有机磷农药中毒诊治新进展资料

有机磷农药中毒后，临床表现除有一般共 性外，由于有机磷农药种类不同，中毒程度 及救治早晚不同，其临床表现略有差异。
目前表明，有机磷农药中毒后可引起三种 临床表现，即：
急性胆碱能危象
中间期综合征
迟发性周围神经病。
急性胆碱能危象
是所有有机磷农药中毒共有的临床表现，发病 为接触毒物后数分钟到数小时不等。
（三）镇定静催眠药
安定在国外已作为有机磷毒剂中毒的常规用药。 安定作用机制与复能剂阿托品不同，对于严重有机 磷农药中毒时的心脏损害，肌紧张与肌颤、抽搐有 缓解作用，并使中枢神经系统镇静。因此，安定作 为有机磷农药中毒的辅助用药是十分必要的。但安 定的使用需正确掌握时间和剂量。
安定在有机磷治疗中的作用机理：
阿托品长期反复大剂量应用后可引起的不 良反应：
（1）阿托品依赖现象； （2）有机磷农药中毒反跳； （3）毒蕈碱样症状加重； （4）外周呼吸机麻痹，尤其是膈肌麻痹。
4.抗胆碱能药物使用原则
救治有机磷农药中毒时阿托品的使用原则： （1）要与复能剂伍用； （2）尽早适量使用，尽快达到阿托品化，此 后视病情稍减量维持阿托品化； （3）在观察中使用，在使用中观察，切忌定 时定量或持续静滴长期医嘱。 总之，对阿托品的使用可概括为“虎头蛇尾， 见好就收，密切观察，酌情增减”。只有这样， 方可达到“三少一高”的效果。即住院时间少、 花钱少、反馈症少、治愈率高。
1.周围作用较强的抗胆碱能药
阿托品为典型代表，此外还有山莨菪碱和樟柳 碱等。
阿托品的周围作用主要是阻断节后神经支配的 效应器上的M- ChR，对抗Ach及各种拟胆碱药引起 的毒蕈症状。表现为松弛多种平滑肌，抑制多种腺 体分泌、加速心率和扩大瞳孔等。较大剂量时引起 中枢作用。但由于阿托品对中枢的N-ChR无明显作 用，故对惊厥、躁动不安等症状对抗作用差。同时， 阿托品对骨骼肌及神经节中的N-ChR在给予极大剂 量时尚有阻断作用，因此不能对抗肌颤和肌肉麻痹， 但对有机磷农药中毒所致呼吸中枢抑制能有效进行 对抗。
这些药物都是肟类化合物，故又称为肟类重活
化剂，它们都含有季铵基和肟基两个不同的功能基 因。季铵基是一阳离子头，能与磷酰化ChE（中毒 酶）的阴离子部位，通过静电引力相结合，促使药 物靠近中毒酶，使肟基部位与磷酰基接近，肟基和 中毒酶的磷原子亲合力较强，结合形成肟类-磷酰化 酶复合物，随后，磷酰肟从中毒酶上脱落下来,使 ChE游离出来，恢复水解Ach的活力。另外该类药 物对有机磷农药中毒所致的肌颤，肌无力或肌麻痹 有一定的直接对抗作用，亦有较弱的拟阿托品样作 用。
影响肟类重活剂作用的主要因素
1 、不同的有机磷农药，对重活化剂的重活化效果有 一定的差异。
2 、重活化剂作用强弱，在很大程度上取决于中毒后 首次给药时间和剂量。首次给药越早，疗效越好。
3 、该类药为季铵化合物，脂溶性低，小剂量难通过 血脑屏障；剂量增大，对中枢神经有一定的作用。
4 、肟类药物的半衰期短（1—1.5h），应根据病情酌 情重复用药，以便维持稳态有效血药浓度。
（二）胆碱酯酶复活剂
有机磷农药进入体内和ChE结合形成磷 酰化酶,ChE失去水解Ach的活力，导致体内 的Ach蓄积而产生一系列中毒症状或体征。 中毒酶在“老化”前,ChE重活化剂能使中 毒酶重活化，恢复水解Ach的活力，故这类 药物也称为ChE复活剂或复能剂，是治本的 药物。
目前，国内外常用的重活化剂为两类，即单肟 类和双肟类。
有机磷农药中毒的主要环节及主要临床表现
有机磷农药通过各种途径进入机体后和 胆碱酯酶结合成磷酰化酶，CHE失去水解 乙酰胆碱活力，导致体内累积过多的乙酰 胆碱作用于胆碱能受体，而产生一系列的 中毒症状或体征。中毒病人若急救不及时 或治疗不当，将很快出现中枢呼吸抑制， 呼吸循环衰竭而死亡。若采取及时正确合 理的药物治疗，病人可避免死亡。
目前、有机磷农药中毒后广泛使用的药 物为“两大一小”即:
抗胆碱能药物 胆碱酯酶重活化剂 镇静催眠药
（一）抗胆碱能药物
有机磷农药中毒后,ChE活力下降，导致 过多的Ach作用于ChR而出现M、N样及 CNS症状。抗胆碱能药能和Ach争夺ChR， 阻滞Ach的作用，故能对抗上述三类中毒症 状。
但目前无一个抗胆碱能药能同时较好地 对抗这三类中毒症状。因此，只有同时应 用几个作用不同的抗胆碱能药才能较全面 地对抗中毒症状。但均是治标不治本的药 物。
主要表现为毒蕈碱样症状（腺体分泌增多、皮 肤粘膜潮湿、肺水肿、呼吸困难、呼吸衰竭；恶 心呕吐、腹痛腹泻、瞳孔缩小等）；烟碱样症状 (肌颤、四肢无力、呼吸肌麻痹等)；中枢神经系 统症状（头晕、乏力、重者神志恍惚、阵发性惊 厥、脑水肿、昏迷及中枢性呼吸衰竭）。此时化 验全血胆碱酯酶活力明显降低。
中间综合征
具体的讲是根据患者服入或接触毒物史及气味， 临床表现特点（M、N样症状及CNS表现）；呕吐 物、洗胃液或残余毒物原液及剩饭菜等毒物鉴定和 血胆碱酯酶活力低下即可明确诊断。对病史不清， 体征又非典型，而临床又高度怀疑有机磷中毒时， 可试用阿托品1-2mg作诊断疗。
有机磷农药中毒的抗毒药物级其应用原则
3.抗胆碱能用药现状及利弊
及早适量应用阿托品，迅速达到阿托品 化是抢救有机磷农药中毒成功的关键。近 几年来，受个例超大剂量抢救成功的影响， 阿托品用量有明显罚增大趋势。单剂量 50—100mg/次，5—10分钟重复应用的报 导并非罕见。由此产生的阿托品是临床医 师必须认真对待的现实问题。
阿பைடு நூலகம்品滥用常见的原因为：
是OPS中毒的一种神经毒性表现。 于1987年由斯里兰卡学者Senayake和 Karaliedde首次报道。因其出现在急性Ops中 毒后2---7天，急性胆碱能危象消失和迟发性周 围神经病之前。故命名为IMS。
IMS的突出临床表现
IMS的突出临床表现为肌无为，且以颅神经支 配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床 表现。发病早期，患者神志清楚。在AAC消失后， 患者出现对称性肌无力，表现为声音嘶哑，吞咽 困难或复视，眼球活动受限、抬头力弱，肩外展 或屈髋困难，甚至胸闷憋气、呼吸困难等症状时， 即可诊断为IMS。有条件的单位此时测ChE活力 是低下的，神经肌电图检查发现受累及肌肉在 20Hz和50Hz连续高频刺激时，肌肉反应波幅进 行性递减，类似重症肌无力反应。
有机磷农药中毒 诊治新进展
急救中心 廉蕊
有机磷农药是当前临床上急性中毒发病
率及死亡率均很高的毒物类别。据统计有 的省发病率为0.1%左右，有的地区死亡率 高达60%以上。随着有机磷农药在我国的 广泛使用，中毒病人有逐渐增多趋势。因 此，如何采取正确的急救措施救治中毒病 人，是摆在临床医师面前的首要问题。
因此，在阿托品应用的前提下，更应重视复能 剂的使用。只有如此，方能起到事半功倍之效。
重活化剂的使用原则是尽早、足量、重复。 根据病情轻重，决定给药剂量的多少。
若有严重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭发生， 在气管插管和呼吸机辅助通气的前提下，我 们主张用氯磷定治疗，其用药方案为：氯磷 定1.0,im,1次/1h×3次，后改为1.0,im,1次/34h。直至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力 恢复约60％左右时停用。
重活化剂在国外应用较广，在国内虽然也广泛 应用解磷定、氯磷定治疗有机磷农药中毒，但在使 用重活化剂的种类、剂量和时机上尚无统一认识。
另一问题是由于有机磷农药中酶大多在48小时 内发生老化。因此肟类药物使用的时间普遍是1-2天。 临床上救治有机磷农药中毒时不用或少用及停药过 早是十分普遍的现象。我们已从临床研究和动物实 验证实，肟类重活化剂应用不足可导致外周呼吸肌 麻痹。外周呼吸肌麻痹使用复能剂治疗有较明显的 效果，同时也告诉我们在应用复能剂时，阿托品量 可减少，从而有效地预防了医源性阿托品中毒致死 的发生。
从有机磷农药的化学结构来看，可分为五大类： 磷酸脂类（敌敌畏，敌百虫等）； 一硫代磷酸脂类（1605，1059）； 二硫代磷酸脂类（马拉硫磷，乐果等）； 磷酰胺磷酸脂类（甲胺磷等）； 焦磷酸脂类（硫特普等）。
其结构的共同形式为
，进入人体内后的
转化主要形式为氧化和水解两种，“Z“基团为氧时，
毒力增强。乐果的“Z”为“S ”，在肝内转化为氧化
2.中枢抗胆碱药
常用的有东莨菪碱和苯那辛。此外，还有 苯甲托品和开马君等。
这类药物与阿托品等不同之处是对中枢神 经M- ChR和 N-ChR均有明显作用。故有较 强的中枢作用。因此，它既能较好地对抗M 样症状，又能较好地减轻或消除CNS症状， 但除东莨菪碱外，其它药物对抗外周的作用 比阿托品弱。该类药物常用剂量也不能有效 对抗N样中毒症状。当用于治疗严重中毒病 人时，必须与重活化剂伍用。
乐果的速度较慢，故其中毒的潜伏期和病程都较长。
口服中毒时，若用高锰酸钾溶液洗胃，则 可增强其毒性。
另外，有研究结果表时，有机磷农药对胆 碱酯酶抑制作用的大小，与有机磷农药化学 结构有密切关系。一般来说，在体外实验， 磷酸酯类大于硫醇硫代磷酸脂类大于硫铜代 磷酸脂类大于二硫代磷酸脂类。体外实验 P=O结构的有机磷农药抑酶能力比P=S结构 的有机磷农药强，例如氧化乐果的抑酶能力 比乐果大近万倍。
IMS发生机制
一般认为是Ach活性被抑制后，蓄积在 突触间隙内的大量Ach持续作用于突触后膜 上的N受体、使其失敏，导致神经肌肉接头 处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜 主要的电生理改变为持续性去极化和串终 极电位消失。
迟发性周围神经病
发生于中毒后2—3周，主要累及肢体远端肌肉， 不累及颅神经和呼吸肌。初为感觉神经受累，渐及 运动神经，病人可有肢体感觉和运动障碍。肌电图 检查为失神经电位。其病理特征是中枢—周围性远 轴索病变。
（1）对有机磷农药中毒程度判断不准； （2）对中毒药物类别认识不清； （3）对阿托品化指征的掌握过于死板苛刻； （4）对于阿托品毒理知识了解不多。 阿托品M-胆碱能受体阻滞药.M- ChR从药理学上分 为M1、 M2、M3亚型，M1主要分布于脑和胃粘膜， M2主要分布于心脏和神经元突触前膜，M3主要分布于 平滑肌和腺体，其中神经元突触前膜的M2通过负反馈 调控神经末梢递质释放。阿托品对上述三种亚型受体均 有作用。因此产生疗效和引起不良反应的剂量接近。当 阿托品剂量过大时便可阻滞 M2受体通过负反馈调控 Ach释放，导致Ach释放过增多，产生一系列类似严重 有机磷农药中毒的症状，常被误认为是有机磷农药中毒 加重或反跳。而进一步加大阿托品用量，会引起危及生 命的恶性循环。