超声报告书写规范课件.ppt

由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是 不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够 明确，因此，有必要认真加以区分。
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(一) 明确的超声结论 声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往 由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑 畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。
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任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像 图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础；
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充 分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声 诊断水平发挥之及至。
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(三) 不明确的超声结论 如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此 时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床 作恰当的推断。 如，肝右叶低回声团，性质待定（局限性脂肪肝？）。
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总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临 床医生最关注的部分，也是涉及被检查进一步临 床处理的重要依据。
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③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现－－ 靶环征、假肾征、星花征等等。 ④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括 与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变 换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。 ⑤重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考。 例如：患 者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张时肝内胆管 有无扩张……
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4 先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答 临床关心的问题。
5 检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查 6 声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异
常。 7 左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正
楷，不得连笔。 8 复杂病例要打草稿
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签字:

标准格式为

指导医师/检查者本人
超声科 吴圆圆 2018.01.26
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一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素 质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水 平！
因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事 求是的科学态度和认真负责的精神！
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超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
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1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院 号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀 胱充盈度、对比剂使用情况）
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重 要的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。
3.声像图特征描述包括：
①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整 齐或模糊、粗糙）；
②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
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其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重 要的阳性结果，一定要有图像记录。 －－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。
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超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放 射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要 尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像， 彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像，声学造影等 等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
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熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学 的联系。
样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态 变化的观查。
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一、文字描述部分： 1. 超声解剖定位的描述。
病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆 囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。
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2. 超声测距的描述:
乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距 乳头及距皮下的距离等。
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2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病 变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要 有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体 形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥 漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！
熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
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在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有 意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊 率。
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(二) 部分明确的超声结论 “同影异病“和同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象， 从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们 通常所讲的声像图表现的非特异性。
例如，肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理 性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特 定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝 腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论 应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。
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③在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线 例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应 考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范 围！
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5.科学性： 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科
学性。 例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这
例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外 伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊！
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②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯 一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域， 有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；
例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可 随意定诊！！建议临床医生进一步检查除外占位！
这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
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1.针对性： 应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重 点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能 也应实事求是加以说明。
例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时， 应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病 变。
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1.文字化描述 2.规范化表格
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文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主 体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书 写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见， 客观说明检查结果。
规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形 式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累 完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。 当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告 系统，多将二者有机结合。
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在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。 例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca 或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均
匀性脂肪肝可能性大，建议复查。
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许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、 多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和 复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断 的复杂性和多样性。
进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势， 又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、 科学而准确的超声结论。
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1 提示或超声诊断 2 须使用规范的名词、名称 3 肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位
按照把握程度依次为： 符合--考虑---倾向---------可能性大 不除外----- 或-----待除外
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3.独立性：
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任 何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。 不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有 时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。
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4.系统性： ①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有 必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的 日期或要求内容。
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超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。 其主要依据有三： 1.超声检查所获得的图像资料； 2.一般体检及其他生化、影像等临床资料； 3.介入超声资料。
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定位（解剖部位） 定性（物理性状） 病理病因等内容
前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做 方向性提示（多数情况下使用考虑……，可能……，注意……等字样）。