骨盆骨折的分型及治疗

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尿道或膀胱损伤
对骨盆骨折的病人应经常 考虑下尿路损伤的可能性， 尿道损伤远较膀胱损伤为 多见。患者可出现排尿困 难、尿道口溢血现象。双 侧耻骨支骨折及耻骨联合 分离时，尿道膜部损伤的 发生率较高。
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神经损伤
多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生， 组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤 （与坐骨神经的差别）。 预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后 好（一般50%）。
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骨盆骨折的分型及治疗
浙江省台州市立医院 骨科 陈刚
Table of Contents
1
骨盆解剖
2
骨盆骨折的分型
3
骨盆骨折的诊断及并发症
4
骨盆骨折的治疗
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骨盆解剖
骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘 分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由 骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰 韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶 髂关节本身无内在的骨性稳定性。
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C型
C1
C2
C3
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C型
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Young-Burgess分型
Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型, 侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)
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Tile分型
A型 。 稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。
A1 A2 A3 不累及骨盆环, 骶骨或尾骨骨折无移位。
骨盆边缘骨折, 不累及骨盆环, 撕脱伤
骨盆环有骨折 或有轻度移位
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A型
A2 骶骨骨折分区 (Denis) 尾骨变异
髂股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
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骨盆骨折的治疗---手术入路
骶髂关节前入路------髂骨翼骨折 此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的 骨盆前环骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。
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骨盆骨折的诊断
X线 入口位
出口位
前后位
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骨盆骨折的诊断
CT 1显示骶骨、骶髂关节等后环结构 2显示髋臼结构 3可以判断骨盆的旋转畸形
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骨盆骨折的并发症
处理骨盆骨折需要一个多学科的团队
腹膜后血肿 尿道或膀胱损伤
1st Qtr
example1侧方挤压型(LC型)
2nd Qtr
example2前后挤压型(APC型)
3rd Qtr
example3纵向剪切型(VS型)
4th Qtr
example4复合应力型(CM型)
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1. LC型
LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨 折和伤侧骶骨压缩骨折。
腹腔内脏器损伤
分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等
实质性脏器 损伤
空腔脏器损伤 实质性脏器损伤
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DVT形成
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骨盆骨折的治疗
创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。 若经过复苏患者的收缩压仍<90mmHg 心率>110 次/分 说明血 流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。 “开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成 不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。
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4. CM型
前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型 和LC-APC型等)。
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两种分类的对比
Tile分类
Young-Burgess分型
A型：稳定的骨盆环骨折 A1:髋骨撕脱骨折 A2:稳定的髂骨翼骨折 或移位很小的骨盆环骨折 A3：骶骨或尾骨的横行骨折 B型：部分稳定性 B1:翻书样损伤 B2:侧方性压迫损伤 B3:双B型损伤
我 的 脚 怎 么 啦
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直肠损伤
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是 常见的合并症。多为厌氧菌感染。 感染严重，需要特别注意。
发生在 腹膜反 折以上
可引起弥漫性腹膜炎
可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。
发生在 腹膜反 折以下
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Your company slogan源自文库
2. APC型
APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂 关节完全性分离,并有纵向不稳。
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3. VS型
轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂 关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。
骨盆骨折的治疗---手术入路
髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻 骨联合
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骨盆骨折的治疗---手术入路
髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
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骨盆骨折的治疗---手术入路
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骨盆骨折的治疗
骨盆环单处骨折。（A2型） 骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆 环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指针。 Text in here
髂骨骨折
Text in here
耻骨联合轻度分离 耻骨联合轻度分离
骨盆环单处骨折
Text in here Text in here Text in here
B型
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C型
旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘 和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨 折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆 可向上移位。
C1 单侧伤。
C2 C3 骨盆双侧不稳定 双侧伤 多为侧方挤压性损伤 受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折 临床上骨盆环破裂 骶髂关节脱位 合并髋臼骨折称为C3型骨折 一侧旋转不稳 双侧B型损伤。 一侧旋转和垂直不稳。
骨盆C 型钳固定
支架外固定
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骨盆骨折的治疗
骨盆外固定支架
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骨盆骨折的治疗
动脉栓塞技术骨盆填塞
通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。 80% 以上的为静脉丛和松质骨折端出血
骨盆填塞
该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可 以控制中小动脉性出血。
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骨盆骨折的治疗
手术指征为 (1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂直不稳定的 骨盆骨折。 (3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开 放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大 于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有 不能接受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的 骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的 骨盆骨折。
2. APC型
APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。
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2. APC型
APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm, 和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。
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骨盆解剖
骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓 骨盆环的两个副弓
骨盆的后环很重要，涉及到 骨盆的垂直以及旋转不稳定
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骨盆解剖
副弓容易骨折，然后是主弓
骨盆与周边脏器的关系
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骨盆解剖
骨盆周围血供
在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中， 70％以上有动脉损伤出血
神经损伤 直肠损伤 腹腔内脏器损伤 DVT形成
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腹膜后血肿
骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛， 因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或 肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等 腹膜刺激的症状。 为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深， 以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。
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骨盆骨折的治疗
手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择 手术时机和内固定方式仍是个难题。 患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血 流动力学稳定的参考。C 反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有 一定的指导意义 。
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骨盆骨折的治疗
骨盆边缘性骨折： 只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置 如骨折移位较大，需要内固定治疗。 于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。 卧床休息3～4周即可。
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骨盆骨折的治疗
有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型） 可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。
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1. LC型
LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、 髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;
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1. LC型
LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。
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双侧耻骨上下支骨折
Text in here
骶髂关节脱位伴耻骨 上下支骨折或耻骨联 合分离
Text in here
髂骨骨折伴耻骨联合 分离或耻骨上下支骨 折
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骨盆骨折的治疗---手术入路
耻骨联合入路 ------暴露耻骨联合分离
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一侧耻骨上下支骨折
Text in here
骶髂关节轻度脱位
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骨盆骨折的治疗
骨盆环双处骨折。 骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并 合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。
Text in here
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一侧耻骨上下支骨折 一侧耻骨上下支骨折 伴耻骨联合分离 骨盆环双处骨折
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B型
旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍 保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。
B1 B2: B2 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。 B3
外旋损伤,翻书样损伤。
双侧B型损伤。
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无同等类型
APCⅠ型APCⅡ型 LCⅠ型LCⅡ型 LCⅢ型CM型
C型：完全不稳定型 C1:单侧 C2:双侧，一侧为B，一侧C C3:双侧为C
APCⅢ型VS型 CM型 CM型
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骨盆骨折的诊断
疼痛，局部肿胀， 皮下瘀斑，压痛明显 骨盆挤压分离试验。
患侧肢体缩短 ， 髂后上棘较健侧明显凸起 患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。
腰骶丛
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骨盆骨折的分型
A型 A1.A2.A3
Tile分型
B型 text2
B1.B2.B3
C型
C1.C2.C3
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Tile分型
基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为 A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转 不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）