精神科护理查房模板(脑器质性精神障碍)

目标：1、掌握护理查房的流程；

2 、能熟练书写护理查房记录；

3、能运用整体护理观对患者进行治疗及护理；

4、能熟练的对精神科常见疾病进行护理查房。

一例脑器质性精神障碍患者的护理查房时间：2019年8月22日星期四地点：精神科开放式病房主持人：XXX（护士长）

主查人：XX（护士）

记录人：XX（护士）

参加人员：

参加人员签名表

手写签名

查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理主持人（XXX护士长）发言:本次护理查房的病人已在我科住院15 天，目前患者精神症状及躯体症状较重，因此针对该患者做一次护理查房。本次护理查房的目的：

1、明确目前患者存在的精神症状；

2、明确目前患者存在的护理问题；

3、通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧；

4、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解；

5、检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。

XX：首先请XXX护士简要汇报病史。

XXX：患者肖某某，住院号：00000XXXXX，X女，XX 岁，汉族，已婚，因“情绪低落，过分担心身体健康6+年，加重8 天”于2019-08-11 入院

现病史：入院6+年前患者突发“脑出血” ，到“西南医科大学附属中医院” 治疗

后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，随之患者出现情绪低落，开心不起来，患者病前是个十分讲究的人，对瘘管排尿非常在意，担心别人用异常的眼光看自己，时常用手触摸瘘管5+年前，患者因上述症状到“泸州市精神病医院” 就诊，诊断为“抑郁症”，予以“奥氮平1 片qn”治疗后以上症状好转。8 天前夜间，患者用刀割伤左手手腕，割伤后叫醒丈夫，丈夫立即对其伤口进行消毒包扎，次日送入“大山坪康桥医院”就诊。8 天以来，患者出现言语减少，烦躁不安、易激惹，总担心瘘管会溢尿，担心丈夫不要自己，夜间出现无法入睡、来回走动。3+天前来我院门诊就诊，服药后患者夜间能入睡1+小时，现为进一步治疗，门诊以“器质性精神障碍”收入院。一般情况，自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，自知力部分缺失，问答切题。

既往史：入院6+年前患者突发“脑出血” ，到“西南医科大学附属中医院” 治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿。

自杀未遂及自伤史：8 天前，患者无明显诱因用刀割伤左手手腕，现左手手腕可见长约3cm的清创缝合伤口，伤口无红肿、渗液。

个人史：小学文化、现性格内向

病前性格：外向病前重大生活事件：入院6+年前患者突发“脑出血” ，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，与现疾病症状发生密切。家族史：否认两系三代内家属有精神异常家族史

辅助检查：头颅MRI示：① 左侧外囊区部分软化，上册脑室体旁及双侧半卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗，缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变，双侧额部硬脑膜积液。② 空碟鞍，大枕大池。血常规白细胞9.72*10^9/L ，中性粒细胞百分含量

6.82*10^9/L ；心肌损伤标志物未见明显异常；K：3.81mmol/L ；心电图：① 心房颤动伴差传；② 快速心室率；③ T 波改变。

风险评估情况：疼痛评估0 分；安全高危患者风险评估5 分；Barthel 指数评估80 分；预期（高风险）压疮评估23 分；非计划拔管高危风险评估5 分；冲动攻击评分0 分；自杀风险评估9 分。XX:请管床护士韩红介绍患者的诊疗情况。

XXX：T 36.5 ℃ ,P 86次/分,R20 次/分,BP 133/78mmHg神, 志清楚，体格检查：心率决定不齐，心脉率心率大于脉率；下腹部可见瘘管，稍有溢液。自动入院，衣着整洁，意识清楚，表情忧虑，生活需人督促，接触主动，对医护人员及家属配合，注意力集中，问答切题，定向力好，引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值感、自伤行为、睡眠差等

抑郁综合征表现。引出近记忆力下降、计算能力、理解力下降等认知功能损害，自知力部分存在，社会功能部分受损；引出入睡困难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。K：4.19mmol/L （2018-10-18 复查）；心衰标志物为：MYO 73.8ug/L ，NT-ProBNP 1306.00ng/L ；血常规白细胞9.63*10^9/L ，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L ；尿培养：普通变形杆菌＞10^5CFU/mL（2018-10-24 复查）；BP 133-145/74 —

85mmH。g 目前患者及家属拒绝心电监护、溶栓治疗，患者拒绝进食、服药，精神欠佳；反复告知患者及家属可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情况致患者猝死；泌尿外科会诊示继续加强瘘管护理；患者左手手腕已拆线，伤口干燥，无渗血、渗液。目前诊断为“

1、

脑器质性精神障碍2 、高血压病3 、高心病？；4、心率时常：房颤”，主要诊疗措施：

1、一级病重护理

2、持续心电监护

3、低盐低脂饮食

4、主要用药：

阿司匹林肠溶片100mg Qd抗凝、颉沙坦胶囊80mg Qd降压、氯化钾口服液20ml Tid 补、；阿托伐他汀钙20mgQn降脂、芪苈强心胶囊1.2gTid 、地高辛0.125mgQd 强心，阿普唑仑0.4mg Bid 改善夜间睡眠、左洛复50mgQd抗焦虑等治疗XX：哪位老师说说目前患者生理功能方面存在的问题？XX：1、一般情况：拒绝进食、入睡困难、早醒、觉醒次数增加，长期留置尿管瘘XXX：

2、生活自理能力下降

3、存在脑梗塞等脑部疾病，心率失常可能导致猝死问题XX：哪位老师说说目前患者存在的精神症状？XX：这位患者目前主要存在的精神症状有：

1、情感障碍：情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值、自伤行为

2、记忆障碍：近记忆力下降

3、意志活动障碍：意志活动减弱

4、智能损害：计算力、理解力下降

XX：除了从认知、情感及意志行为方面考虑外，此患者心理社会功能方面还有没有问题？