儿童肺功能系列指南(五):支气管舒张试验(全文)
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儿童肺功能系列指南(五):支气管舒张试验(全文)
支气管舒张试验(bronchodilation test,BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test),是指对于已有气流阻塞的患者,应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist,SABA)]后重复测定肺功能,以评价气流阻塞可逆程度的试验[1],是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一,吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞,BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。
1 受试者准备[4]
试验前详细了解受试者的病史,进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞,尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史,是否有严重的心脏病病史。此外,BDT前需停用影响试验结果的药物,各类药物停用时间范围:吸入型短效β2受体激动剂8 h;口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h;短效胆碱能受体拮抗剂24 h;口服白三烯受体拮抗剂48 h;长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24~48 h。如因病情需要未能停用相关药物,应在报告中注明。
2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6]
2.1 经空气压缩泵雾化吸入
空气压缩泵以压缩空气为驱动力,压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内,高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔,可冲击
雾化溶液产生气雾微粒,亦称气溶胶。气溶胶随气流通过T型管溢出。由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内,溢出的雾粒直径为2~5 μm。
雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物,清水清洗面部,然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释,该法无需患者呼吸协调动作,吸入效果好,适宜于各年龄段患儿。
2.2 经压力定量气雾剂(pressurized metered-dose inhalers,pMDI)吸入
使用前充分振摇pMDI,以使药液混匀,然后垂直倒置pMDI,嘱受试者深呼气至残气量位,然后开始经口进行深慢吸气,同步按下药罐底部将药液释放出来。吸气速度不宜过快,吸气时间持续1~2 s,直至深吸气末(肺总量位),再屏气10 s。因为药物释出初始速度快,上呼吸道惯性沉积多,所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%。该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步,仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。
2.3 经储雾罐衔接pMDI吸入
通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药,故需用储雾罐辅助吸入,以便药物可以沉积到呼吸道。使用前直立气雾剂,用力快速上下摇荡至少5次,后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。然后,将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻,注意不能漏气,按下药罐顶部将药液释放出来,让患儿保持潮气呼吸至少30 s,完成吸入药物。储雾罐增加了pMDI
吸嘴和口腔的距离,有利于药雾流速减缓和雾粒变小,吸药不需要配合呼吸同步过程,可使药物的肺部沉积率增高,提高吸入效果。
2.4 支气管舒张剂的剂型和剂量选择
[7] 支气管舒张剂类型常选用SABA,包括沙丁胺醇及特布他林,剂型和吸入途径可采用雾化溶液经雾化途径给药或pMDI剂型经储雾罐途径给药,具体见表1。
表1
各类支气管舒张剂的规格、剂型和剂量
Table 1
Specification,dosage form and dosage of different bronchodilator 3 肺功能检查方法
根据受试者年龄选用适宜的肺功能检查方法,主要包括以下3种[8,9,10,11,12]。
3.1 常规肺通气方法
[9,10] 适用于6岁以上儿童的肺功能监测,主要通过肺量计来测定呼吸过程中肺容积和肺容量,并描记流量与容积关系曲线的一种方法。检查前仔细确认肺功能仪各部件已清洗消毒并安装合格后,按照标准操作手册
依次完成肺功能仪的开机、预热、环境定标和容积定标。检查前向受试患儿耐心示范说明方法及注意事项,而后嘱其放松、立正站直或坐直于带椅背的无轮硬质椅子上,头稍上抬,口唇包紧于连接传感器的一次性口器上,夹上鼻夹,在所用肺功能仪的流量容积曲线测定模块下,指导受试患儿平静呼吸,显示至少5个稳定的潮气呼吸波形后,让受试患儿做最大吸气至肺总量位后以最大的用力、最快的速度呼气直至达残气位,再次吸气至肺总量位;最后仪器自动计算并获得测定参数,重复测试至少3次,选取最佳值并保存结果。
3.2 脉冲振荡(impulse oscillometry,IOS)方法
[11] 适用于3岁以上儿童的肺功能监测,IOS肺功能检测是基于强迫振荡技术的基础上发展起来的,将振荡源产生的矩形电IOS信号通过外置的扬声器叠加在受试者的自主呼吸上,测定呼吸系统的各项呼吸力学参数的方法。测试时确保受试患儿安静状态下取站位或坐位,放松,头保持水平位或微微向上,含住咬口,双唇裹紧,夹上鼻夹,双手轻压两颊,儿童作均匀平静呼吸,待基线平稳后进行数据采集,每次采样时间60~90 s。取患儿配合最佳的波形(时间不少于30 s)进行数据分析并保存结果。
3.3 潮气呼吸方法
[12] 适用于婴幼儿的肺功能监测,采用流量传感器获得流量信号,由流量信号积分获得容积信号,从而描绘出流量-容积曲线的方法。测试需充分镇静后,婴幼儿取仰卧位,然后选用合适的面罩扣紧口鼻,保证不漏气,面罩与流量传感器相连,受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示
在屏幕上。呼吸平稳后连续记录5次,每次记录至少20个潮气呼吸流量-容积环,仪器自动取其平均值作为最终结果后保存。
4 操作步骤
在支气管舒张剂吸入前和吸入后15 min测定肺功能,计算所选用肺功能检查方法主要参数的改善率。参数改善率计算公式,以常规通气法的第1秒用力呼气容积(FEV1)为例,改善率计算公式为[FEV1(吸入支气管舒张剂后)-FEV1(吸入支气管舒张剂前)]/FEV1(吸入支气管舒张剂前)%。IOS 法所选参数为呼吸总阻抗(respiratory impedance,Zrs)、呼吸道总阻力(respiratory resistance at 5 Hz,R5)、中心呼吸道阻力(respiratory resistance at 20 Hz,R20)和外周弹性阻力(respiratory reac-tance at 5 Hz,X5)。潮气呼吸法所选参数为达峰时间比(the time necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing over the total expiratory time,TPTEF/TE)和达峰容积比(the volume necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing,VPTEF/VE)。后2种肺功能检查法的相应主要指标的改善率计算同FEV1,将所对应的肺功能相关指标替代公式中的FEV1即可。
5 质量控制[3]
5.1 吸入支气管舒张剂质量控制
采用雾化吸入途径时,雾化器释放的颗粒直径以1~5 μm最理想。采用pMDI,需观察受试者能否恰当和充分地吸入药物,若吸气深度不足、时间过短、与释雾不同步,推荐使用储雾罐。但也要避免过度吸入、深呼吸所致的不良反应,如受试者心悸、心律失常或发生肌肉震颤等。建议应