护理文书书写中存在问题分析及对策
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全引言：护理文书是护理工作中必不可少的重要工具，用于记录护理过程和护理结果，对提供连续、科学、全面的护理有着重要作用。
然而，在实际工作中，我们发现存在着一些问题，如文书不规范、内容不准确等。
本文将从护理文书的写作规范、内容准确性和完整性进行分析，提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量。
一、护理文书的写作规范1.问题：字迹潦草，难以辨认。
原因：有些护士在忙碌的工作中匆匆写下护理记录，导致字迹潦草。
整改措施：（1）提醒护士们要保持匀称美观的字迹，避免潦草写字；（2）鼓励使用字迹清晰的打字机或电脑输入法，提高文书的清晰度。
2.问题：缺乏规范的书写格式。
原因：护理人员对护理记录的书写格式不了解或不注意，导致格式混乱。
整改措施：（1）制定文书书写规范，明确要求书写时间、护理人员签名等信息的位置和格式；（2）开展规范书写培训，提高护理人员的书写水平。
3.问题：缺乏统一的缩略词和标准词汇。
原因：护理人员缺乏对统一缩略词和标准词汇的认识，导致文书的表达不一致。
整改措施：（1）制定统一的缩略词和标准词汇表，并在医院内部进行宣传和培训；（2）利用电子化系统进行缩略词和标准词汇的自动提示，提高文书的一致性。
二、护理文书的内容准确性1.问题：护理记录不及时、不准确。
原因：护理人员工作繁忙，无暇及时记录护理过程，导致记录不准确。
整改措施：（1）加强护理人员的时间管理培训，提高其时间利用效率；（2）设置专门的护理记录时间，确保记录的及时性与准确性。
2.问题：护理评估不全面，遗漏重要信息。
原因：护理人员对护理评估流程不熟悉，遗漏相关信息。
整改措施：（1）提供详尽的护理评估表和规范，明确评估的内容和方法，避免遗漏；（2）加强护理评估培训，提高护理人员的评估能力。
3.问题：护理记录内容重复，缺乏重点。
原因：护理人员没有对护理重点进行明确的标注，导致记录重复无效。
整改措施：（1）制定规范的护理记录模板，明确重点护理内容和对应标注；（2）加强护理教育，培养护理人员对护理重点的敏感性，避免无效重复记录。
护理书写存在问题及整改措施
护理书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书格式不规范护理文书书写格式不规范主要表现在文档排版、字体大小、行间距、页边距等方面。
不规范的格式会使文书显得杂乱无章，给阅读者带来不便，甚至影响病情的判断和处理。
2. 病情记录不准确护理文书中的病情记录是医生进行诊断和治疗的重要依据。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情的观察和记录不够仔细，导致记录的数据不准确、描述不清晰，容易误导医生。
3. 专业术语使用不当护理文书书写中，专业术语的使用是必不可少的。
然而，部分护理人员在书写过程中，对专业术语的使用不够熟悉，导致术语使用错误，影响了文书的质量。
4. 护理计划不具体护理计划是护理文书中的重要部分，它对于患者病情的恢复具有指导作用。
然而，在实际工作中，部分护理人员制定的护理计划过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
5. 缺乏签名和日期护理文书书写中，签名和日期是必不可少的。
然而，在实际工作中，部分护理人员在书写文书时，忘记签名或填写日期，导致文书缺乏有效性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其文书书写能力。
培训内容应包括文书格式、病情记录、专业术语等方面，以确保护理文书书写的质量和效果。
2. 制定统一的护理文书模板医院可以制定统一的护理文书模板，规范文书格式，简化书写过程。
同时，医院应加强对文书模板的管理，确保模板的及时更新和发放。
3. 提高护理人员的责任心医院应加强对护理人员的职业道德教育，提高其责任心。
护理人员应认真对待每一份文书，做到病情记录准确、专业术语正确、护理计划具体，以确保患者的安全和文书的效果。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
护理文书存在问题及整改措施大全
护理文书存在问题及整改措施大全护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书中的病情描述、治疗措施、药物使用等信息有时候不完整或不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改痕迹严重、页面不整洁等，会影响到文书的可读性和可信度。
3. 文书记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，从而影响治疗效果。
4. 缺乏患者主观感受的记录：护理文书主要记录患者的生理指标和治疗情况，而往往忽略了患者的主观感受和需求，不利于全面了解患者的情况。
5. 文书签名不规范：护理文书签名不规范，可能导致责任追溯困难，甚至出现医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：对护理人员进行护理文书书写的培训，提高他们的书写能力和规范意识，确保文书内容的完整性和准确性。
2. 建立严格的文书审核制度：建立严格的文书审核制度，对护理文书进行定期检查和评估，发现问题及时整改，确保文书质量。
3. 提高护理文书书写的重视程度：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，认真对待文书书写工作，确保文书记录的及时性和规范性。
4. 增加护理文书内容：在护理文书书写中，除了记录患者的生理指标和治疗情况，还应增加患者的主观感受、需求和健康教育等内容，以全面反映患者的情况。
5. 规范护理文书签名：护理文书签名应规范，使用正式签名，确保责任追溯的准确性。
6. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，建立护理文书信息化管理系统，提高文书书写的效率和准确性。
三、总结护理文书是护理工作的重要组成部分，其质量和效果直接影响到患者的治疗和康复。
针对护理文书存在的问题，采取相应的整改措施，有助于提高护理文书质量，从而提升整体护理水平。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗质量和安全的保障具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，需要我们认真分析和整改。
本文将对进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整护理文书应当详细记录患者的病情、治疗措施、护理过程以及患者的反应等信息。
然而，在实际工作中，有些护理文书内容不全，缺乏关键信息，如患者的基本情况、用药情况、护理措施等，导致文书无法真实反映患者的实际状况。
2. 文书格式不规范护理文书格式应当规范统一，便于查阅和分析。
但是，有些护理文书格式混乱，字迹潦草，难以辨认。
有的文书甚至出现错别字、语法错误等，影响了文书的质量和的可读性。
3. 记录时间不准确护理文书记录时间应当准确，以便于了解患者病情的变化和治疗效果。
然而，在实际工作中，有些护理文书的时间记录不准确，有时甚至出现时间倒置、漏记等现象，给患者的治疗和护理带来潜在风险。
4. 缺乏护理评估和计划护理文书应当充分体现护理评估和计划，以便于指导护理工作的开展。
但是，有些护理文书缺乏护理评估和计划，对患者的护理需求和潜在问题未进行充分分析和预判，导致护理工作难以深入开展。
5. 缺乏护理评价和反馈护理文书应当记录护理评价和反馈，以了解护理措施的效果和不足。
然而，在实际工作中，有些护理文书缺乏护理评价和反馈，使得护理工作的优缺点难以被发现和改进。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应当加强对护理人员的文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本要求、格式规范、时间记录等，以确保护理文书质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，加强对护理文书书写的指导。
同时，医院应定期对护理文书进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析和整改措施一、问题的原因分析在护理文书书写中存在的问题主要有：内容不全面、描述不准确、用词不规范、格式混乱、语法错误等。
下面我将就这些问题进行原因分析。
1. 内容不全面：护理文书的内容应该涵盖患者的基本信息、护理记录、医嘱执行情况、人员交接等内容。
内容不全面的原因可能是护士在书写时没有重视每个细节，或者是由于疏忽导致遗漏了关键信息。
2. 描述不准确：准确的描述可以帮助医护人员更好地了解患者的病情和护理情况，有助于做出正确的判断和决策。
描述不准确的原因可能是护士对患者病情的了解不够，或者是在书写时没有仔细观察和记录。
3. 用词不规范：在护理文书书写中，用词应该准确、规范，以确保信息的准确传达。
用词不规范的原因可能是护士对专业术语掌握不全面，或者是没有按照规定的词汇使用标准进行书写。
4. 格式混乱：护理文书的格式应该统一、规范，以保证信息的清晰和易读性。
格式混乱的原因可能是护士对护理文书的规范要求不够了解，或者是没有按照规定的格式进行书写。
5. 语法错误：语法错误会影响文书的整体质量，增加了解读者的阅读困难。
语法错误的原因可能是护士语法掌握不够扎实，或者是在书写时疏忽了校对工作。
二、整改措施为解决上述问题，采取以下整改措施：1. 提高护士的专业知识水平：通过组织各类培训和学习活动，提高护士对专业知识的了解和理解，增强护理文书书写的准确性和全面性。
2. 加强观察和记录意识：护士需要加强对患者的观察和记录，确保书写内容的准确和全面。
可以通过模拟实际情境的实训活动，提高护士的观察和记录能力。
3. 提升用词规范性：建立标准的护理文书用词手册，对常用的专业术语进行规范解释和使用方法说明，加强对护士的培训和教育，提高用词的准确性和规范性。
4. 规范护理文书的格式：制定护理文书的书写格式标准，明确每个文档的标题、字体、行距、页眉页脚等要求，加强对护士的培训和指导，确保格式的一致性和规范性。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是临床护理工作的重要组成部分，同时也是病历的重要组成部分，具有法律效应。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书的质量和准确性。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写常见问题1.书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题之一，包括字迹不清楚、书写不工整、使用医学术语不准确等。
这可能导致医生、护士和其他医务人员在阅读护理文书时产生误解，影响患者的治疗和护理。
2.记录不准确护理文书记录不准确也是常见的问题，包括数据填写错误、观察结果记录不真实、护理措施记录不完整等。
这可能导致医生在制定治疗方案时产生偏差，影响患者的治疗效果。
3.记录不及时护理文书记录不及时是指护理人员在执行护理措施后，没有及时记录患者的病情变化、护理措施和效果等。
这可能导致医生在评估患者病情时缺乏依据，影响患者的治疗。
4.项目填写不全护理文书项目填写不全是指护理人员在填写护理记录单时，遗漏了一些必要的项目，如血压、脉搏、呼吸等。
这可能导致医生在评估患者病情时产生偏差，影响患者的治疗。
5.签名不规范护理文书签名不规范是指护理人员在填写护理记录单后，没有按照规定进行签名。
这可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，影响医院的声誉。
二、整改措施1.提高护理人员的业务素质医院应加强对护理人员的业务培训，提高她们的业务素质和护理文书书写能力。
护理人员应掌握护理文书书写的基本要求、规范和技巧，提高护理文书书写的质量和准确性。
2.加强护理文书书写的质控管理医院应建立健全护理文书书写的质控管理制度，对护理文书书写进行定期检查和评估。
质控管理部门应制定护理文书书写的评分标准，对护理文书书写进行量化考核，促进护理文书书写质量的提高。
3.加强护理文书书写的监督和指导护士长和资深护理人员应加强对新入职护理人员护理文书书写的监督和指导，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，提高新入职护理人员的护理文书书写能力。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文随着医疗行业的不断发展，护理工作在其中的地位日益突出，护理文书作为护理工作的重要记录，其书写质量直接影响到医疗质量和安全。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在的问题日益显现，影响了医疗质量和安全。
本文将对护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 护理记录不全面、不准确护理记录是护理文书的重要组成部分，其目的是为医生提供患者的病情变化、护理措施及效果等信息，以便医生进行诊断和治疗。
然而，在实际工作中，护理记录常常存在缺失、不准确等问题，如病情变化记录不及时、护理措施记录不详细等，导致医生无法全面了解患者的病情，影响医疗质量和安全。
2. 护理文书格式不规范护理文书格式是护理文书书写的基本要求，规范的格式有利于信息的整理和查阅。
然而，在实际工作中，护理文书格式存在不规范现象，如字体大小不一、行间距不当、页边距不统一等，给信息的查阅带来不便，影响医疗质量和安全。
3. 护理文书签名不规范护理文书签名是护理文书的重要标识，签名的规范性直接关系到护理文书的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书签名存在不规范现象，如签名笔迹不清晰、签名时间不准确等，可能导致护理文书无效，影响医疗质量和安全。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理文书书写质量受到护理人员素质的影响。
部分护理人员专业素养不高，对护理文书书写的重要性认识不足，导致护理文书书写质量不高。
2. 工作压力大，工作态度不端正护理工作压力大，工作内容繁琐，部分护理人员在面对大量工作时，可能出现工作态度不端正，对护理文书书写不够重视，导致护理文书书写存在问题。
3. 管理制度不健全管理制度不健全是护理文书书写存在问题的另一个重要原因。
部分医院对护理文书书写的管理不够严格，缺乏有效的质量控制和监督机制，导致护理文书书写质量难以保证。
三、整改措施1. 加强护理人员培训医院应加强对护理人员的培训，提高其专业素养，使其充分认识到护理文书书写的重要性，从而提高护理文书书写质量。
护理文书存在问题及整改措施_护理文书整改措施
护理文书存在问题及整改措施_护理文书整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施及效果评价等方面的重要信息。
护理文书质量的高低直接影响到医疗质量和患者安全，因此，提高护理文书书写质量至关重要。
近年来，我国护理文书书写中存在一些问题，本文将对这些问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写不升。
2. 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用。
3. 护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
二、原因分析1. 护理人员对护理文书书写重要性认识不足，对护理文书书写规范掌握不熟练；2. 工作繁忙，护理人员数量不足，导致护理文书书写质量受到影响；3. 护理文书书写标准不统一，缺乏规范化管理；4. 护理人员培训不足，对新的护理理念和技能掌握不够；5. 医院管理层对护理文书书写质量重视程度不够，缺乏有效的监管机制。
三、整改措施1. 提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，加强护理文书书写规范培训，使每位护理人员都能熟练掌握护理文书书写规范；2. 合理配置护理人员，确保工作繁忙时也能保证护理文书书写质量；3. 制定统一的护理文书书写标准，加强规范化管理，提高护理文书质量；4. 加强护理人员培训，提高对新护理理念和技能的掌握程度；5. 医院管理层要加强对护理文书书写质量的重视，建立健全的监管机制，确保护理文书书写质量。
6. 定期对护理文书进行质量检查，对存在的问题进行反馈，并提出整改要求；7. 鼓励护理人员积极参与护理文书书写质量改进活动，提高护理文书书写水平；8. 加强护理文书书写的继续教育，提高护理人员护理文书书写能力；9. 建立护理文书书写质量奖惩机制，激发护理人员提高护理文书书写质量的积极性。
护理文书中存在问题的原因分析及对策
护理文书中存在问题的原因分析及对策护理文书是医院病案资料的重要组成部分，它反映了患者的病情变化、治疗过程和护理措施，是临床工作原始文件记录。
护理文书不仅为患者提供档案资料，还是衡量医院管理和护理质量的重要标准。
在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量，本文将对这些问题进行原因分析并提出相应的对策。
一、护理文书书写存在的问题1. 医护记录不一致：在实际工作中，医护之间的沟通不够充分，导致医护记录存在差异，有时甚至出现矛盾。
这给患者的治疗和护理带来了潜在的风险。
2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕：部分护理人员在书写护理文书时，对患者病情的观察和记录不够仔细，导致记录不准确；字迹潦草、涂改刮痕严重，影响文书的美观和可读性。
3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍：部分护理人员在书写护理文书时，存在记录不及时、内容不全、漏记和缺项等问题。
这使得护理文书不能真实、完整地反映患者的病情变化和治疗过程。
4. 护理文书格式不规范：部分护理文书格式不规范，如字体大小、行间距、页边距等不符合规定，影响文书的整洁和美观。
5. 缺乏对护理文书重要性的认识：部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，认为护理文书只是日常工作的记录，无关紧要。
这种观念导致护理文书书写质量不高。
二、原因分析1. 沟通不畅：医护之间的沟通不够充分，导致医护记录不一致。
2. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员业务素质不高，对患者病情的观察和护理措施的实施不够准确。
3. 工作压力大：护理人员工作压力大，工作繁忙，导致护理文书书写不及时、不规范。
4. 管理不到位：医院管理层对护理文书的管理不够重视，对护理文书书写质量的监管不够。
5. 缺乏培训和教育：护理人员缺乏护理文书书写的培训和教育，导致护理文书书写质量不高。
三、对策1. 加强医护沟通：医院应加强医护之间的沟通，确保医护记录的一致性。
2. 提高护理人员素质：医院应加强护理人员的业务培训，提高护理人员的业务素质，确保护理文书书写的准确性。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施详解护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理工作的重要组成部分。
护理文书书写的质量和准确性直接影响到护理工作的效率和质量，关系到病人的生命安全。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，本文将对这些问题进行原因分析并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 护理评估单出现漏项：护理评估是护理工作的基础，是制定护理计划和评价护理效果的重要依据。
然而，在实际工作中，护理评估单常常出现漏项，导致护理工作无法正常进行。
2. 体温单诊断未填写：体温单是护理文书中的重要组成部分，是观察病人病情变化的重要手段。
然而，在实际工作中，体温单的诊断常常未填写，导致病情观察和护理工作的不准确。
3. 护理记录缺少动态连续性：护理记录是护理文书中的重要组成部分，是反映病人病情变化和护理工作过程的重要资料。
然而，在实际工作中，护理记录常常缺少动态连续性，导致病情观察和护理工作的不准确。
4. 抢救车药品登记不规范：抢救车是医院中重要的医疗设备，抢救药品的登记和管理是护理工作的重要内容。
然而，在实际工作中，抢救车药品登记常常不规范，导致抢救工作的不顺利。
二、原因分析1. 护士长工作督导不及时：护士长是护理工作的领导者，对护理文书书写的质量和准确性负有重要的责任。
然而，在实际工作中，护士长的工作督导常常不及时，导致护理文书书写质量的下降。
2. 个别护士工作责任心不强：护理文书书写是护理工作的重要组成部分，需要护士们认真对待。
然而，个别护士的工作责任心不强，对护理文书书写的质量和准确性不够重视，导致护理文书书写存在问题。
3. 护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理文书书写存在问题的一个重要原因。
护理人员不足导致工作量大，工作压力大，无法保证护理文书书写的质量和准确性。
4. 护理文书书写培训不足：护理文书书写是护理工作的重要组成部分，需要护理人员进行专业的书写培训。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文随着医疗护理水平的不断提高，护理文书在临床护理工作中扮演着越来越重要的角色。
护理文书不仅是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的记录，还是医疗纠纷判定和临床教学的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 护理级别错误：护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2. 护理记录缺乏动态连续性：护理记录应准确反映患者病情的动态变化，然而在实际操作中，部分护理记录缺乏连续性，对患者病情的变化描述不够详细，甚至出现时间、日期错乱等问题，导致医生无法准确了解患者病情，影响医疗决策。
3. 抢救车药品登记不规范：抢救车药品是急救过程中不可或缺的物资，其登记应做到详细、准确、规范。
但实际工作中，部分护士对抢救车药品的登记不够重视，出现药品名称、剂量、规格等信息不完整或不准确的情况，可能导致急救过程中出现错误，危及患者生命安全。
4. 护理文书书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，存在字迹潦草、涂改严重、内容简略等问题，影响护理文书的可读性和真实性。
此外，部分护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，认为只要完成护理工作即可，忽视了护理文书的作用。
二、原因分析1. 护理人员对护理文书书写的重要性认识不足：部分护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，认为护理文书只是的形式工作，对患者的实际护理作用不大，因此不够重视。
2. 工作量大，人力资源不足：部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理。
护理文书问题原因分析及整改措施
护理文书问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在诸多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题1. 文书内容不完整、不准确护理文书内容不完整、不准确是护理文书常见的问题之一。
表现为病情描述不详细、护理措施不具体、患者信息填写错误等。
这可能导致医生对患者病情的了解不全面，影响治疗方案的制定和执行。
2. 文书书写不规范护理文书书写不规范，包括字迹潦草、涂改现象严重、使用缩写等。
这可能导致文书难以辨认，增加医疗差错的风险。
3. 文书记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
部分护士在忙碌的工作中，未能及时记录患者的病情变化和护理措施，使得文书失去实时性。
4. 缺乏动态连续性护理文书缺乏动态连续性，表现为对患者病情的观察和护理措施的记录不够连续。
这可能导致医生对患者病情的整体了解和判断产生偏差。
5. 缺乏个性化护理文书部分护理文书过于模板化，缺乏针对患者的个性化护理计划和措施。
这可能导致护理工作的针对性不强，影响患者的治疗效果。
二、原因分析1. 护士责任心不强部分护士对护理文书的重要性认识不足，责任心不强，导致文书质量不高。
2. 护士业务水平不高护理文书要求护士具备一定的业务水平，包括病情观察、护理措施的制定等。
然而，部分护士的业务水平不高，难以满足文书书写的要求。
3. 工作压力大护理工作的工作压力大，护士在繁忙的工作中，可能忽视了文书书写的质量。
4. 管理不到位医院管理层对护理文书的管理不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
三、整改措施1. 加强护士培训医院应加强护士的培训，提高她们的业务水平和责任心。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范等。
2. 完善管理制度医院应完善护理文书的管理制度，建立严格的质量控制和考核机制。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)【篇1】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医护人员在日常工作中必须完成的一项任务，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等重要信息，对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。
然而，在护理文书的书写过程中存在一些问题，如不准确、不完整、不规范等，这些问题可能会影响医疗工作的连续性和协调性，甚至可能引发不良后果。
因此，需要对护理文书的存在问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、存在问题的原因分析1. 缺乏专业知识：一些护理人员对护理文书的书写规范和要求了解不够，没有掌握相关的专业知识和技能。
这导致他们在书写过程中容易出现错误和遗漏，造成文书的不准确性和不完整性。
2. 时间压力：医院工作艰苦，护理人员通常需要同时照顾多位患者，工作量大且时间紧张。
这使得护理人员在书写护理文书时常常匆忙，没有足够的时间和精力去仔细核对和修正文书内容。
3. 规范意识不强：一些护理人员对规范和标准的重要性认识不足，缺乏严谨的态度和细致的工作习惯。
他们可能忽视文书书写中的一些细节，如时间、单位、符号等，导致文书的不规范。
4. 人为疏忽：在护理工作中，人为因素的疏忽和错误不可避免。
可能是因为操作繁琐、疲劳、精神状态不佳等原因，导致护理人员在书写护理文书时出现错误或遗漏。
二、整改措施为了解决护理文书书写存在的问题，提高护理文书的准确性和规范性，需要采取以下整改措施：1. 提供培训和教育：医院应该为护理人员提供相关的培训和教育，使他们了解护理文书的书写规范和要求，掌握相关的专业知识和技能。
这样可以提高护理人员的书写水平，减少错误和遗漏的发生。
2. 制定标准和规范：医院应该制定详细的护理文书书写标准和规范，明确文书书写的要求和流程。
这样可以引导护理人员按照规范的要求进行书写，保证文书的准确性和完整性。
3. 提供技术支持：医院可以引入电子护理记录系统，提供方便快捷的文书书写平台。
这样可以减轻护理人员的书写负担，提高书写效率和质量。
护理文书存在问题及改进措施
护理文书存在问题及改进措施护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录和反映患者在住院期间护理全过程的重要文件。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，包括字体不清晰、书写不规范、涂改痕迹明显等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如患者的基本信息、药物过敏史、治疗措施等。
这可能导致护理工作的延误或错误。
3. 记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
在患者病情发生变化时，护理人员可能因繁忙的工作而忘记及时记录，影响病情的分析和治疗。
4. 缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术护理记录、危重患者护理记录等。
这可能导致病情变化的遗漏，影响患者的治疗和护理。
5. 缺乏客观性和准确性护理文书中的记录有时缺乏客观性和准确性，如护理观察记录、护理措施记录等。
这可能导致护理工作的误解和质疑。
6. 缺乏个性化护理文书中的记录有时缺乏个性化，未能充分反映患者的特点和需求。
这可能导致护理工作的盲目性和不针对性。
二、改进措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高他们的书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本规范、书写技巧和注意事项等。
2. 完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确文书书写的要求和标准，以便护理人员按照规范进行书写。
3. 提高护理人员综合素质医院应重视护理人员的综合素质培养，提高他们的人文素养、专业知识和沟通能力。
这将有助于提高护理文书书写的质量和效果。
4. 加强护理文书审核和管理医院应加强对护理文书的审核和管理，建立严格的审核制度，确保文书书写的规范性和准确性。
同时，加强对文书的管理，防止文书丢失、损坏或篡改。
5. 引入信息化手段医院可以引入信息化手段，如电子护理文书系统，提高护理文书书写的效率和质量。
护理文书中存在的问题和对策
护理文书中存在的问题和对策护理文书是医疗机构中重要的记录方式，其质量直接关系到医疗质量和病案管理。
然而，在实际操作中，护理文书书写存在诸多问题，影响了其效果和质量。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
一、护理文书书写存在的问题1. 医护记录不一致医护记录不一致是护理文书书写中的一个常见问题。
由于医护人员在记录时，可能存在信息不对称、沟通不畅等情况，导致医护记录存在矛盾和冲突。
2. 护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕会影响护理文书的真实性和可读性。
这可能是由于护理人员责任心不强、工作态度不端正、记录工具不合适等原因造成的。
3. 记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象会影响护理文书的价值和作用。
这可能是由于护理人员工作繁忙、工作流程不规范、责任心不强等原因造成的。
4. 缺乏连续性、客观性护理文书书写缺乏连续性和客观性，可能导致病情的变化和治疗效果无法准确反映。
这可能是由于护理人员对护理文书的认识不足、对病情变化的观察不够敏锐等原因造成的。
5. 不能体现个性化护理护理文书书写不能体现个性化护理，可能导致护理措施的制定和执行不够精准。
这可能是由于护理人员对患者情况的了解不够深入、对护理知识掌握不足等原因造成的。
6. 量化内容不具体护理文书书写量化内容不具体，可能导致护理效果的评价和分析不够准确。
这可能是由于护理人员对量化工具的使用不够熟练、对护理效果的评价不够科学等原因造成的。
7. 护理措施实施后无效果评价护理措施实施后无效果评价，可能导致护理效果的无法准确评估和持续改进。
这可能是由于护理人员对护理效果的评价不够重视、对效果评价的方法不够了解等原因造成的。
二、护理文书书写的对策1. 加强医护沟通，提高医护记录的一致性加强医护沟通，是解决医护记录不一致问题的关键。
护理人员应主动与医生沟通，确保信息的准确性和一致性。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作中不可或缺的重要环节，它记录了患者的病情、治疗方案、护理过程等关键信息，对于确保医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在着一些问题，如书写不规范、信息不完整、文字模糊等，影响了护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书存在的问题原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题及原因分析1.书写不规范护理文书中存在着字迹潦草、错别字、乱码等问题，导致信息无法清晰准确地传达，影响了护理工作的效率和质量。
这一问题的主要原因包括护士的书写能力不足、书写时匆忙等因素。
护士在忙碌的工作中可能会忽略书写的规范性，匆忙书写导致了字迹不清、错别字等问题。
此外，一些护士的书写能力本身也较差，缺乏规范的书写训练和指导，导致了书写不规范的情况。
2.信息不完整在一些护理文书中，信息不完整的情况较为常见，例如遗漏关键信息、重要事件未做记录等。
这种情况可能导致错失诊断、治疗或护理的机会，给患者带来安全隐患。
信息不完整的原因主要包括护士工作疏忽、不细心以及部分信息难以获取等因素。
3.文字模糊一些护理文书中存在着文字模糊、紧密排列等问题，难以阅读和理解。
这一问题可能造成信息的误解和错误的传达。
文字模糊的原因可能是护士书写速度过快、笔迹潦草等因素导致的。
4.格式不规范护理文书的格式应当符合规范，包括标题、时间、病历号等必要信息，但是在实际工作中存在一些护理文书格式不规范的情况。
这一问题可能是由于护士对文书格式要求不清楚、繁琐等因素导致的。
二、整改措施1.加强护士书写规范培训为了提高护士的书写能力，医院可以组织相关的书写规范培训，指导护士如何规范、清晰地书写护理文书。
同时，医院也可以制定书写标准，对护士进行定期培训和评估，提高护士书写质量。
2.建立文书审核机制医院可以建立文书审核机制，对完成的护理文书进行审核，确保文书信息的完整性和准确性。
审核人员应对文书中的关键信息进行检查，避免信息遗漏和错误。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防和处理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了医疗质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施及效果等，但部分护理文书存在内容缺失、信息不全面或数据不准确等问题。
2. 书写不规范：护理文书书写应遵循一定的格式和规范，但部分护理文书存在字迹潦草、涂改痕迹明显、签名不规范等问题。
3. 记录不及时：护理文书应实时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，但部分护理文书存在延迟记录或漏记现象。
4. 缺乏连续性：部分护理文书未能充分体现患者病情的连续性，对于患者的治疗和护理过程缺乏整体性和连续性的记录。
5. 缺乏客观性：护理文书应客观反映患者的病情和治疗效果，但部分护理文书存在主观臆断、夸大或缩小病情等问题。
6. 缺乏法律意识：护理文书是医疗纠纷的重要证据之一，但部分护理文书未能严格按照法律法规要求进行书写，存在法律风险。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大：护理工作量大，人员配备不足，导致护理人员无法将更多精力投入到文书书写中。
3. 缺乏培训和考核：部分医院对护理文书书写的培训和考核不足，导致护理人员对文书书写规范和要求的掌握程度不够。
4. 信息化程度不高：部分医院信息化建设滞后，导致护理文书书写和管理的效率低下。
5. 法律意识淡薄：护理人员对法律法规知识掌握不足，导致在文书书写过程中忽视法律风险。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，加强文书书写规范和技能的培训，提高护理人员的专业素质。
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护 理文 书是指 护理 人员 在护 理活 动过 程 中形 成 的文字 、符 号 、图表等资料 的总称 。包括体 温单 、医嘱单 、手术护理 清点记 录 单 、护理记录单 等 ，是病 案 资料 的重 要组 成部 分 ，护 理 文书 作 为
者病情变化 ，存 在主观判断 现象 ，如一般 情况 好 、生命 体征平 稳 、 精 神尚可 、尿量 正常 、出血少等 。未 突出专科疾病 护理特点 ，如 四 肢骨折患者未记 录肢体末梢血运 、皮温及功能锻炼等情 况 。护 士
心 ，沟通交流 的能力 ，也是 反映 医院护理 质量水 平高低 的原 因之 ２．４ 护理记 录不准确 （不真实 ），护理记 录不真 实 ，数 据不 确切 ，
一 。 现针对 护理文书书写 中存在 问题进行分析 总结 ，并 提出改进 措 施 。 １ 资 料 与 方 法
记 录没有针对性 ，无 个体差 异 ，不能反 映疾病 的特 征。护士 与 医 生缺乏 有效的沟通 ，如护 理记 录与医生病历相矛盾 的问题 ＿２ Ｊ。如 颅脑损 伤患者的意识状态 ：医生记 录 已清 醒 ，护 士记 录仍 处 于浅
赵 玉琳
胜利石 油管理局 滨海 医院（山 东 东营 ２５７２３７）
【摘要 】 目的 规 范护理 文书书写 ，提 高护理 文书书写质量 ，达到客 观 、真 实、准确 、及时 、完整 、规 范的书写护理 文书。方法 笔
者所在 医院护理部每 月对运行 病历进行检查 ，每季度对归档病历进 行抽查评 比。发现存在 问题进行 指导 ，分析原 因，制定相 应整 改措
描 述不 一致 ，生命体 征和监测数 值 与患者病 情不符 合 ，记录 单页 码错误 或有 缺页等。降低 了护理记 录的准确性 。 ２．５ 护理记 录不及 时 。分 析笔 者所 在 医院 近几 年来 的护理 记 录 ，主要原 因护 士不能按照护 理级别 对患 者进行 观察 与记 录 ，存
书质量控 制检查督导小组 。按照卫生部下发的《病历书写基本规 在 着补记现象 ，护士重执行 治疗措施 ，轻 护理 记 录。患者病 情有 范 （试行 ）》及 《山东省病历 书写基本规 范》护理文 书书写规范 ，制 变化 时记录不全或未记 录。护理记 录是 反映护 士在 观察 、诊疗 、
定 了笔者所在 医院 《护理 文 书书写 质量 评价标 准》及 实施 细 则 ， 护理患 者过 程中的行为 ，是护理 工作 质量具体 化 的记载 ，衡量 工
采取检查督导小组 定期不定期检查方法 ，进行 护理文书 书写 质量 控制 。每月对全 院各 护理 单元运行病历进行检查指 导 ，每 季度对 档案病历进行 抽查 评 比 ，对 发 现 的问题 进行 汇 总、反馈 、分析 原 因 ，制定 相应 的整 改 措 施 达到 规 范护 理 文 书 书写 ，并 持 续 改 进
中外 医学研 究 ２０１２年 ２月 第 １０卷 第 ４期 ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ
护 理 园 地 一。。 ０嚣 ≯。√ ０ 。≯ 。 ００ ０ 。。ｌｌ 誊多¨ 簧０＿ 。 ０譬≯ ≯ｌｌ ＿≯≯
护 理 文 书 书 写 中存 在 问题 分 析及 对 策
作好坏 、责任心和技术水平 的主要依据 。未做到有 问题要 及时 记 录 ，病情变化 时要 及 时记 录。缺 乏对 一些 特 殊检 查 、治 疗 、处 置 、用药的注意事项 ，忽视患者心理反应及护理 的详细记 录。 ２．６ 护理 记录书写不连续 ，护 理记 录应 连续 动态 的记 录患者 从
的问题 反馈给科 室，实行考核兑现 。结果 有 效地提 高 了护理文书的 书写质 量，基本达到 书写规 范要 求。结论 通过对护 理文 书书写
中存在 问题的原 因分析 ，有针对性 的采取相应 对策 ，持 续改进 护理文书 书写质量 ，从 而减少或杜绝 了护理纠纷 的发 生。
【关键词 】 护理文 书； 存在 问题 ； 原 因分析 ； 对 策
入 院到 出院所有 的病情变化 、护理措施 等 ，是一个不 间断的过程 。 但 护理 人员 对患者出现护理 问题实施护理措施后 ，对护理效 果及 观察 到的病 情未记录 ，如 ：例如患者术后主诉切 口疼 痛 ，遵 医嘱给 予盐酸 哌替 啶镇 痛 ，护理记 录中未 描述用药后疼痛缓解情况 及睡 眠情况 ，对于现存及难免 褥疮 ，未动 态 的记 录褥疮 防治措 施及 皮 肤护理情况 。健康教 育未贯穿患者从入 院住 院出院全 过程 ，未根
施 ，加 强学习培训 ，认真 学习《山 东省病历 书写基本规 范》护理文 书书写规 范，使 护理人 员掌握 护理 文书 书写规 范 ，学 习相 关法律 法规 ，
强化护士 法制观念 ，提 高护理人 员的法律 意识 、证据保存 意识 。加 强护理 文书 书写质 量检查督 导与控 制，每 月对护理 文 书书写 中存 在
１．１ 一般 资料 选取 ２００８年 １月 ～２０１０年 １２月笔者所 在医 院 昏迷状 态。死亡时问记 录不一致 ，术后 回病 房时 间不一致 ，病情
病案室抽查 归档 病历 ６２０份 ，查 阅一 级护 理患 者病历 ３６５份 ，病 重 （危 ）患者病历 １６５份 ，有患者投诉病历 及有发生医疗纠纷的病 历 ２０份 ，死亡患者病历 ７０份。 １．２ 方法 护理部组织 由 内、外 、妇 、儿科 护士长 组成 的护 理文
质 量 。 ２ 常 见 问题 汇 总 ２．１ 护理文 书各 楣栏 项 目记 录不全 ，字迹 不工 整 ，书写 错误 时 刮 、涂 、粘贴 ，存在重抄 、格 式不规范 ，漏记 、错记 ，漏写入 院 、出院 、 转入转 出、死 亡时间 。如体温记 录单 ：漏记体重 、血压 及 出入 量或 记录不正确 ，物理降温后 无记 录显示 ，体温 、脉 搏 、呼吸 绘制 不规
《医疗事故处理条 例》中的法定 记录 ，在 医疗 事故 和纠 纷处 理 中 缺 乏对 患者主诉 、症 状或 阳性 体质 观察 的描述 记 录 ，如尿 量 、面
具有重要 的法律 意义 。这不仅说 明规范护理文 书书写的重要 性 ， 色 、意 识 等 ；不 能 客 观 的 反 映 患 者 疾 病 的发 生 、发 展 与 诊 疗 其质量好 坏还反映 了护理人员 的业务水平 ，安全意识和 工作责任 过 程 … 。