浅谈过敏性鼻炎的脱敏治疗方案

粉尘螨滴剂对过敏性鼻炎的治疗作用
摘要：目的调查粉尘螨滴剂对过敏性鼻炎患者的治疗作用以及过敏性鼻炎患者对过敏原粉尘螨的认识程度，为临床开展舌下特异性免疫治疗工作起到临床指导性作用。

方法采用对患者进行电话访问和现场访问的方法进行调查，通过数理统计学研究方法对调查结果进行分析调研。

结果过敏性鼻炎患者通过使用粉尘螨滴剂进行舌下特异性免疫治疗可以明显改善症状，提高生活质量。

同时部分过敏性鼻炎患者对粉尘螨引起的过敏性鼻炎缺乏正确的认知而导致在治疗过程中忽略对环境的控制而使鼻炎的症状得不到明显的改善。

结论加深过敏性疾病患者对过敏的认知;医疗工作人员应该加强患者教育工作的力度与建立患者档案，有效地进行患者管理，使过敏性鼻炎患者配合进行规范化的舌下特异性免疫治疗。

1 前言
1.1 过敏性鼻炎的概况
过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR ) 是指鼻腔粘膜对某些刺激过度敏感而产生超出正常范围的过强反应，医学上称之为鼻粘膜高反应性鼻病[1]。

这类反应包括血管的舒缩(鼻塞)、腺体的分泌（流清水涕）和喷嚏反射等。

刺激因素有免疫性（变应原）、非免疫性（神经性、体液性、物理性）之分，根据刺激因子的性质和发病机制，过敏性鼻炎可表现为多种形式，其中最常见的是变态反应性鼻炎和血管运动性鼻炎。

因此过敏性鼻炎实际上是一组疾病的统称，其症状表现为充血或水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，过鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状。

当鼻内出现炎症时，鼻腔内可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而变成黄色，流经咽喉时可以引起咳嗽，鼻涕量十分多时还可以经前鼻孔流出。

因为家庭装修时可能不慎选用了不合格的建筑材料，而这些材料含有大量的甲醛、苯、氨、甲苯等有害气体，会散发出刺鼻难闻的气味，人吸入体内时间久了，会出现打喷嚏、头痛等症状，严重者甚至会致癌，危害人体的健康。

再加上冬季室外温度相对来说比较低，人们开窗通风换气的时间也不多，一些体质较差的人就特别容易引发或感染过敏性鼻炎。

大多数过敏性鼻炎患者过敏源为尘螨。

尘螨分为屋尘螨和粉尘螨，屋尘螨主要分布在床单、枕头、席梦思、地毯、窗帘及沙发等处，粉尘螨主要分布在食品加工厂等单位。

尘螨以人体脱落下来的皮屑为食物，其尸体和分泌物聚集后易引发过敏。

过敏性鼻炎患者要勤洗勤换勤晒床单，并保持房间通风，使用防尘螨的功能性床罩也具有一定作用。

经统计，有尘螨引起的过敏性鼻炎占鼻炎患者总数的70%-80%[2]，尘螨已成为诱发过敏性鼻炎，过敏性哮喘等过敏性疾病的重要元凶。

患有过敏性鼻炎的患者一般需要进行规范的“脱敏治疗”。

脱敏治疗又叫特异免疫治疗，是世界卫生组织唯一认可的可改变过敏机制的对因治疗[3]。

过敏性鼻炎是全球性的常见病、多发病，近年来其发病率在多数国家呈上升趋势[4]。

2002年一项调查显示，中国青少年中AR患病率为27.6%[5]。

据中国北京地区的一项近期研究，AR患者中尘螨变应原皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）阳性率可达70%[6]，WHO已将过敏性鼻炎列为全球关注的公众卫生问题。

1.2 过敏性鼻炎的发病机制
当机体首次接触变应原后，变应原与鼻粘膜表面接触，通过表皮屏障并借助巨噬细胞将抗原信息提呈给T淋巴细胞，在白细胞介素-3、白细胞介素-6等细胞因子的作用下促使B 细胞转成抗体合成细胞──浆细胞，浆细胞在白细胞介素-4和白细胞介素-10的调节和白细胞介素-5、白细胞介素-6的辅助调节下可以合成特异性IgE抗体。

IgE抗体附着于肥大细胞或嗜碱细胞表面导致鼻粘膜的致敏状态，此时患者即处于致敏期。

当机体再次接触相同变应原时，变应原与附着于肥大细胞或嗜碱细胞表面的特异性IgE结合通过受体交联(cross lin king)而产生抗原-抗体反应，随着细胞膜钙通道的开放，钙离子流入细胞，促发胞内一系列酶促反应，激活肥大细胞。

近年来发现肥大细胞的激活与氯离子通道也有密切关系。

肥大细胞激活后，大量在胞内预先合成的颗粒从肥大细胞内释放至胞外，并可合成新的炎性介质，这些炎性介质（以组胺为主，其它包括白细胞三烯、血小板激活因子、前列腺素等）共同作用于鼻粘膜，导致过敏性鼻炎的发生[7]。

1.3 过敏性鼻炎的治疗方法
WHO针对过敏性疾病公布了指导性文件，过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）均建议过敏性疾病的治疗应采取对症治疗联合对因治疗的理化性治疗方案。

过敏性疾病的治疗不仅仅是医生的用药就能完全达到治疗的效果，应该是患者配合医生来采取控制接触过敏原，坚持用药等途径来达到理想的治疗效果。

以上两个国际性的文件提出治疗过敏性疾病治疗方法应由以下四个部分组成。

1、避免接触过敏原：直接导致过敏性鼻炎患者发作的根源是接触过敏原，因此的话，避免接触过敏原就是治疗过敏性疾病的最根本的途径。

大部分过敏性鼻炎的患者是对吸入性的过敏原过敏，例如尘螨、花粉等，由于尘螨的特性决定了不可能完全避免接触，但是减低进入人体内的过敏原浓度将直接减低过敏性炎症的严重程度。

2、对因治疗：也就是特异性免疫治疗。

过敏性疾病始终遵循着一个自然恶化的自然进程，只有通过免疫治疗才有可能阻止过敏性体质的患者对越来越多的过敏性原过敏与对过敏原越来越敏感。

3、对症治疗：对症治疗是在过敏性鼻炎发作的时候最为直接控制症状的治疗方式，因为对因治疗的疗程较长，起效的时间较为缓慢，因此，在发作期就必须
首先依靠对症药物来控制症状，避免患者出现症状反复，影响正常生活。

常用的过敏性鼻炎对症药物主要分为两种：糖皮质激素与抗组胺药物。

抗组胺药物如皿治林，仙特明，地氯雷他定等，糖皮质激素如地塞米松等。

这些药物都是抑制鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流鼻涕等鼻炎症状的药物。

4、患者教育：大部分的过敏性鼻炎患者对于过敏原的认知还是很不清晰的，所以通过患者教育，可以使患者清楚的知道过敏性鼻炎的发病机理、危害、如何避免接触过敏原及规范治疗等内容，这样才可以让患者更好的配合医生的指导，使治疗的得到更好的疗效。

只有以上四个部分紧密的结合在一起，才可能更好的发挥理性化综合治疗的目的与疗效。

1.4 粉尘螨滴剂的介绍
粉尘螨滴剂为无色至微黄色澄明液体，主要成分是粉尘螨代谢培养基生理盐水浸出液，也就是粉尘螨变应原蛋白提取物。

粉尘螨滴剂具有以下7个特点。

1、本土化变应原：因为地域关系，国内外变应原会有一定的差异，若变应原的异源性较大，不能完全引起我国患者变态反应的变应原相匹配，会影响疗效。

粉尘螨滴剂的螨变应原来自中国本土的天然粉尘螨，极具代表性，能够更有针对性地治疗我国过敏性鼻炎和过敏性哮喘患者。

2、标准化变应原：粉尘螨滴剂是国内首个具有国家标准的标准化舌下脱敏治疗药物，保证每批次变应原疫苗的主要致敏蛋白组分，比例和总生物活性与参考品高度一致。

3、使用方便：传统的皮下注射脱敏治疗需要患者经常到医院或者专门的诊所进行注射。

使用舌下滴剂可摆脱频繁注射的痛苦，用药方便，科随身携带，不受用药时间，场地的限制，患者依从性高，更易于儿童患者配合治疗。

4、高度安全：舌下脱敏从1986年使用至今从未发生过一例致死的全身严重不良反应。

粉尘螨滴剂使用至今未发生一例严重全身不良反应，非常安全。

粉尘螨滴剂临床研究中未发生一例严重不良反应，治疗安全可靠。

5、产品质量稳定，疗效显著：我武公司由于拥有专利的活性定义和监控技术，使变应原药物活性波动小，非常稳定，由于药物的质量控制严格，在临床试验中显示显著，患者血清sIgG4这种中和性抗体在六个月后显著提高，明显快于国外
报道的大与一年的时间表，较客观地体现了畅粉尘螨滴剂再技术上的优势。

6、接受脱敏治疗的患者年龄提前：儿童免疫系统发育不完善，可塑性强，越早接受脱敏治疗效果越好。

皮下注射脱敏治疗要求患者年龄大于5岁，粉尘螨滴剂可用于4岁的儿童，使更多儿童患者能更早得到对因加对症的理化治疗。

取得更好的治疗效果。

7、常温下贮存：粉尘螨滴剂质量稳定，仅需在遮光、阴凉条件下贮存运输。

相对于目前需要低温保存的皮下注射针剂更容易贮存运输。

2 材料、方法及治疗方案
2.1 材料来源
本论文过敏性鼻炎患者均来自广东省人民医院耳鼻喉科门诊，参照过敏性鼻炎2009年版“过敏性鼻炎诊断和治疗指南”诊断标准，对这些患者进行电话回访以及在其接受过敏原检测时对他们进行访问；另一面，通过浙江我武生物科技股份有限公司的内部学术资料与文献进行对这些患者的回访情况进行综合分析，得到患者的基本情况，见表1。

表1 过敏性鼻炎患者的基本资料
项目SLIT+药物组药物治疗组
性别
男（人数）28 22
女（人数）30 20
年龄（岁）24（8.5-45）23（10-43）
病史（年） 2.0（0.5-3.5） 3.5（1.0-4.5）
哮喘（人数）
有25 20
无33 22 皮肤点刺分级（人数）
＋＋8 2
＋＋＋16 8
＋＋＋＋34 32 血清中IgE（KU/L）9.2（1.91-29.30）8.72（3.97-22.65）
2.2 方法
目前关于舌下特异性免疫治疗的机制在国际上尚未完全明确，以下治疗机制的内容是从浙江我武生物科技股份有限公司资料中得到。

粉尘螨滴剂治疗过敏性鼻炎主要是让对尘螨过敏的鼻炎患者从低剂量开始舌下含服粉尘螨变应原提取液，剂量逐渐增加，达到维持量后持续足够疗程，以刺激机体免疫系统产生对粉尘螨的耐受，使患者再次接触粉尘螨时，过敏症状明显减轻或不再产生过敏症状。

其体内的机制为舌下含服粉尘螨变应原提取液通过舌下粘膜吸收后可诱导前体细胞（Th0）向T调节细胞偏移，T调节细胞分泌IL-10等细胞因子可促进B细胞产生sIgG4等阻断性抗体；抑制Th2的活性，减少sIgE的分泌，降低活性介质的释放及炎症细胞的聚集[8]。

治疗过敏性鼻炎的方法主要分为单纯对症药物治疗和对症药物+对因药物治疗（SLIT），对症治疗即是利用控制药物和缓解药物。

控制药物是指每天都要使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用是鼻炎维持临床控制，其中包括抗组胺药物，糖皮质激素。

缓解药物是指按需使的药物。

对因治疗就是针对过敏性疾病过敏病因的免疫治疗。

免疫治疗分为皮下特异性免疫治疗、大剂量鼻内和舌下特异性免疫治疗三种方法。

欧洲变态反应学会和临床学会在1993年就推荐使用鼻腔，舌下等方式给药取代皮下注射途径，不仅是因为舍下的给药方式发生不良反应的几率小，还因这些非注射给药方式增强了给药期间的干预性，便于主动对不良反应的控制和管理。

目前国内首个具有国家标准的舌下脱敏药物粉尘螨滴剂在各大医院的临床使用上取得了较好的疗效。

本论文采用电话回访和现场访问患者的方法，收集过敏性鼻炎患者接受舌下特异性免疫治疗起到的疗效以及患者对过敏原粉尘螨的认识程度；用数据分析工具对统计数据和调查结果进行分析。

2.3 标准化粉尘螨滴剂的治疗方案
一般应在患者的过敏症状较轻微时指导患者开始用药，对于症状比较轻微的患者，可以一边服用症状控制药物，一边进行脱敏治疗，对于症状严重的患者，则适合在鼻炎症状得到控制的时候即可以使用粉尘螨滴剂进行脱敏。

用药时将粉尘螨滴剂滴于舌下，含服1至3分钟后含服，每天一次，一般在每天的同一时间段用药。

该药对患者胃肠道无刺激，所以饭前饭后用均可。

若用药后偶尔出现疲劳症状，可将用药时间改为晚上。

粉尘螨滴剂脱敏治疗分为递增期及维持期两个阶段，递增期用药3-5周，维持期至少用两年，建议使用3-5年，递增期：14岁以下患者使用1-3号，14岁以上使用1-4号；维持期：14岁以下使用4号，14岁以上用5号维持。

粉尘螨滴剂舌下脱敏建议两年，如何判断成功的免疫治疗终止时间，目前研究较少，且缺乏统一的标准，一般来说，要达到持久理想的疗效，治疗时间越长越好。

临床判断脱敏治疗疗效的常用指标有：症状和体征，用药种类和剂量、急诊次数、自我疗效判断、变应原特异性血清水平和变应原皮肤点刺试验终点反应。

目前缺乏统一标准，要决定是否终止脱敏治疗还应采取个体化方案，综合考虑以上指标再做决定。

北京协和医院顾瑞金教授指出：可在患者过敏症状明显好转或
症状消失1-2年后终止脱敏治疗。

脱敏治疗结束后，部分患者可达到终生脱敏，少数患者经过几年后症状可能复发，此时，再行脱敏治疗，由于患者已存在免疫记忆功能，疗程会较前大大缩短。

SLI T +对症药物治疗是患者接受标准化粉尘螨滴剂和对症药物一起治疗，该方案疗程可分为剂量累加阶段和维持剂量阶段，具体使用方法为：将粉尘螨滴剂滴于舌下，含1 ~ 3 min后咽下，每日洗漱后早饭前用药。

开始治疗约1 ~ 1.5个月为剂量累加阶段, 继而进入维持剂量阶段。

根据鼻部症状控制情况可酌情使用对症药物, 轻症者可用氯雷他定片（商品名：开瑞坦）口服，成人为10mg，儿童为5mg，平均每日1次。

中、重症可用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名：辅舒良）喷鼻，每侧喷1次, 每日1次，如果单以口服或鼻喷控制不佳时可联合用药。

具体的粉尘螨滴剂用法见表2。

表2 标准化粉尘螨滴剂的具体用法
周数使用
瓶号
每日使用滴数
第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天
第1周1号 1 2 3 4 6 8 10 第2周2号 1 2 3 4 6 8 10 第3周3号 1 2 3 4 6 8 10 第4-5周4号每天3滴，14岁以下用此号来维持
第6周5号每天2滴，14岁以上用此号来维持
3 结果与讨论
3.1 过敏性鼻炎患者自我疗效评估
脱敏治疗的疗效应根据临床症状，自我疗效评价，应急用药，用药种类和剂量是否减少来判断。

血清中阻断性抗体sIgG4的升高时客观的疗效指标。

皮试阳性反应虽然可能减弱，但是不能作为判断疗效的主要指标，体内的IgE的下降则需要治疗3-5年甚至更长的时间，甚至有可能不改变。

不同患者间个体差异加到，采用粉尘螨滴剂进行舌下脱敏治疗后，起效时间亦各不相同，许多过敏性鼻炎患者可在2-8周内产生明显疗效，大多数患者脱敏治疗6个月后sIgG4得到明显上升。

儿童起效时间早于成人。

如果患者在早期起效，建议患者坚持使用，当使用两个月后效果不明显，可以进行调整剂量继续治疗，坚持使用到6-9个月。

使用后效果仍然不明显，医生可以根据患者情况决定是否中断治疗。

免疫治疗初期，免疫系统会出现波动，有的患者起效比较慢，国际上建议6-9个月才能最终判断脱敏治疗是否有效。

本课题通过调查使用目前国内唯一的标准化粉尘螨滴剂治疗过敏性鼻炎4个月前后症状改善情况、药物使用情况、生活质量及安全评估等方面来评价SLIT治疗过敏性鼻炎的治疗作用。

3.2 患者鼻部症状评估
通过对使用SLIT+对症药物治疗的58位过敏性鼻炎患者的电话回访，得出以下调查结果（见图1）
图1 过敏性鼻炎患者对鼻部症状进行评估
据图1可知，由于患者间个体差异较大，采用粉尘螨滴剂进行治疗后，起效时间也各不相同，此外接受治疗的时间不一样，起效的时间也会不一样。

所以根据上面58位患者回访的记录得知，使用粉尘螨滴剂进行舌下特异性免疫治疗的患者鼻部症状评估中：恶化的患者数为0人，无改变的人数为5人，症状改善的人数为23人，症状明显改善人数为30人，其有效率为91.3%，其中症状无改变的患者为9.7%，所以粉尘螨滴剂对过敏性鼻炎有很好的治疗作用。

3.3 对症药物使用评估
表4为患者记录每周用于治疗过敏性鼻炎的对症药物使用情况，用抗组胺药物(氯雷他定片10 mg /片)，鼻用皮质类固醇（丙酸倍氯米松0.1 ml/次）等对症药物的治疗情况，使用对症药物的患者其症状大部分有所改善，电话回访中没有一例出现对症药物有强烈副作用的情况出现，其中SLIT+对症药物组的58例患者在用粉尘螨滴剂治疗4个月后，有49例患者对症药物明显减少了，8例患者对症用药不变，仅有1例增多，而单纯药物治疗组的42例患者中只有2例患者对症药物减少了，所以说明粉尘螨滴剂+对症药物一起使用是对过敏性鼻炎有非常好的治疗作用的。

表4 患者对症药物的使用评估表
项目SLIT+药物组
（人数）
药物治疗组
（人数）
对症药物使用减少49 2 不变8 28 增多 1 12
3.4 患者生活质量的评估
主要包括总体生活质量、活动、睡眠、非花粉症症状、行为、鼻部症状、眼部症状和情感等8个方面来评估。

由表3数据，可得到的结果是患者用了标准化粉尘螨滴剂脱敏治疗+对症药物治疗的治疗方案，在电话回访的58例患者中，有53例鼻炎生活质量有大大改善，只有5例患者用完对症药物后，鼻炎又会经常复发，鼻炎生活质量没有改善的，而单纯药物治疗组的有32例患者生活质量有所有改善，所以总体来说患者生活质量改善的有效率为80%，而SLIT+对症药物治疗组的改善率达到91.37%。

表3 患者生活质量评估表
项目SLIT+药物组
（人数）
药物治疗组
（人数）
比例
生活质量
改善53 32 80%
没有改善 5 15 20% 3.5 患者产生不良反应的评估
患者记录用药及舌下滴剂过程中所出现的局部及全身不良反应，并按不良反应等级分类。

严重不良事件是指潜在致命性者，包括需住院者以及哮喘大发作；中等严重不良事件是指需要采取必要措施者, 如停止治疗，药物治疗或剂量调整者；轻度不良事件是指包括其他不需要特殊理的局部或全身不良反应。

图2过敏性鼻炎患者产生不良反应的评估
据图2可知，在电话回访的58例过敏性鼻炎患者中，其中产生严重不良反应的患者数为0人，中等不良反应的患者数为8人，轻微不良反应的患者数为34人，剩下的16位患者是没有产生不良反应的。

说明粉尘螨滴剂使用至今不良反应轻微，安全性高。

常见轻微不良反应有局部皮疹，口舌瘙痒，肠胃道不适，疲倦。

过敏症状加重等。

出现以上反应的常见的原因有：1、治疗处于递增期，浓度不断增加患者不能适应。

2、季节性发作患者在发作季节所接触的变应原浓度增加，增加了进入体内的变应原量，此时可以依据患者情况适当减少剂量或暂停治疗。

3、由于环境改变，患者短期内大量吸入诱发过敏症状发作的粉尘螨变应原或有其他触发
因素。

4、极少数患者对过敏原极度敏感。

患者出现局部皮疹、口舌瘙痒、胃肠道不适等症状，3-7天后症状会自行缓解，如果服药后感到疲倦、可将用药时间改为晚上。

如果出现过敏性症状加重的话，加用缓解用药即可，无需减少粉尘螨滴剂的剂量。

如果症状持续一周未好转，可减少粉尘螨滴剂的剂量，减至患者耐受良好时的剂量。

3.6 过敏性鼻炎患者对过敏原的认知
通过使用SLIT+对症药物治疗组的58位过敏性鼻炎患者接受过敏原检测时的访问，得出以下结果（见图3）。

图3 过敏性鼻炎患者对过敏原的认识程度
由图3知，对尘螨过敏的过敏性鼻炎患者的中，对于尘螨完全不了解的有39人，清楚认识的有2人，了解的有17人。

有上述数据可知，大多数患者对粉尘螨没有任何的认知。

尘螨过敏以被列入世界性的卫生问题，尘螨是全球分布最广泛的过敏原之一。

大多数的过敏性鼻炎患者对尘螨过敏，由于尘螨个体微小，需借助显微镜才能看到，其肢体，排泄物，尸体具有抗原性，均可导致过敏反应的发生。

医护人员应加大对患者的宣传教育，使其对尘螨有一个清晰的认知程度，以助更好的控制减少对过敏原的接触。

过敏性鼻炎是一种多发病，患者常具有对某些物质过敏的特应性体质，这些物质主要是吸入物、食物和药物。

如吸入花粉与尘螨等，进食鱼虾、牛奶等;或接触某些药物。

当这些过敏原进入人体后，发生一系列反应，使肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放致敏活性物质，作用于鼻粘膜上，造成鼻粘膜发炎，出现鼻痒，鼻塞，打喷嚏等症状，形成过敏性鼻炎，如不及时治疗，过敏性鼻炎会导致过敏性哮喘。

但是
目前大部分医生和患者对于过敏性鼻炎的防治意识存在着一定的误区，治疗与预防不能相结合，从何使疾病进一步加重，严重影响患者的身体健康。

重治不重防：查出过敏原，加大避免过敏原的控制力度可以得到较好的结果，对于对食物过敏的患者只要避免接触过敏原就可以不治而愈。

而对于通过吸入性过敏原致敏的患者，虽然完全通过控制环境来根治过敏性疾病是不可能的，例如尘螨的分布及其广泛，根不不可以完全避免，但是通过吸入进入人体的过敏原浓度的高低将直接决定过敏性疾病发作时症状的严重的程度，吸入体内的过敏原浓度越低，则疾病发病时的症状就不明显。

滥用抗生素：由于过敏性鼻炎是一种鼻粘膜发炎出现的炎症，这种炎症与细菌性炎症截然不同，应用各种抗生素如青霉素、红霉素等皆无效，常年滥用抗生素将直接导致既不能控制病情，是鼻炎日益加重，还可造成弄些副作用，甚至导致过敏性哮喘，直至危及生命。

单用症状控制药物：单用糖皮质激素或者抗组胺药，因为控制症状药物并没有抗敏性炎症的作用，仅仅指标不治本，用上一段时间，症状得以控制，但是很快就会复发，长期使用不仅会使身体产生抗药性导致用药量越来越大，并且会容易产生毒副作用。

所以建议对尘螨过敏的鼻炎患者采用SLIT+对症药物的新治疗方案进行治疗，这样才可能从根本上解决过敏性疾病，给患者带来健康的福音。

国际上推荐过敏性疾病治疗的方案中，主要分为四部分：避免接触过敏原、特异性免疫治疗、对症药物治疗、患者宣传教育。

其中在特异性免疫治疗的过程中对于环境的控制在决定治疗的成败中起重要的位置，这就要求医护人员在给患者治疗疾病的同时，应该加强对患者的宣传教育工作，让患者自觉控制环境，减少与过敏原的接触，坚持特异性免疫治疗才能获得较好的疗效。