英国NHS制度的理念嬗变及对我国新医改的启示

英国ＮＨＳ制度的理念嬗变及对我国新医改的启示

笪龚文君１，２

（１．中国人民大学劳动人事学院，北京１００８７２；２．宜宾学院，四川宜宾６４４０００）

[摘

要]作为世界上第一个福利国家，英国在卫生保健方面，建立的是国民健康服务体系（NHS ），即“贝弗里

奇”模式的医疗保障制度。该模式以高度的公平性和福利性闻名于世，在为国民提供全方位的免费医疗服务上取得了显著成就，从而成为当今世界典型的医疗保障模式之一。研究英国国民健康服务体系制度理念的嬗变及其对实践的影响，能为我国新一轮的医药卫生体制改革提供启示。

[关键词]英国；国民健康服务体系；理念；启示；新医改[中图分类号]F123.16

［文献标识码］A

[文章编号]1673-0461（2012）09-0056-05

2012年9月第34卷第9期

当代经济管理

CONTEMPORARY ECONOMY &MANAGEMENT

Sep.2012Vol.34No.9

收稿日期：2012-06-14

网络出版网址：/kcms/detail/13.1356.F.20121011.0909.012.html 网络出版时间：2012-10-1109:09:02AM 作者简介：龚文君（1982-），女，四川宜宾人，中国人民大学劳动人事学院博士研究生，宜宾学院政府管理学院讲师，研究方向为社会保障理论与政策。

作为福利国家的代表，英国的医疗保障制度采取的是当今世界上被效仿最多的典型模式之一———“贝弗里奇”模式①。在此模式下，国家调控和医疗服务各个环节的高度公共化是最为核心的特征。从该国医疗保障制度的发展历程中，可以看出制度理念的变化及其对制度变迁的重要推动作用，也能为我国正在进行的新医改提供启示。

一、前国民健康服务体系时期：从“惩戒”思想到国家责任

1601年英国政府颁布《济贫法》，强调通过惩

治懒惰的贫民来根治贫穷问题。随着社会经济生活的变化，特别是贫困与失业等社会问题的严重化，英国民众的健康状况也不断恶化，健康问题逐渐成为19世纪末20世纪初英国又一重要的社会问题。这时，英国仍然依据济贫法制度的规定，主要通过济贫医院对那些收入较少、无力支付其他医院较高费用以及接受院内救济的贫民提供医疗服务。由济贫法“惩戒”的基调思想所决定，政府以及当时各个教区对就诊人员的个人品行、医药供应、医疗设备购置以及医疗人员数量和工资等方面进行严格限制，不可避免地影响了济贫医院在提供医疗服务方面发挥的作用。另外，早在17世纪~18世纪，英国就已经出现了私人医疗保险和工人医疗互助制度，他们成立了“友谊社”、“工人俱乐部”以及“共济会”等民间组织来应对疾病风险的挑战。到19世纪末，这些民间组织已经逐渐发展成地区自愿性包括健康在内的民间自愿健康保险机构，但覆盖规模还极为有限。所以，当时政府和民间两方面的力量都难

以满足英国民众日益增长的医疗需求。

在这个时期，大量学者对英国的贫困和工业化问题进行了不懈探索，各方面社会思潮的涌动，有力地促进了医疗保障制度的建立。自由主义者主张不要政府干预解决贫困等问题，而让个人和市场去调节。亚当·斯密认为，“他（市场）受着一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他自己出于本意要达到的目的……往往更有效地促进社会效益”[1]；马尔萨斯则以其人口论说明对穷人的救济只能导致人口增加，从而加剧失业和贫困。

与自由主义者相反，有的学者逐渐认识到，完全市场竞争的资本主义并不能解决贫困问题，贫困不完全是个人的懒惰所致，而是由于国家的经济状态和政治组织的缺陷，解决贫困应该是一种社会的责任。空想社会主义者欧文提出劳动公社，通过改革实验来构造理想的社会模式，并主张在现代化大生产的基础上实现按劳分配乃至按需分配[2]。边沁的功利主义认为，贫困不仅是对个人安全的最大威胁，也是对社会的威胁，政府必须摆脱无为而治的传统，通过立法来干预贫困问题。著名的社会改革家埃德温·查德威克则提出“个人的命运是一个社会问题，国家对个人的命运承担着一种不可推卸的责任”，认为英国原有的济贫制度的真正缺陷在于它破坏了人的劳动本能，济贫必须由政府统一进行管理，停止一切院外救济，将一切院外救济活动集中于济贫院进行[3]。

此外，费边社的代表人物萧伯纳、韦伯夫妇等认为，在任何一个社会中，老弱病残者的需要都应

该由公共福利来承担，这是一种社会责任。那些在健康的时候以及在整个成年时期曾经诚实劳动的人们，在他们生病的时候以及整个晚年都应该享受到劳动报酬，主张政府设立市医院，提供良好的国民健康服务。形成于19世纪90年代的新自由主义主要代表是霍布豪斯和霍布森，他们主张用国家对社会经济生活的干预来解决贫困和疾病等社会问题，既承认社会不平等的存在，也反对老自由主义者的极端个人主义观点。

在以上种种学派观点的影响下，英国政府逐渐意识到疾病健康保险在解决社会贫困问题中的重要性和通过立法建立医疗保障制度的紧迫性。1911年12月16日，在执政的自由党人劳合·乔治、温斯顿·丘吉尔等人的努力下，“全民义务健康保险法案”得以通过。法案规定，因疾病、生育不能工作者，给予现金补贴和医疗照顾，政府承诺国家在国民健康保障中的责任，标志着英国社会医疗保险的开始，原有的私人医疗保险和工人医疗互助制度等民间自愿健康保险逐渐被社会医疗保障所替代。

二、国民健康服务体系建立：贝弗里奇报告的应有之义

两次世界大战之间，英国社会要求建立有效的国民保健制度的呼声不断高涨。工党也公开宣布，建立一种针对全体民众的统一的国民保健制度已经是一件刻不容缓的重要事情。这一时期，英国政府成立了健康部，大力发展医疗服务，积极改善医疗条件，使得英国民众的健康状况明显提高。

第二次世界大战以及战后英国工党执政时期，是英国医疗保障制度发展变化的重要时期。英国政府为了鼓舞全民一致抗战，承诺要将“战时国家”变为“福利国家”。1942年11月，以贝弗里奇勋爵本人署名的《社会保险及相关服务》报告得以通过，成为英国福利国家制度的蓝图。在报告中，贝弗里奇将医疗保障看作保护和维持人们的工作与收入能力的手段，倾向用国家补贴加上固定比例社保缴费而非一般税来偿付[4]。考虑到不同的筹资方式和医疗服务供给方式会产生不同的成本，他主张同时从保健筹资和提供两方面入手考虑医疗保险的问题；强调国家和个人均有义务使得患病之人恢复健康。

贝弗里奇报告发表后，尽管当时英国社会对其反应并不一致，但由于普通民众的支持和拥护，英国政府不得不对报告采取接受和支持态度，使之成为一份官方的社会保障制度改革文件，并开始制定各项社会保障改革措施，其中最重要的就有1944年2月发表的《关于健康服务的白皮书》。到1946年秋，英国议院通过了《国民医疗服务法》（the National Health Service Act），并于1948年7月正式实施。根据法律规定，英国实行惠及乡村的全民免费医疗制度，中央政府进行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，地方政府则负责规划医院和分配预算的经费，保险经费来源于税收。

至此，国民健康服务体系在英国建立起来。该体系具有五大原则：国家对国民负责的集体原则；三层医疗（即由全科医生提供初级医疗服务，专科医生在医院承担专科和住院等二、三级医疗服务，地方卫生管理机构和社保部门提供公共卫生保健和社区医疗服务）提供的综合性原则；医疗覆盖不以收入而以需要为基础的广泛性原则；医疗服务标准对所有患者均一致的公正性原则；医疗专业人员可以自由选择加入国家医疗服务体系和私人营运的专业自主原则[5]。

应该看到的是，尽管国民健康服务体系具有高度的福利性和公平性，实施之后，在20世纪50年代、60年代，运行也基本顺利，但却暴露出了不少问题。国民医疗服务法实施后第一年，英国医疗保健的支出就以未曾预料的速度增长，之后每年持续攀升。在过于强调覆盖的广泛性和服务提供的公平性同时，缺乏对患者的制约和激励，从而产生道德风险等问题，患者没有遏止费用上涨的激励机制，进一步加重了财政的负担。由于实行计划管理模式，容易产生官僚主义和对信号判断的失真，使得医生积极性不高、医院运行效率低下。患者不得已转向私人医院就诊又导致了国家医疗卫生经费流失、医疗费用变相增长，民众的不满情绪日益加深。因此，不可避免地，这一体系的发展面临着重重困难。

三、保守党激进改革：新保守主义的崛起

经历了20世纪60年代经济迅速发展的“黄金时代”后，在70年代石油危机的冲击下，英国出现了严重的经济衰退，福利国家的筹资基础被动摇。由于福利国家政策带来的社会保障费用大大上涨，政府被迫提高税赋，税收挤占了私人投资和消费，进而遏制了经济的增长。在高赤字、高通胀、高失业和低经济增长率之下，英国政府开始重新审视医疗费用控制和医疗质量与体系的效率问题。1979年，保守党上台执政后，撒切尔政府针对福利制度进行了大刀阔斧的改革，而其后的梅杰政府的改革措施也与之一脉相承。

作为传统的资产阶级的代表，撒切尔的改革主张体现出鲜明的新保守主义特点。英国新保守主义