肾动脉狭窄诊断及介入治疗

治疗---介入
介入治疗目的：
治疗高血压
治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
非开口部位狭窄 肌纤维发育不良
单纯球囊成形术
支架植入术
粥样硬化性病变
开口病变
单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
0.014 ″冠脉钢丝
治疗---介入
球囊预扩张：
小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm
严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张
治疗---介入
指引导管跨越病变：
导引导管沿球囊推进并跨 过病变
固定导引钢丝和导引导管 撤出球囊导管
优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞
治疗---介入
支架定位： 支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动脉
治疗---介入
两侧肾动脉狭窄 导管交换技术 右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
8x20mm wallstent 缺点：定位困难
局部肿瘤压迫
病因
不同病因肾动脉狭窄鉴别
肌纤维发育不良
病因 发病率 年龄 性别 不明 低 <50岁 女性>>男性
动脉粥样硬化
粥样硬化 高 >50岁 女性=男性
部位 高血压
肾功能障碍 伴发病 初始治疗 血运重建
中段、远段1/3 肾性高血压
少见 少见 ACE-I等抗高血压药 PTA
开口、近段1/3 原发性高血压
患者筛选
二维和彩色多普勒双重超声:


判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小
多普勒
肾动脉/主动脉峰速比<3.5 肾血流峰速<180cm/s

正常：
0-59%狭窄：
肾动脉/主动脉峰速比<3.5
肾血流峰速>=180cm/s
肾血流峰速>=180cm/s 肾实质血流无信号
治疗---介入
穿刺部位选择：
双侧肱动脉： 髂动脉严重病变
肾动脉开口起始角度较大
治疗---介入
单钢丝技术
治疗---介入
指引导管：
7F/8F RDC RDC(Ⅰ) (Cordis) RDC( S) ( Cook)
直接导引导管技术
治疗---介入
直头导引钢丝： 0.035″×260cm
0.018″×260cm 0.018″×190cm （Roadrunner, Cook）
患者筛选

血管造影:
非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA
治疗 ---药物

预防和药物治疗 :
慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物
他汀类调脂药
进一步检查确诊
治疗---外科
外科手术 :
腹主动脉—肾动脉旁路术
肾动脉内膜切除术
肾动脉狭窄段切除对端吻合术
自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和 死亡率较高
常见 CHD、DM、PVD 抗粥样硬化治疗 支架术
病理

粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变


透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%
Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因 为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其 他病因者明显降低
禁忌证 狭窄程度 < 70%
(1) 严重腹主动脉瘤累及肾动脉 (2) 多发性大动脉炎急性活动期 (3) 肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm (4) 肾动脉段血管以下分支狭窄
(5) 合并全身性出血及凝血障碍性疾病
(6) 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者
治疗---介入
穿刺部位选择
髂动脉：同侧插管
Tegtmeyer
玛丽医院 瑞金医院
39
34 6
FMD ARAS ARAS
ARAS
37 25 11
11
63 55 32
56
0 20 57
33
治疗---介入
介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响
研究 Rodriguez Rocha Steinbach 玛丽医院 瑞金医院 N 105 150 222 31 87 技术 支架 支架 手术 支架 支架 稳定/改善(%) 恶化（%) 72 92 92 87 63 28 8 8 13 27
60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 100%阻塞： 肾动脉无血流信号
患者筛选

螺旋CT:
判断>50%狭窄
敏感性94% 特异性98%
缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵

磁共振：
判断>50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97%
优点：不需要造影剂
缺点：价格昂贵， 高估病变
•
•
评估肾动脉狭窄患者预后的指标
药物支架防治再狭窄
谢
谢



流行病学
肾动脉狭窄发病率 患者人群 总人群 高血压 <50岁伴高血压 (FMD) >50岁伴 (ARAS) 高血压 冠心病 恶性高血压 高血压+冠心病 终末期肾功能不全 高血压+冠心病+外周血管病 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 发病率(%) 0.1 1-5 4-5 15 10-19 30 20-30 15-20 40-60 40-60


持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏 死和多发性囊肿
单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续 进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变

患者筛选
可疑肾动脉狭窄的临床表现
高血压
突然发生 >50岁 急剧进展 恶性高血压
肾功能
原因不明的氮质血症 ACE-I引发的氮质血症
其他
单侧肾脏缩小 腹部杂音 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭
治疗---介入
支架释放：
指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状
治疗---介入
导管交换技术 • 严重开口狭窄伴不稳定斑块 • 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定
1. 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 3. 固定钢丝、换入RDC 导引导管
患者筛选

血管造影:
金标准 清楚观察狭窄确切部位、程百度文库和形态
缺点： 需要造影剂，
为有创性
穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞
患者筛选
心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： • • • • • • • 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程 研究 Caps Zierler Tollefson Schreiber N 170 80 48 85 54 52 随访(月) 33 进展(%) 51 48 53 44 闭塞(%) 9 11 9 16
病理

ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压 升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小 、滤过减少甚至尿液生成停止


Captopril 25-50mg
两侧测定值相差较大提示诊断

敏感性和特异性 70% -- 90%
患者筛选
Captopril核素扫描检查:


优点： 诊断特异性较高
缺点：
对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳
不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用
肾动脉狭窄诊断和介入治疗
上海第二医科大学附属瑞金医院 心脏科
张瑞岩
概述

动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周 血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使 冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降， 然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺 血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难
治疗---介入
支架术近期和远期预后
研究 Burket Rodriguez Rocha 玛丽医院 瑞金医院 N 127 108 150 51 128 即刻成功(%) 100 98 97 100 99 远期通畅(%) 88 87.5 随访(mos) 13 12 -
展望
• 寻找简便而准确诊断肾动脉狭窄的方法
患者筛选
实验室检查:


尿钠减少
静脉血肾素水平升高或正常
肾功能不全时肌酐、尿素氮升高
Captopril试验： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特异性89%
患者筛选
Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸
流行病学
冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)
例数
瑞金医院
造影患者
冠心病
双侧
847
7.1%
12.8%
3.9%
病因
常见病因：

动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因：


多发性大动脉炎
主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄

治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :

并发症和处理
血管撕裂
出血、肾坏死
肾功能恶化 再狭窄 ：9-17 %
治疗---介入
介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响
研究 Lossino 随访(月) 病因 60 FMD ARAS 治愈(%) 改善(%) 57 12 21 51 无变化（%) 21 37
适应证 狭窄程度 ≥ 70%
(1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害 (2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 (3) 肾动脉肌纤维发育不良 (4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
(5) 各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :