7广东省预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹相关疫苗接种知情同意书(2017版)2
麻疹疫苗接种知情同意书
麻疹疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。
婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。
接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。
【使用产品】由生产的麻疹减毒活疫苗。
产品的剂量包装为1ml/支。
批准文号S，本市统一的产品编码*****，统一的产品简称〔麻苗-上生-1ml-减活-艺1鸡胚冻干安瓿〕。
【推荐受种者】≥8岁 人群。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌症，必须接种本产品。
【接种程序】接种2剂，8岁 和18～24岁 各接种1剂。
如遇麻疹疫情，≥6岁 人群可以进行应急接种。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】接受输血、输血浆或使用免疫球蛋白后一个月内不能接种。
第2剂可自愿选择自费的麻腮风产品替代。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
风疹疫苗接种知情同意书(应用)(1)
风疹疫苗接种知情同意书村别：家长姓名：儿童姓名：出生日期：风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。
临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种风疹疫苗是预防风疹的有效手段。
最近周边地区出现风疹疫情，我县陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：【接种原则】本疫苗属于第二类疫苗自费接种，接种价格28元／人份。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。
使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。
目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。
接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
接种年龄：8月以上风疹易感者接种时间：2014.3月6日----8日【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】①是、否发热？②是、否有发热以外的其他不适症状？③是、否处于疾病的急性发作期？④是、否以往接种本疫苗后有不适？⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕？⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？(体检医生在以上项目上打√)如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_____________接种医生签名：_____________ 接种时间：_________风疹疫苗接种知情同意书村别：家长姓名：儿童姓名：出生日期：风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单
麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联疫苗接种告知单家长地址儿童出生_年_月一日
麻疹、风疹、腮腺炎都是儿童觉的呼吸道传染病，在未接种麻疹疫苗之前，麻疹发病率及病死率占儿童传染病首位。
风疹常见幼儿发病，妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可能患有先天性异常。
流行性腮腺炎在我国流行广泛，腮腺炎病毒是后天获得性耳聋的重要病因之一，且此种耳聋往往是不可逆的。
麻疹一风疹一腮腺炎疫苗能有效预防上述三种传染病，接种对象为18月龄以上儿童。
是国外成熟的疫苗，无明显的不良反应。
对于已接种过麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗的个体，再次接种可作为加强剂量。
注意事项：
1.禁忌症：妊娠期的妇女、对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者、伴有发热的呼吸
道疾病、活动性结核病、血液病、恶病质和恶性肿瘤等、原发性和继发性免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者、个人或家族有惊厥史和脑外伤史者禁用。
2.接受过丙种球蛋白或输血的个体应推迟至少3个月接种该疫苗。
3.禁止静脉注射。
4.如果做结核菌素试脸，应在接种前或同时做。
5.接种本疫苗后一般无反应，有的接种部位有红、肿、疼、发热、寒战、头疼、出汗、
肌、关节痛，一般无需治疗，会自行消退。
6.如遇一般反应、其他较严重的反应或看到告知单有不清的，请及时与接种医生联系，
以便正确处理。
7.来接种时请带好接种证及接种告知单，接种后请留观30分钟。
8.其它事项详见说明书。
接种时间为年—月—日，接种地址：O
接种单位：（盖章）
我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。
签名:。
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知
广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知文章属性•【制定机关】广东省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.07.04•【字号】粤卫办函[2014]249号•【施行日期】2014.07.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文广东省卫生和计划生育委员会办公室关于印发广东省预防接种知情同意书的通知（粤卫办函〔2014〕249号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委），省疾病预防控制中心：为科学规范做好我省预防接种工作，充分保障受种方的知情同意权，减少预防接种异常反应发生，我委组织省卫生计生委免疫规划专家咨询委员会及省疾病预防控制中心制定了现印发各地遵照执行。
各地要充分认识做好预防接种知情同意工作的重要性，将其作为接种门诊规范化管理的一项重要内容加以部署落实。
各接种单位、接种工作者要认真学习，掌握各种疫苗接种的相关知识，强化服务意识，保证受种者或者监护人在被告知、知情、同意的前提下，自愿选择接种相关疫苗。
各地在实施过程中有何问题和建议，请反馈我委疾控处。
联系人：王剑莉，联系电话：************。
广东省卫生计生委办公室2014年7月4日附件：《广东省预防接种知情同意书（201401版）》201401版1.广东省卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
广东省卫生计生委办公室关于印发广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙
【法规类别】卫生防疫检疫 【发文字号】粤卫办函[2016]204 号 【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会 【发布日期】2016.05.17 【实施日期】2016.05.17 【时效性】现行有效 【效力级别】XP10
附件 1 广东省预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病 毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗 症，个别重症者可危及生命。 【疫苗作用】全程接种 4 剂可有效预防脊灰。我国于 2016 年 5 月 1 日起实施新的脊灰 疫苗免疫策略，即儿童 2 月龄接种 1 剂脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），3 月龄、4 月龄和 4 周岁各接种 1 剂 I 型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）。鉴于目前全球消灭脊灰进 展，为增加儿童建立牢固的肠道黏膜免疫，因此不推荐全程接种 IPV。
3/3Biblioteka （粤卫办函〔2014〕249 号）中相关的第 3 项和第 12 项知情同意书内容进行了修订，形
1/3
成了广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（2016 年版）， 现将该两份新版知情同意书印发各地遵照执行，原相应的 201401 版知情同意书不再使 用。执行过程中如有任何问题或建议，请径向我委疾控处反馈。 联系人：吴晓程，联系电话：83820678。 附件：1.广东省预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 2.广东省预防流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书（2016 年版） 广东省卫生计生委办公室 2016 年 5 月 17 日
广东省卫生计生委办公室关于印发广东省预防脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎疫苗接种知 情同意书（2016 年版）的通知 （粤卫办函〔2016〕204 号）
4广东省预防百日咳、白喉、破伤风相关疫苗接种知情同意书(2017版)2
于 3 剂次的婴儿，可继续接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（DTaP/Hib）□； ③五联疫苗（DTaP- IPV/Hib）□（请在方框内打“√ ”），并阅读和提供《受种者健康状况
敏者。
者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾 2.以往接种过含相同组分的疫苗 病、慢性疾病的急性发作期和 出现过严重不良反应者。
发热者。
3 有癫痫、神经系统疾病及惊厥
3.患脑病、未控制的癲痫和其 史者。 他进行性神经系统疾病者。 4.患急性疾病、严重慢性疾病、 4. 以往接种过含相同组分的 慢性疾病的急性发作期和发热
3.极罕见不良反应：局部无菌 性化脓过敏性皮疹、过敏性休 克、过敏性紫癜、血管神经性
发热高于 39℃、哺乳或进食障 碍、恶心呕吐、易激惹。
40℃），下肢水肿。 3.极罕见不良反应：伴有或不伴有发 热的惊厥、低张力低反应现象，皮疹、
水肿、神经系统反应。
荨麻疹，格林－巴利综合征或臂丛神
经 炎 ， 大面 积的 注 射部 位 不良 反 应
疫苗出现过严重不良反应者。 者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2. 以往接种过含相同组分的疫苗出 现过严重不良反应者。 3 患进行性脑病者。 4.以前接种过百日咳疫苗后 7 天内患 过脑病者。 5.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性 疾病的急性发作期和发热者。
不良 反应
1.常见不良反应：发热、红肿、 1.常见不良反应：发热，注射部 1.常见不良反应：发热，注射部位触
麻风知情同意书
受种者姓名：
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引发的急性传染病。
病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症，无免疫力的儿童及成人普遍易感。
麻疹、风疹联合减毒活疫苗（简称麻风联合疫苗）可以有效的预防麻疹、风疹。
麻风联合疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。
为安全有效地接种麻风联合疫苗，在接种前将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种此疫苗。
北京市接种的麻风联合疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】麻疹风疹联合减毒活疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力。
用于预防麻疹和风疹。
【不良反应】注射后一般无局部反应。
在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。
【接种禁忌】1、患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。
2、对鸡蛋有过敏史者。
3、妊娠期妇女，如对育龄妇女进行接种，接种后3个月内应避免妊娠。
【接种注意事项】接种后留观15-30分钟；注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。
接种后出现的不良反应一般可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗
麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗一、病毒和疾病简介麻疹、流行性腮腺炎(简称腮腺炎)、风疹都是由病毒引发的急性传染病。
病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症。
由于以上三种疾病均具有高度传染性及可能导致严重并发症甚至死亡,因此对这三种疾病的预防是卫生防疫工作的首要任务之一。
而麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗可以一针预防三种疾病,减少了注射针次,减轻了儿童的痛苦和家长的负担,可使总体副反应下降,带来良好的社会和经济效益,是预防三种疾病的首选疫苗。
二、疫苗1.使用对象鉴于15月龄内的婴儿可从母体获得麻疹和风疹抗体,影响接种疫苗的效果,美国免疫实施咨询委员会(ACIP)推荐M-M-RⅡ疫苗对12个月龄或以上的人群,以及未妊娠的青春期妇女和成年妇女进行接种。
根据中国麻疹、流行性腮腺炎和风疹的流行情况,建议对以下人群进行接种:⑴首先对1~14岁的儿童进行普种。
⑵在普种的基础上,每年对12~18月龄的儿童进行接种。
对已在8月龄接种或未接种麻疹疫苗的儿童,此次接种可对原发性免疫失败和未接种儿童起到补种的作用。
⑶有条件的地区,可对育龄期妇女或新入学、入伍的大学生和战士接种。
2.使用方法适用于健康婴儿、儿童、青少年和成人预防麻疹、腮腺炎和风疹的主动免疫。
不论是儿童还是成年人,每次均接种0.5时,内含不少于美国麻疹病毒参考值的1000 CCID50、腮腺炎病毒参考值的20000CCID50和风疹病毒参考值的100OCCID50。
使用前用稀释液稀释,并充分摇匀后,于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
绝不能静脉注射。
3.免疫效果M-M-RⅡ疫苗具有高度免疫原性,能在人体产生良好的免疫应答。
疫苗中的RA27/3风疹病毒株,在接种后即诱导产生血凝抑制抗体、补体结合抗体和中和抗体,并且显示能诱导包括抗0和抗I沉淀状抗体在内的、较广泛循环抗体,比其他风疹疫苗的病毒株更接近自然感染。
临床曾对279名11月龄至7周岁的麻疹、风疹、流行性腮腺炎抗体均为阴性的儿童接种单剂M-M-RⅡ疫苗后,麻疹血凝抑制抗体阳转率为99%。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
疫苗知情同意书
疫苗知情同意书尊敬的_____：您好！当您考虑接种疫苗时，了解相关的信息和风险是非常重要的。
这份疫苗知情同意书旨在为您提供关于疫苗接种的详细信息，帮助您做出明智的决策。
一、疫苗的基本信息（一）疫苗名称本次您所考虑接种的疫苗名称为：＿____。
（二）疫苗的作用该疫苗的主要作用是预防特定的疾病，如：＿____。
通过刺激您的免疫系统产生抗体，以在未来接触到相关病原体时提供保护。
（三）疫苗的成分疫苗通常包含以下成分：＿____。
这些成分在经过严格的安全性评估和审批后才被用于疫苗生产。
二、接种疫苗的程序（一）接种的剂次您需要接种_____剂次，每次接种的间隔时间为_____。
（二）接种的途径疫苗将通过_____（如肌肉注射、皮下注射等）的方式进行接种。
（三）接种的时间建议您在_____（具体时间范围）内完成疫苗接种，以获得最佳的保护效果。
三、疫苗的有效性和局限性（一）有效性根据临床试验和实际应用的数据，该疫苗在预防相关疾病方面具有一定的有效性。
但需要注意的是，疫苗的保护效果并非 100%，个体之间可能存在差异。
（二）局限性疫苗可能无法对所有人群提供完全的保护，也不能预防所有的变异株或新出现的病原体。
此外，接种疫苗后仍需遵循其他预防措施，如保持良好的个人卫生习惯。
四、接种疫苗的风险和不良反应（一）常见的不良反应接种疫苗后，您可能会出现一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、乏力、头痛等。
这些不良反应通常在接种后的 1-3 天内自行缓解，无需特殊处理。
（二）罕见的不良反应极少数情况下，可能会出现罕见的不良反应，如过敏反应、神经系统症状等。
如果您在接种后出现严重的不适或异常症状，请立即就医并告知医生您的接种情况。
五、特殊人群的考虑（一）孕妇和哺乳期妇女如果您是孕妇或哺乳期妇女，在接种前请咨询医生，医生会根据您的具体情况评估接种的风险和益处。
（二）老年人和儿童老年人和儿童的免疫系统可能与成年人有所不同，医生会根据他们的健康状况和年龄特点来决定是否适合接种以及接种的剂量和时间。
【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书
【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书流行性感冒,以下简称“流感”,由流感病毒引起～通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型～甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装 ml/支,儿童剂型,、 ml/支,成人剂型,。
【推荐受种者】?6月龄人群～特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感～向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗～由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6，35月龄人群接种2剂～间隔2，4周,?36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异～当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效～故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6，35月龄人群每剂接种0.25ml,?36月龄人群每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌～皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热～一般不需特殊处理～可自行缓解～必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者,发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒～对普通感冒无明显效果,孕妇避免接种。
到目前为止～任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力～或者仍然发病～与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息～请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的～以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次～一般仅在首次接种时签署知情同意书～以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权～特向受种方告知上述内容～如不理解～可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
麻疹疫苗接种知情同意书
麻疹疫苗接种知情同意书本人（或监护人）自愿接种麻疹疫苗，并已了解相关知情信息，特此签署本知情同意书。
一、接种者信息姓名：性别：出生日期：证件类型：证件号码：联系电话：二、接种疫苗信息疫苗名称：麻疹疫苗生产厂商：批号：接种日期：接种部位：三、知情告知1.麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性传染病，具有高度传染性。
麻疹的症状包括发热、咳嗽、眼结膜炎、鼻涕、喉咙痛等，并伴有身体起红色小颗粒状皮疹。
一般认为麻疹是一种儿童常见的传染病，但成年人也可能感染。
2.麻疹疫苗是预防麻疹的有效工具，通过接种疫苗可以产生免疫反应，增强个体对麻疹的抵抗力。
接种麻疹疫苗不仅可以降低发病率，还有助于控制麻疹的传播范围。
3.麻疹疫苗接种可能出现局部反应和一些常见的全身反应，如注射部位疼痛、红肿；短暂的发热、食欲不振、疲倦等。
少数人可能出现过敏反应，包括皮疹、虚脱等。
极少数人可能出现严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀等。
4.麻疹疫苗接种后，个别人可能仍然会感染麻疹，但疫苗可降低发病的严重程度和并发症的发生率。
四、同意事项1.本人（或监护人）同意接种麻疹疫苗，明白接种疫苗的目的、安全性和可能的不良反应。
2.在接种前，我已详细告知接种者的健康状况以及过敏史，并确认接种者身体健康，不存在不能接种麻疹疫苗的情况。
3.如接种后发生任何不适反应，将及时就医，并配合医生进行治疗和观察。
4.接种麻疹疫苗后，仍需要保持个人卫生、正确佩戴口罩、勤洗手、避免接触患者等，以预防其他传染病。
5.接种麻疹疫苗并不排除感染麻疹的可能性，如在接种后出现疑似麻疹症状，应及时就医就诊，确诊后及时上报相关部门。
6.本同意书自签字之日起生效，并在接种过程中始终有效。
五、其他事项麻疹疫苗接种费用：接种单位：签署日期：我已经阅读并理解了上述知情告知内容，并自愿接种麻疹疫苗。
接种者签名：____________________日期：____________________监护人签名（如接种者为未成年人）：____________________ 日期：____________________。
8广东省预防A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书(2017版)2
- 16 - 附件8【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A 、B 、C 等13个血清群。
【疫苗作用】预防A 群流脑。
以下各类含A 群脑膜炎球菌成分疫苗预防A 群流脑效果相近。
疫苗名称A 群脑膜炎球菌多糖疫苗 A 群C 群脑膜炎球菌结合疫苗 AC 群脑膜炎球菌（结合）b 型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗 接种费用 免费自愿自费 自愿自费 接种禁忌 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患癫痫、脑部疾患及有惊厥、过敏史者。
3.患肾脏病、心脏病及活动性结核者。
4.急性传染病及发热者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患脑病、未控制的癫痫、抽风和其他进行性神经系统疾病者。
3.严重心脏疾病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性结核患者。
4.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
不良反应 1.常见不良反应：疼痛、触痛、局部红肿、一过性发热。
2.罕见不良反应：严重发热反应、局部重度红肿或其他并发症。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
1.常见不良反应：一过性发热、皮疹、头昏、头痛、乏力、食欲减退、腹痛腹泻，注射局部压痛、搔痒、红肿，过敏反应等。
2.罕见不良反应：嗜睡或烦躁、消化道不适等全身反应。
1.常见不良反应：发热、局部发红、肿胀、硬结、疼痛，烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹。
2.偶见不良反应：水泡、瘙痒、过敏反应等。
广东省疫苗接种知情同意书模板
广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书受种者姓名：性别：出生日期：年月日【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。
临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
多数患者预后良好，少数患者病情危重。
随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。
根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。
与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容可详见疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
* 号表示本疫苗接种慎用情况医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种○建议接种○推迟接种○不宜接种医护人员：日期：______年____月____日联系电话：接种单位(盖章)：本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人：日期：______年____月____日受种者身份证号码：受种者手机号码：所属村委/工业园区：单位：。
预防接种知情同意书
预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！儿童编号：欢迎您带孩子前来进行预防接种。
预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方式，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要办法。
《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。
为了孩子的健康，做好预防接种工作是咱们和每位家长应尽的职责和义务。
由于疫苗是一种异种物质，极个他人在取得免疫保护的同时，会发生一些不良反映。
为了确保预防接种质量，减少不良反映的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便肯定是不是接种疫苗。
有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：1、急性疾病，有发烧或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。
二、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。
3、免疫缺点者、恶性肿瘤患者、利用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。
4、既往接种后有严重不良反映者不能再接种此种疫苗。
5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。
六、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应按照不同疫苗要求执行。
预防接种注意事项：一、接种时必需携带《预防接种证》。
请妥帖保管好接种证，此后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。
二、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是不是给予接种。
3、因糖丸疫苗怕热，必需在接种室内服完，不能带回家。
4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反映后方可离开。
个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发烧、乏力、不适、纳差等一般反映，极个他人可能发生过敏反映等，一般不需要任何处置即可恢复。
若是发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就医。
五、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。
六、二类疫苗需知情、志愿、自费接种。
医院麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗接种规程
XXXX医院麻疹/流行性腮腺炎/风疹疫苗接种规程【预防疾病】接种麻疹疫苗可以预防麻疹；接种麻腮疫苗可以预防麻疹和流行性腮腺炎；接种麻风疫苗可以预防麻疹和风疹；接种麻腮风疫苗可以预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【种类】麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗包括麻疹疫苗、麻疹-流行性腮腺炎联合疫苗（麻腮疫苗）、麻疹-风疹联合疫苗（麻风疫苗）、麻疹-流行性腮腺炎-风疹联合疫苗（麻腮风疫苗）等。
【接种对象】主要为≥8月龄儿童。
【免疫程序】麻疹风疹联合减毒活疫苗（麻风疫苗，MR）1．免疫程序与接种方法（1）接种对象及剂次：8月龄接种1剂。
（2）接种部位和接种途径：上臂外侧三角肌下缘，皮下注射。
（3）接种剂量：0.5ml。
2．其他事项（1）满8月龄儿童应尽早接种MR。
（2）如果接种时选择用MMR，可视为完成MR接种。
（3）MR可与其他的国家免疫规划疫苗按照免疫程序或补种原则同时、不同部位接种。
（4）如需接种多种疫苗但无法同时完成接种时，则优先接种MR疫苗，若未能与其他注射类减毒活疫苗同时接种，则需间隔≥28天。
（5）注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种MR，接种MR后2周内避免使用免疫球蛋白。
（6）当针对麻疹疫情开展应急接种时，可根据疫情流行病学特征考虑对疫情波及范围内的6～7月龄儿童接种1剂MR，但不计入常规免疫剂次。
3．补种原则（1）扩免前出生的≤14岁儿童，如果未完成2剂含麻疹成分疫苗接种，使用MR或MMR补齐。
（2）扩免后出生的≤14岁适龄儿童，应至少接种2剂含麻疹成分疫苗、1剂含风疹成分疫苗和1剂含腮腺炎成分疫苗，对未完成上述接种剂次者，使用MR或MMR补齐。
麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗（麻腮风疫苗，MMR）1．免疫程序与接种方法。
预防接种知情同意书(麻疹、风疹二联减毒活疫苗)
预防接种知情同意书（麻疹风疹联合减毒活疫苗）各位家长：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。
风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。
麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗（简称麻风疫苗）可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，达到预防麻疹和风疹的目的。
麻风疫苗免疫程序是8月龄接种1剂。
本次接种的麻风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种麻风疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种麻风疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。
（3）皮疹：一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
3、极罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。
应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
2023麻疹疫苗接种知情同意书
2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。
请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。
接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。
2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。
这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。
极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。
3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。
- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。
- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。
- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。
4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。
对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。
同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。
流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书
流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书各位家长：流行性腮腺炎是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺非化脓性肿痛，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，还可引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等,给社会和家庭造成严重负担。
流腮传染性极强，我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。
目前对流腮无特殊治疗方法，主要采取对症治疗，经济负担重。
因此，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。
【接种对象】8月龄～15岁未患过流行性腮腺炎的人群。
【常见不良反应】（1）个别人接种疫苗后24小时内，可出现局部疼痛，一般2～3天内自行消失。
（2）接种疫苗后1～2周内，可出现一过性轻度发热，一般持续1～2天，不需特殊处理。
对中度发热或时间超过48小时者，可给予对症治疗；（3）少数儿童可出现轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在一周内自行缓解，必要时对症处理。
【禁忌】（1）既往有过敏史者（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；【注意事项】接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
注射免疫球蛋白后按医生意见推迟接种。
【接种时间】2019年月日-- 月日【疫苗价格】严格按照省物价局鄂市药行情[ ] 号执行，每人份元。
温馨提示：1、此次接种疫苗的批号是，如所接种的疫苗不是此批号请向疾控预防控制中心举报咨询。
2、注意观察疫苗包装盒上的防伪电子监管码，如有刮涂现象或不清晰的可能是假药，请向疾病预防控制中心举报咨询。
咨询电话：………………………………………………………………………………………………………回执（本回执留底，备查）姓名：年龄：家长姓名: 联系电话：市疾病预防控制中心二〇一二年六月。
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- 14 - 附件
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【疾病简介】
1.麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。
2.流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。
3.风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。
【疫苗作用】接种含麻疹、风疹、流行性腮腺炎成分疫苗可预防相应疾病。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或以往接种过含相同组分的疫苗后出现过严重过敏反应者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。
2.罕见不良反应：重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎、关节痛、关节肿胀、感觉神经性耳聋、急性肌炎、睾丸炎等。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3个月内避免怀孕。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医。