血液管理分会．心血管手术患者血液管理专家共识．中国输血杂志，２０１８，３１（４）：３２１⁃３２５．［２２］㊀ＳｉｎｇｈＮＧ，ＮａｇａｒａｊａＰＳ，ＧｏｐａｌＤ，ｅｔａｌ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｍｅａｓｕｒｉｎｇｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｆｌｏｗｄｕｒｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｕｎｄｅｒｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏ⁃ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＡｎｎＣａｒｄＡｎａｅｓｔｈ，２０１６，１９（３）：３９９⁃４０４．［２３］㊀ＮｉｓｈｉｍｕｒａＲＡ，ＯｔｔｏＣＭ，ＢｏｎｏｗＲＯ，ｅｔａｌ．２０１４ＡＨＡ／ＡＣＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓ⁃ｅａｓｅ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄ⁃ｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１４，１４８（１）：ｅ１⁃１ｅ１３２．［２４］㊀ＧｒｅｉｓｅｎＪ，ＮｉｅｌｓｅｎＤＶ，ＳｌｏｔｈＥ，ｅｔａｌ．Ｈｉｇｈｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａｄｅｃｒｅａｓｅｓｓｔｒｅｓｓｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｎｅｅｄｉｎｃａｒ⁃ｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２０１３，５７（２）：１７１⁃１７７．［２５］㊀ＭａｒｋｈａｍＴ，ＷｅｇｎｅｒＲ，ＨｅｒｎａｎｄｅｚＮ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆａｍｕｌｔｉｍｏｄａｌａｎａｌｇｅｓｉａｐｒｏｔｏｃｏｌｔｏａｌｌｏｗｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｅｎ⁃ｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１９，５４：７６⁃８０．［２６］㊀ＺｈａｎｇＳ，ＷｕＸ，ＧｕｏＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｍ⁃ｐｒｏｖｅｓｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＥｕｒＪＭｅｄＲｅｓ，２０１５，２０：２５．（收稿日期：２０１９１１１８）㊃继续教育㊃单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略邓惠民㊀冯迪㊀吕欣㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２２基金项目：国家自然科学基金（８１６７１９４７）；上海市科委产学研医合作项目（１６ＤＺ１９３０３０７）作者单位：２００４３３㊀同济大学附属上海市肺科医院麻醉科通信作者：吕欣，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｌｖｇ＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀单肺通气（ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＯＬＶ）是保障胸科手术顺利进行的关键技术㊂但ＯＬＶ期间约有９％ ２７％的患者发生低氧血症［１］，给手术顺利进行带来风险㊂低氧血症会增加患者在围术期发生认知功能障碍㊁房颤㊁肾衰竭和肺动脉高压等并发症的风险［２］㊂因此，在进行ＯＬＶ时低氧血症的预防和处理是术中麻醉管理的重要问题㊂本文就近年来ＯＬＶ期间低氧血症的发生机制和防治策略的研究进展作一综述㊂低氧血症的原因与机制支气管导管错位㊀胸科手术进行ＯＬＶ时，发生低氧血症最常见的原因是双腔支气管导管位置不正确㊂研究表明，摆放好体位后发生双腔支气管导管移位的几率为３２％，经纤维支气管镜调整后，双腔支气管导管移位的几率依然高达２５％，双腔支气管导管移位的患者，９７％会出现低氧血症［３］㊂同时，非胸外科专科麻醉科医师所做的双腔支气管插管，位置不正确情况发生的几率高达３９％［４］㊂近年来，随着可视双腔支气管导管的使用，支气管内插管位置的准确率有所提高，但其在术中发生移位的几率仍然有３５ １％［５］㊂ＯＬＶ时，双腔支气管导管位置过深㊁过浅，以及导管发生旋转㊁堵塞左上叶开口，进入右主支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等情况都会影响通气，导致低氧血症的发生㊂异常呼吸生理㊀ＯＬＶ时，非通气侧肺的持续灌流和通气侧肺的扩张不充分，手术中的麻醉药物和患者体位改变均可影响肺内分流㊂通气侧肺的通气／血流（Ｖ／Ｑ）比值异常是导致低氧血症的原因之一㊂侧卧位时，受重力影响，患侧肺血液更多流向健侧肺，有利于减少低氧血症的发生，但由于受到腹腔脏器压迫等原因，而使下侧膈肌抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，Ｖ／Ｑ比值下降，如通气稍有不足易发生肺不张，从而导致ＰａＯ２下降㊂由于右肺的血流量占心排出量的５５％，而左肺占４５％，因此，右肺手术时低氧血症的发生率高于左肺手术［６］㊂ＯＬＶ期间，混入的静脉血预计占总心输出量的２０％ ２５％［７］㊂在纯氧通气的情况下，双肺通气期间ＰａＯ２约为３５０ ４００ｍｍＨｇ，当改为ＯＬＶ时，ＰａＯ２约为１５０ ２００ｍｍＨｇ［２］㊂此外，ＯＬＶ还会对通气侧肺和萎陷的非通气侧肺造成不同程度的损伤［８］，ＯＬＶ引起的肺损伤也会影响术中患者的氧合，及增加术后肺部并发症［９］㊂缺氧性肺血管收缩（ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＨＰＶ）受抑制㊀ＨＰＶ是肺循环特有的一种适应性机制，可促使缺氧肺泡区的血液转流向通气好的肺泡区，从而改善Ｖ／Ｑ失调㊂当肺泡氧分压降低时可激发ＨＰＶ，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，更多的血液流向通气好的肺泡区从而减少肺内的分流㊂许多因素如麻醉药物㊁酸碱失衡㊁温度㊁血管舒张药和肺部操作等均可能影响非通气肺的ＨＰＶ机制，肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素㊁血栓素Ａ㊁血小板激活因子和白三烯，这些血管活性物质都有很强的血管收缩作用［７］㊂麻醉期间使用的许多药物都会对ＨＰＶ产生抑制，所有挥发性麻醉药均以剂量依赖性方式抑制ＨＰＶ㊂因此，ＨＰＶ受到抑制是ＯＬＶ期间发生低氧血症的主要原因之一［７］㊂术中急性肺栓塞［１０］㊀当胸部外伤患者进行ＯＬＶ时发生不明原因的低氧血症，需要考虑是否发生肺栓塞㊂肺栓塞的发生在临床上并不多见，但不能被忽视㊂ＯＬＶ过程中所出现的低氧血症，排除患者痰栓阻塞气道及其他急性呼吸道梗阻等情况后，若仍未找到原因，且伴随血压降低㊁窦性心动过速或新发右心功能不全的心电图改变以及呼气末二氧化碳降低等呼吸和循环的变化时，应及时判断是否出现了肺栓塞㊂术前肺功能情况㊀尽管通气肺本身的病变可能导致ＯＬＶ时发生低氧血症，但并非所有肺功能指标都确实可靠㊂有研究表明［１１］，慢性气流受阻反而可能改善ＯＬＶ期间患者的氧合情况，这可能是由于肺泡过度充气导致通气侧肺内源性ＰＥＥＰ形成所致㊂但是，对于重度慢性阻塞肺疾病患者，这种保护效应不明显，因为这些患者可能已经出现肺动脉压升高和肺血管床减少㊂非通气侧肺的术前肺功能情况也与患者术中ＯＬＶ期间的氧合情况相关，如果非通气侧肺病变严重，则术前流向该侧肺的血流可能会减少，ＯＬＶ期间产生的分流也会减少，从而改善氧合㊂低氧血症的防治策略ＯＬＶ期间一旦发生低氧血症，应及时处理，优先检查气道是否通畅，排除双腔支气管导管错位㊁痰液或其他分泌物等阻塞气道等最常引起低氧血症的原因㊂若患者的氧合情况仍未改善，应及时调整通气策略，必要时药物干预和外科干预也能通过减少肺内分流改善氧合㊂此外，若遇到上述方法都无法改善的顽固性低氧血症，体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）可以为患者提供满意的氧合㊂优先处理㊀如果术中出现低氧血症，除非紧急手术操作外，均需暂停手术，调整ＦｉＯ２至１００％，将ＯＬＶ改为双肺通气，待低氧血症纠正之后再重新进行ＯＬＶ和手术操作㊂由于包括双腔支气管导管㊁支气管封堵器等肺隔离装置的位置不佳是引起低氧血症的常见原因［２］，因此，情况稳定之后，需要重新使用纤维支气管镜对双腔支气管导管或者支气管封堵器进行定位，确保其位置合适㊂此外，也需要对患者通气侧肺的气管及支气管进行纤维支气管镜检查，排除有痰液和其他分泌物阻塞管腔的情况㊂通气策略㊀优化ＯＬＶ期间的通气策略，不仅可以在患者发生低氧血症时改善患者的氧合情况，更可以预防和减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生㊂（１）潮气量㊂胸外科手术中机械通气如管理不善可造成呼吸机相关性肺损伤㊂Ｌｏｈｓｅｒ等［１２］研究表明，与小潮气量（５ｍｌ／ｋｇ）比较，在ＯＬＶ期间大潮气量（８ １０ｍｌ／ｋｇ）易引起肺部炎症，不利于患者的氧合，且增加术中低氧血症的发生，甚至会增加术后并发症㊂最近一项Ｍｅｔａ分析［１３］表明，行胸外科手术的患者，小潮气量通气可更好地维持ＯＬＶ的氧合，并且肺部感染及急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）的发生率也明显较低㊂在ＯＬＶ期间，潮气量４ ６ｍｌ／ｋｇ，呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）５ｃｍＨ２Ｏ，维持气道压力小于２５ｃｍＨ２Ｏ是较为推荐的通气参数设置［１４］㊂（２）肺复张㊂肺复张是指给气道施加一个足够的压力，且持续一段时间，让先前萎陷的肺泡重新张开㊂在ＯＬＶ期间或ＯＬＶ结束后数分钟内进行肺复张，联合足够的ＰＥＥＰ可减少肺不张的发生，改善患者氧合，减少肺内分流以及肺内死腔［１５］㊂在ＯＬＶ期间患者处于侧卧位，通气侧肺进行１ｍｉｎ的肺复张，随后持续进行５ｃｍＨ２Ｏ压力的ＰＥＥＰ通气，可改善患者的氧合情况［１６］㊂通过ＰＥＥＰ递减试验可测得的针对患者的个体化最佳ＰＥＥＰ，与传统的标准ＰＥＥＰ（５ｃｍＨ２Ｏ）比较，个体化ＰＥＥＰ可以使患者取得最大的动态肺顺应性，更好地保持肺复张，从而取得更好的氧合［１７］㊂（３）两肺差异性通气㊂两肺差异性通气策略也可改善ＯＬＶ时的氧合，且较传统方法对手术侧肺进行持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）效果更佳㊂在一项对３０例接受择期视频辅助胸腔镜肺叶切除术的成年患者的前瞻性研究［１８］中，当需要ＯＬＶ时，维持非手术侧肺的通气参数不变，手术侧肺通气参数：ＲＲ８次／分，ＦｉＯ２１００％，潮气量５０ｍｌ，气道峰压１０ｃｍＨ２Ｏ㊂与ＯＬＶ组比较，ＯＬＶ复合ＣＰＡＰ组患者的ＰａＯ２明显升高，且三组间在手术侧的暴露上无明显差异㊂Ｊｕｎｇ等［１９］研究表明，对手术侧肺进行无压力性供氧，即只对手术侧肺进行纯氧的供应，但不给予压力，设置氧流量为３Ｌ／ｍｉｎ，也可以较单纯ＯＬＶ改善患者的氧合，同时不影响手术暴露㊂（４）选择性肺叶通气㊂选择性肺叶通气技术，即通过双腔支气管插管或支气管封堵器，在ＯＬＶ期间对手术侧肺中对手术暴露影响较小或没有影响的单个肺叶进行选择性通气，在满足手术视野暴露的前提下可更好地保证机体的氧合㊂与传统的ＯＬＶ比较，选择性肺叶通气技术可以有效增加患者ＯＬＶ期间的肺泡换气面积，改善氧合［２０］㊂（５）高频喷射通气㊂近年来，高频喷射通气等方式已应用于单肺通气来维持或提高ＯＬＶ期间的氧合㊂Ｆｅｎｇ等［２１］研究表明，ＯＬＶ期间，维持ＰＥＴＣＯ２在３５ ４５ｍｍＨｇ，采用低潮气量（１ ２ｍｌ／ｋｇ），高频率（４０次／分）通气模式，这种高频通气模式与传统的通气模式比较，更有利于提高患者的氧合指数㊂该研究还比较了使用低流量高频通气模式的患者和传统通气模式患者的术中肺部切片，结果表明接受低流量高频通气模式的患者发生肺间质水肿㊁肺泡水肿及中性粒细胞聚集情况相对较少㊂此外，也有病例报道显示，高频喷射通气可改善ＯＬＶ期间的氧合［２２］，将喷射通气机与支气管封堵器相连，对术侧肺进行２Ｈｚ的频率进行高频喷射通气，驱动压力２５ＰＳＩ，吸气时间设定为２５％，患者ＳｐＯ２从单纯ＯＬＶ时７１％提升至９８％㊂药物干预㊀ＨＰＶ作为一种机体自身的保护机制，可促使缺氧肺泡区的血液流向通气好的肺泡区，因此可以通过药物来增强ＨＰＶ的作用从而减少分流，改善ＯＬＶ时的氧合㊂（１）一氧化氮㊂吸入一氧化氮可以扩张通气侧肺的血管，提高灌注，减少分流，从而改善ＯＬＶ期间的氧合情况㊂但有研究表明［２３］，ＯＬＶ期间吸入一氧化氮并不能改善患者的氧合情况㊂因此，一氧化氮并未作为ＯＬＶ期间常规应用的药物㊂（２）阿米特林㊂阿米特林是一种呼吸兴奋剂，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃Ｇｏｍｅｓ等［２４］研究表明，ＯＬＶ期间，静脉注射阿米特林联合一氧化氮吸入，可以改善氧合㊂上述研究为了排除吸入麻醉药对ＨＰＶ的影响，均在全凭静脉麻醉的条件下进行㊂Ｂｅｒｍｅｊｏ等［２５］研究表明，在患者使用七氟醚等吸入性麻醉药时，阿米特林并不能改善患者的氧合㊂因此，阿米特林的使用也仍存在争议㊂（３）右美托咪定㊂右美托咪定近年来在临床上广为应用㊂朱焱林等［２６］研究表明，术中使用右美托咪定可以减轻ＯＬＶ引起的炎症反应，改善患者术中ＯＬＶ时的氧合㊂除了常规静脉应用，Ｋａｒ等［２７］将右美托咪定用于需要进行ＯＬＶ的胸外手术患者的硬膜外腔，结果表明硬膜外腔加入右美托咪定可以使接受开胸手术的患者ＯＬＶ期间的氧合得到改善，并降低肺内分流，同时还能减少术中麻醉和镇痛药物的用量㊂（４）伊洛前列素㊂伊洛前列素是一种稳定的前列环素类似物，可扩张全身和肺动脉血管床㊂伊洛前列素吸入治疗肺动脉高压时，首先作用于肺血管，从而降低肺血管阻力㊂Ｃｈｏｉ等［２８］研究表明，伊洛前列素可在ＯＬＶ时吸入，选择性扩张通气侧肺的血管，增加通气侧肺的血液灌流，减少肺内分流，从而改善ＯＬＶ时的氧合㊂外科干预㊀对非通气侧肺的血流进行机械性限制，可减少甚至消除无效分流㊂在ＯＬＶ时出现低氧血症，可与外科医师沟通，通过钳夹肺动脉，阻断流向手术侧未通气肺的血流，从而消除无效分流，更多的血流可流向通气侧肺，进而改善机体氧合㊂但在肺叶切除手术中肺动脉钳夹技术应谨慎使用，因为重新开放肺动脉时，血流的再灌注可引起再灌注区域的肺损伤［８］㊂ＥＣＭＯ应用㊀越来越多的个案报道关于ＥＣＭＯ应用于传统技术无法维持氧合的胸外科手术㊂ＥＣＭＯ用于胸外科手术可分为：静脉－静脉型（ＶＶ）和静脉－动脉型（ＶＡ）㊂ＥＣＭＯ的优势是：当患者合并特殊并发症或存在解剖结构异常而无法进行适当通气或充分通气的情况下，可以维持足够氧合，排除二氧化碳㊂有关ＥＣＭＯ用于合并严重气道阻塞的患者接受气管肿物切除或气管支架植入手术的个案报道，术中运用ＥＣＭＯ可为患者提供满意的氧合［２９－３０］㊂小㊀㊀结ＯＬＶ期间易发生低氧血症，除了导管位置不正确等主要原因之外，肺泡Ｖ／Ｑ比值失调，肺内分流，导致动脉血氧分压下降；非通气侧肺萎陷与通气侧肺正压通气所致的肺损伤；麻醉及手术期间ＨＰＶ受到抑制；以及手术过程中出现的急性肺栓塞和呼吸道梗阻等㊂因此，要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流和低氧血症的发生㊂同时，要采用保护性肺通气策略，以减少对通气侧和非通气侧肺的损伤㊂麻醉及手术期间，合理使用药物，尽可能减少对ＨＰＶ的抑制，增强ＨＰＶ这一机体自身保护机制㊂为减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生，应对患者进行充分的术前评估，并在术中ＯＬＶ期间密切关注患者的氧合情况，一旦发生低氧血症，及时处理，通过调整呼吸策略，药物干预维持氧合㊂如果上述方法仍然难以维持氧合，为避免患者出现严重低氧血症，必要时需暂停手术操作，采取间断双肺通气的方法维持氧合㊂在气道受损或ＯＬＶ期间无法维持满意氧合的情况下，也可考虑使用ＥＣＭＯ来维持氧合㊂参考文献［１］㊀刘仁玉，杭燕南．单肺通气方法和低氧血症防治．临床麻醉学杂志，１９９８，１４（５）：２６⁃２８．［２］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＦｅｉｄｅｒＡ．Ｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（５）：２３３０⁃２３３８．［３］㊀ＩｎｏｕｅＳ，ＮｉｓｈｉｍｉｎｅＮ，ＫｉｔａｇｕｃｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｄｏｕｂｌｅｌｕｍｅｎｔｕｂｅｌｏｃａｔｉｏｎｐｒｅｄｉｃｔｓｔｕｂｅｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（２）：１９５⁃２０１．［４］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＨａｌｌａｍＥＡ，ＶａｎＮａｔｔａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｖｉｃｅｓｆｏｒｌｕｎｇｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｅｄｂｙａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｗｉｔｈｌｉｍｉｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅ，Ｕｎｉ⁃ｖｅｎｔｔｏｒｑｕｅｃｏｎｔｒｏｌｂｌｏｃｋｅｒ，ａｎｄＡｒｎｄｔｗｉｒｅ⁃ｇｕｉｄｅｄｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００６，１０４（２）：２６１⁃２６６．［５］㊀ＨｅｉｒＪＳ，ＧｕｏＳＬ，ＰｕｒｕｇｇａｎａｎＲ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｖｉｄｅｏｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｖｅｒｓｕｓｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏ⁃ｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（１）：２６７⁃２７４．［６］㊀ＹａｏＨＹ，ＬｉｕＴＪ，ＬａｉＨＣ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｏｘ⁃ｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｍｏｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＲｅｖＢｒａｓＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１９，６９（４）：３９０⁃３９５．［７］㊀ＬｕｍｂＡＢ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｐｈｙｓｉ⁃ｏｌｏｇｙａｎｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（４）：９３２⁃９４６．［８］㊀周婉君，王全，刘曼．单肺通气期间双侧肺损伤不同机制的研究进展．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（２）：１９３⁃１９５．［９］㊀ｄｅｌａＧａｌａＦ，ＰｉñｅｉｒｏＰ，ＲｅｙｅｓＡ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓａｆｔｅｒｌｕｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｐｒｏｌｏｎｇｅｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１９（４）：６５５⁃６６３．［１０］㊀ＪｏｒｇｅｎｓｏｎＡ，ＪａｅｇｅｒＪＭ，ｄｅＳｏｕｚａＤＧ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｎｕｎｕｓｕａｌｃａｕｓｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１１，２５（６）：１１１３⁃１１１５．［１１］㊀ＢａｒｄｏｃｚｋｙＧＩ，ＳｚｅｇｅｄｉＬＬ，ｄ＇ＨｏｌｌａｎｄｅｒＡＡ，ｅｔａｌ．Ｔｗｏ⁃ｌｕｎｇａｎｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄＦＩＯ２．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０００，９０（１）：３５⁃４１．［１２］㊀ＬｏｈｓｅｒＪ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒｅ⁃ｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄａｎｄｔｈｅｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｕｎｇ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（２）：３０２⁃３１８．［１３］㊀ＥｌＴａｈａｎＭＲ，ＰａｓｉｎＬ，ＭａｒｃｚｉｎＮ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７６７⁃１７７３．［１４］㊀ＳｌｉｎｇｅｒＰＤ．Ｄｏｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｅｃｒｅａｓｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７７４⁃１７７５．［１５］㊀苏瑞雪，李玉兰，张杨，等．肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的肺保护效应．中华麻醉学杂志，２０１５，３５（３）：３８３⁃３８４．［１６］㊀ＣｉｎｎｅｌｌａＧ，ＧｒａｓｓｏＳ，ＮａｔａｌｅＣ，ｅｔａｌ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｌｕｎｇ⁃ｒｅｃｒｕｉｔｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙａｐｐｌｉｅｄｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２００８，５２（６）：７６６⁃７７５．［１７］㊀ＦｅｒｒａｎｄｏＣ，ＭｕｇａｒｒａＡ，ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＡ，ｅｔａｌ．Ｓｅｔｔｉｎｇｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｌｅｖｅｌｗｉｔｈａｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｄｅｃｒｅｍｅｎｔｔｒｉａｌａｆｔｅｒａｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒｉｍｐｒｏｖｅｓｏｘ⁃ｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｌｕｎｇｍｅｃｈａｎｉｃｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１８（３）：６５７⁃６６５．［１８］㊀ＫｒｅｍｅｒＲ，ＡｂｏｕｄＷ，ＨａｂｅｒｆｅｌｄＯ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｆｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１９，１４（１）：８９．［１９］㊀ＪｕｎｇＤＭ，ＡｈｎＨＪ，ＪｕｎｇＳＨ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｅｉｃｏｘｙｇｅｎｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｏｐｅｎａｎｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｏｂｅｃｔｏｍｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１７，１５４（１）：３６０⁃３６６．［２０］㊀史志国，宋艳华，傅强．选择性肺叶隔离技术在胸椎结核开胸手术中的应用．临床麻醉学杂志，２０１９，３５（３）：２７９⁃２８３．［２１］㊀ＦｅｎｇＹ，ＷａｎｇＪ，ＺｈａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｄｄｉ⁃ｔｉｏｎａｌｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｎｌｕｎｇｌｏｂｅｃｔｏｍｙ．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１６，２２：１５８９⁃１５９２．［２２］㊀Ｅｌ⁃ＴａｈａｎＭＲ，ＤｏｙｌｅＤＪ，ＨａｓｓｉｅｂＡＧ．Ｈｉｇｈ⁃ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｊｅｔｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｔｈｅＡｒｎｄｔｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎａｍｙａｓｔｈｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｓｔｈｍａ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２６（７）：５７０⁃５７３．［２３］㊀ＦｒａｄｊＫ，ＳａｍａｉｎＥ，ＤｅｌｅｆｏｓｓｅＤ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｉｎｈａｌｅｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｔｒｅａｔｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８２（２）：２０８⁃２１２．［２４］㊀Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ＧａｌｌａｒｔＬ，ＶａｌｌèｓＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ⁃ｖｓｈｉｇｈ⁃ｄｏｓｅａｌｍｉｔｒｉｎｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｐｅｎ⁃ｃｈｅｓｔｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（３）：４１０⁃４１６．［２５］㊀ＢｅｒｍｅｊｏＳ，ＧａｌｌａｒｔＬ，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ｅｔａｌ．Ａｌｍｉｔｒｉｎｅｆａｉｌｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｅｖｏ⁃ｆｌｕｒａｎｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（４）：９１９⁃９２４．［２６］㊀朱焱林，蒋亚欧，肖红波，等．右美托咪定对单肺通气患者动脉血气和炎性因子的影响．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（１１）：１０７０⁃１０７３．［２７］㊀ＫａｒＰ，ＤｕｒｇａＰ，ＧｏｐｉｎａｔｈＲ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｄｅｘｍｅｄｅｔｏ⁃ｍｉｄｉｎｅｏｎｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｓｈｕｎｔｆｒａｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙａｎｄｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１６，３２（４）：４５８⁃４６４．［２８］㊀ＣｈｏｉＨ，ＪｅｏｎＪ，ＨｕｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｌｏｐｒｏｓｔｏｎｏｘｙｇｅｎａ⁃ｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０１９，８（７）．［２９］㊀ＤｕｎｋｍａｎＷＪ，ＮｉｃｏａｒａＡ，ＳｃｈｒｏｄｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｍｏｒ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ．ＡＡＣａｓｅＲｅｐ，２０１７，９（４）：９７⁃１００．［３０］㊀ＫｉｍＣＷ，ＫｉｍＤＨ，ＳｏｎＢＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏ⁃ｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｖａｒｉａｎｔａｉｒｗａｙｐｒｏｂｌｅｍｓ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１５，２１（６）：５１７⁃５２２．（收稿日期：２０１９１１２６）㊃病例报道㊃致心律失常性左心室心肌病患者行全子宫及双侧输卵管切除术麻醉管理一例马璐璐㊀黄宇光㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２３作者单位：１００７３０㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科通信作者：黄宇光，Ｅｍａｉｌ：ｇａｒｙｂｅｉｊｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀患者，女，３９岁，１６５ｃｍ，９０ｋｇ，因 子宫肌瘤 入院㊂既往乏力㊁心悸多年，未予特殊诊治㊂２００４年开腹子宫肌瘤剔除史，２００６年和２０１３年两次剖宫史㊂２０１７年因急性心力衰竭外院就诊，诊断为致心律失常性左心室心肌病，规律药物治疗（比索洛尔１０ｍｇ㊁坎地沙坦２４ｍｇ，每天１次），目前日常生活不受限，代谢当量（ＭＥＴ）评分６分，夜间可平卧，劳累后有心慌㊂腹部超声提示：子宫９ ８ｃｍˑ１０ｃｍˑ１０ ８ｃｍ，子宫多发肌瘤（肌壁间和浆膜下），左前壁８ ５ｃｍˑ７ ４ｃｍˑ７ ２ｃｍ，后壁５ １ｃｍˑ３ ８ｃｍ㊂心脏彩超示：左心增大，左室舒张末直径６６ｍｍ，ＥＦ５５％㊂左室下后壁运动幅度减低，三尖瓣。
单肺通气手术患者术后并发症的护理
手 扶住 患 者 肩 部 ， 一 手 呈 杯 状 ， 击 患 者 胸 背 另 叩
部 ， 力适 度 ， 开 切 口， 用 避 自下而上 ， 外到 内 叩击 胸 从 背部 ３ ｍｉ ， ～５ ｎ ３次／ ， 至拔 除胸 管 。 ｄ直
２３ 引 流管 的护理 ．
胸腔 闭式 引流 后 常 置 患 者 于半 卧位 ， 对 全 身 但 麻醉术 后 完全 清 醒 的患 者 ， 予抬 高 床 头 ３ 。 右 。 给 Ｏ左
２ ４ 观察 和记 录引 流液 的量 、 色 、 ． 颜 性质 正 常情 况 下 引 流量 少 于 １ ０ ／ ， 始 为 血性 ， ０ ｍｌｈ 开
术 前 让患 者及 其家 属 了解手 术环 境及 相关 疾病 向 意事项 ， 怎样 帮助 患 者翻 身 、 背 、 痰 、 注 如 拍 排 取半 位等 ； 导患 者家 属 给予 患者情 感 支持 ， 指 减轻 患者
杨 侠 辛 玲 芳
基金 项 目 ： 北 省卫 生 厅 项 目（ ｏ 鄂卫 字 ２ ０ —６号 ） 湖 Ｎ ． ０ ７５
作 者 单 位 ：３ ０ ２ 武 汉 ， 汉 市 一 医院 心 胸 外 科 ４０２ 武
通讯作 者： 辛玲 芳
双腔管法行单肺通气麻醉时临床常见的问题
综述双腔管法行单肺通气麻醉时临床常见的问题王伶俐肖少华双腔管法单肺通气是胸外科手术常用的呼吸管理方法,其优点在于将左、右两侧肺通气路径分隔开,可防止病侧肺的痰液、血液流入健侧肺;同时行选择性单肺通气时,术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露。
单肺通气(OL V)时其并发症的发生率明显高于双肺通气(TL V )。
现就双腔管法行单肺通气麻醉时常见的几个问题综述如下。
一、双腔支气管导管(DL T)选择合适的双腔管插入后,主管和支气管部分与气管和支气管匹配良好(前者较后者管径小1~2mm ),双腔管主管开口正对另一侧主支气管口,支气管端位于上叶支气管口近侧缘,小套囊位于上叶支气管口与隆突之间,套囊少量充气就能良好地分隔双肺。
双腔管成人型号为F35、F 37、F39和F41,小儿常用F26、F 28和F 32。
双腔管选择中,气管内径和拟插侧支气管内径值起着重要作用,利用身高和性别选择双腔管的方法比较粗糙。
B rods ky 等[1]用胸部CT 三维成像测定31例成年男、女性左支气管与气管直径比分别为075009和077010。
然而实际工作中因为患者的气管、支气管直径及支气管与气管直径比值以及上叶支气管口与隆突的距离变异较大,且常用双腔管品牌多是进口,其设计并不是基于国人,部分患者难以达到上述理想状态。
因此,临床工作中双腔管的选择很大限度上取决于对其了解程度和对患者气道解剖的了解,主要看拟插侧支气管的径值,兼顾气管径值。
大量的临床实践表明,利用CT 片针对具体患者选择双腔管的方法理想,并预知了可能的困难插管和困难到位。
关于左、右侧双腔管的选择,一般认为右侧开胸手术选择左侧管,左侧开胸手术选择右侧管,但右侧双腔管常因解剖关系不易对位,临床上多选用左侧管。
二、双腔管的定位传统方法:插管后先将主管套囊充气,听双肺呼吸音确保相等,然后将支气管套囊缓慢充气,一般充气不超过2m ,l 以刚好不漏气为度。
然后再次听双肺呼吸音,确保导管顶端位于指定的支气管。
单肺通气的主要并发症及其处理
5不滥用血管活性药物。
6延续监测SPO2，假设出现下降，可在非通气侧肺加用高频喷射通气或使用延续呼吸道正压(CPAP)5～10CmH2O纯氧吹入，使术侧肺不完全塌陷，改善残气中氧浓度，有效地减少肺内分流，从而迅速改正低氧。
2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变〔减少〕。
随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供汲取，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流〔Qs/Qt〕增加。肺泡低氧产生HPV，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。
吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反响时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。〔临床上有时发觉当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高，Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善〕。
1足够的潮气量--接近双肺通气时的澎气量和较块的呼吸频率--相当于双肺通气时的频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低V/Q比值。
2提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧，以提高通气侧肺动脉血氧分压更多地接受非通气侧肺氧氧性肺血管收缩而转移过来的血流。
3保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不致过高而减少血流。
体液机制对HPV影响〔参ห้องสมุดไป่ตู้〕。
由于上述因素的影响，单肺通气期间低氧血症发生抗率较高达20%或更多，所以有些学者认为单肺通气时间应作一些限制，认为单肺通气40～50分钟后应行双肺通气3～5分钟以防低氧血症的发生。随着对缺氧性肺血管收缩这一自身调节操纵的深入了解和各种即时性的血氧监测仪器的广泛应用，单肺通气时限已无必要作出规定。我院200多例肺手术，从进胸--术比膨肺拔管，手中除应术者要求膨肺以检查残端或修补处有无漏气而作过2～3次双肺通气外多数均为单肺通气下完成手术全过程，时间一般为2～3小时，最长达6+h、SPO2监测无低氧血症发生。主要做注意了以下几点：
单肺通气专题知识
缺点：操作复杂，固定不牢，不能双肺通气， 现在已少用。
②支气管插管法（单侧）
缺点：不能吸引病侧肺分泌物，手术结束时 易堵塞气道。不能随意双肺通气。
优点：操作简单，成功率高。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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3）双腔支气管导管法（当前常见方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适合用 于右侧肺手术。
B、While式双腔管：插入右侧支气管，适合用 于左侧肺手术。
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2）相对适应症： A、胸主动脉瘤。 B、全肺切除、肺叶切除。 C、食道癌切除。
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二、单肺通气呼吸管理
1、尽可能双肺通气：需单侧通气时，其时间缩短最 小程度，如超出1h。在允许情况下双肺通气５min后 再单肺通气。
2、吸入高浓度氧。
3、单肺通气潮气量应为10ml/kg：假如<10ml/kg使下 肺痿缩。如>10ml/kg增加下肺血管阻力及气管压力而 增加上肺血流，使HPV抑制。
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2、食道等肺内无病变者，采取单肺通气时， 分流量可较病肺者显著，较易造成低氧血 症。
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3、缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体耐受缺氧一个本 身保护性反应，凡抑制HPV原因均可使机体缺氧加重。
1）麻醉药对HPV影响：
静脉麻醉药影响较吸入麻醉药少，吸入麻醉药以异氟 醚最轻。
2）大多数血管扩张药都能抑制HPV（NTG、SNP、异 丙肾、钙通道阻滞剂等）
以上二种因为管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
C、Robertshow双腔导管（当前常见）
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一、OLV的含义
（一）双肺隔离作用。
（二）双肺独立通气。
二、OLV的目的
（一）保护健侧肺免受感染和出血污染。
（二）阻止已受损呼吸道进一步损伤。
（三）改善手术视野。
三、OLV的并发症
单肺通气时更多的气道操作会引起相应的损伤，且单肺通气所致机体显著生理改变会引起许多相关的并发症。
OLV时主要的生理变化主要有非通气侧肺不摄取O2和CO2潴留；通气侧肺O2的摄取并非按比例增加，释放大于正常量的CO2。
OLV时肺部的血流分布受以下因素的影响：重力、肺部疾患、HPV、手术操作和通气模式。
影响缺氧性肺血管收缩（Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction，HPV）的主要因素有：低氧区的分布范围、通气侧部分肺不张、血管活性药物、麻醉药物、FiO2、PACO2和PEEP。
（一）低氧血症（Hypoxemia）
低氧血症的定义是指血液中含氧不足，动脉氧分压（PaO2）＜60 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）＜90％，OLV时低氧血症的发生率约为8％～10％。
由于目前胸外科手术中纤
支镜的广泛运用、麻醉方法的改变和麻醉新药物的使用使得术中低氧血症的发生率已经大大减少。
1. 机制：V/Q失衡
引起通气／血流比例失调的因素包括以下内容：（1）物理性因素：供氧系统（氧源）；呼吸管道回路（脱开、泄漏、堵塞）；肺隔离装置对位不佳。
（2）病理生理性因素：肺部因素（通气不足、HPV代偿不佳、部分肺不张、肺损伤、肺水增加）；循环和氧耗因素（心功能不全、低血压、灌注不足、高温或寒颤造成的机体氧耗增加）。
2. 低氧血症的预防及处理
（1）评估
①手术部位：一般左侧肺部手术发生低氧血症的概率＞右侧肺部手术，而全肺切除手术概率＜肺叶切除手术＜肺楔形切除手术。
②肺功能：主要通过FEV1％评估肺通气功能但用来评估慢性阻塞性肺气肿的患者术中低氧血症发生率时并不一定准确。
PaO2和PaCO2评估肺换气功能，吸入空气时PaO2＜70 mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg预示术中OLV时低氧血症发生率增加。
③肺血流灌注：常用的方法有肺通气灌注扫描和二氧化碳监测，有文献指出使用呼末二氧化碳分压（P ET CO2）作为代替肺血流量的参数，比较双肺通气和单肺通气初始的呼末二氧化碳分压（P ET CO2）数值，差值越大，术中单肺通气时的血氧分压越低。
（2）肺通气基本策略：胸膜打开前，一般维持双肺通气，通气侧肺保持FiO2在0.3～0.5的范围，潮气量可设置在4～6 mL/Kg，使用呼气末正压（PEEP＝5～10 cm H2O），可以存在允许性高碳酸血症。
（3）处理：患者发生低氧血症时首先要排除物理因素的影响（检查氧源、呼吸管道回路，避免血液、分泌物、痰液堵塞气管导管；纤支镜确认双腔管位置等）。
其次要考虑患者的病理生理因素，提高FiO2到1.0，通气侧肺进行周期性肺泡复张（ARM）35～40 cm H2O 约20～30秒；非通气侧肺使用持续气道正压（CPAP）（5～10 cm H2O）或间断进行双肺通气。
全肺切除术中夹闭肺动脉可能影响患者病理生理状况引起循环紊乱，氧耗增加，在单肺通气阶段麻醉医师必须维持稳定的血流动力学状态，必要时可采用左心转流术（LHB）和体外循环（CPB）辅助，及时解除增加氧耗的原因。
（二）急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）
1. 分型：分为原发性急性肺损伤（多发于手术期间至术后3天，发生概率为73％）和继发性急性肺损伤（多由于术后并发症引起）。
2. 发生率：所有肺部手术中的发生率为2.5％，全肺切除术中的发生率稍高为7.9％。
3. ALI诊断标准参照2011年欧洲重症医学年会的“柏林标准”。
4. 危险因素
（1）患者自身的因素（严重肺功能障碍、新辅助化疗、长期酗酒等）。
（2）手术因素（多肺叶切除、单侧全肺切除术）。
（3）淋巴引流受损、液体超负荷。
（4）误吸、感染、氧应激、呼吸机所致创伤、萎陷侧肺缺血再灌注损伤。
5. 发生机制：现在公认的解释急性肺损伤发生机制的学说为多重打击学说，包括TLV、OLV和手术操作以及肺泡复张和再灌注损伤，导致炎性反应中的炎性介质和炎性细胞造成肺泡上皮和毛细血管内皮细胞损伤，最终导致了急性肺损伤的发生。
6. 防治
（1）重视并预防呼吸机造成的肺损伤（气压伤、容量伤、生物伤和肺不张等）。
（2）抑制炎症反应（糖皮质激素如地塞米松通过抑制分叶核白细胞和单核细胞的浸润达到减轻OLV时的炎性反应；甾体类激素如1α，25－维生素D3降低炎性因子TNF-α，IL-1β和IL-6 mRNA的表达以减轻炎性反应）。
（3）保护性肺通气策略：可采用低潮气量通气（4～6 mL/Kg从而减少跨肺泡压）；压力限制性通气（气道压低于30 cm H2O）；呼气末正压通气（PEEP保持在5～10 cm H2O 范围）；采用周期性肺复张手法。
合理使用麻醉药物：静脉麻醉药物（氯胺酮、异丙酚、右旋美托咪定）和吸入麻醉药（异氟醚、地氟醚、七氟醚）起到抗炎、抗氧化的作用。
（4 ）限制性或目标导向补液策略：通过检测心指数（CI）、血管外肺水含量（EVLW）、每搏变异度（SVV）、脉压变异（PPV）等指标来指导液体输注。
或者在肺切除术中及术后
液体输注速率为1～2 mL/Kg/h，每日正平衡量不应超过1.5 L。
有研究指出胸科手术中输注胶体液可能会给患者带来适度的肺保护作用，但对总体的生存率并无影响。
四、总结
综上所述，单肺通气过程中低氧血症发生率在10％左右，而且难以准确预测其发生；发生低氧血症时首先考虑的方面应是气道物理性的梗阻，及时解除梗阻，调整双腔管位置，通畅气道以缓解低氧血症；CPAP、间断肺复张、肺叶支气管通气、高频通气都是常用的治疗单肺通气过程中低氧血症的方法，实施保护性肺通气策略也是预防低氧血症发生的方法。
OLV期间ALI最主要的机制是炎症反应引起肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，保护性肺通气策略应贯穿OLV始终，以避免急性肺损伤的发生，麻醉医师需要根据患者个体差异和手术需求设定压力控制或容量控制通气模式。
压力调节容量控制（PRVC）通气模式未来也许能在OLV中更好地应用。
上海交通大学附属胸科医院吴镜湘教授说道，单肺通气期间发生的并发症可以归纳为以下几个方面：一、单肺通气本身由于通气／血流比值不匹配引起的并发生如低氧血症；二、非手术侧肺相关并发症如呼吸机相关性肺损伤，炎症激活等间接原因导致的急性肺损伤；三、手术侧肺单肺通气后的复张性肺水肿；四、实施单肺通气技术操作引起的并发症，包括双腔气管插管引起的气管损伤、出血，定位不良或移位，双腔气管导管套囊压力过高导致的支气管粘膜缺血损伤等情况。
吴镜湘教授本人遇到过一个比较特殊的病例，患者因双侧肺大疱，先行一侧肺大疱切除术时，另一侧肺大疱破裂，发生张力性气胸、低血压休克，我们用针筒做了紧急胸腔引流减压术缓解了患者的张力性气胸症状。
这类病例虽然比较少见，但是麻醉医师也要引以为戒。
单肺通气过程中如果发生低氧血症，一般的处理方法包括：检查气道导管位置，确认对位正确；调整影响通气／血流分配系数的参数；关于通气量的调节，一般双肺通气时潮气量设置为8～10 mL/Kg，单肺通气时由于非手术侧肺血流增加，设定潮气量时并不是减少一半，而是维持不变或控制在6～8 mL/Kg比较合适；非通气侧肺可以采取低压CPAP持续吹入氧气，或者使用高频通气；通气侧肺则可以采取PEEP模式等手段缓解低氧血症。