2016.2.22.张萍.急性心包填塞

• 心包顺应性或伸展性
心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起心脏压塞
• 血容量
低血容量—心室充盈压下降，小量积液可减少心 室充盈，引起心脏压塞。
【急性心包填塞的主要临床表现】
• • • • • • • • 病 因 静 脉 动 脉 心 前 区 X 线胸片 心脏透视 心 电 图 超声心动图 肿瘤、结核、外伤 静脉压高 低血压、奇脉 安静时心尖博动在心浊音界内 心影呈球形，肺影相对清晰 心脏博动明显减弱或消失 ST异常及心电交替现象 有一无回声区，心脏摆动
急性心包填塞
心包位于中纵隔内,心包腔为 一狭窄的间隙，心包腔内正常可 有15～25ml浆液为心脏跳动时起 润滑作用。心包腔是一个密闭的 腔，囊壁由纤维层和浆液层构成， 纤维层韧厚弹性差，当心包内压 力急剧增加时，易产生心包填塞 征。
急性心包填塞是指心包腔内液 体急剧聚积或异常增多，而心包囊 不能迅速伸张扩大，导致心包腔内 压力明显增高，心室舒张期充盈受 限，静脉血液不能充分回入右房右 室，导致体循环静脉压升高，回心 血量减少，导致每博心输出量减少 的一种临床综合征。若不及时抢救， 可危及病人生命。
• 治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷药 物。
心包穿刺术
• 准备
取心包穿刺包（内有短斜面穿刺针、三通管、鄂 嘴夹等）并备除颤器、心电图机、及急救药品。
• 穿刺途径
多采用左侧剑肋角径路，也可选择胸骨旁径路、 心尖径路、右胸径路。肝脾肿大、腹水病人不宜采 用剑肋角途径；肺气肿病人不宜采用胸骨旁径路。
• 有效指标
一、症状
• 呼吸困难是急性心包填塞突出症状，呼 吸表浅。 • 心前区疼痛、闷疼。 • 急性面容、烦躁不安、面色苍白、大汗 淋漓、紫绀。 • 气管食道受压症状，出现干咳、声音嘶 哑、吞咽困难。
二、体征
• 脉搏细数，可触及奇脉，即病人吸气时 的动脉博动较呼气时减弱甚至消失。 • 血压下降，脉压差变小。 • 颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸 气时颈静脉充盈更明显。 • 心脏听诊可发现心率增快，心音低弱而 遥远。
心脏压塞典型的征象为Beck三联症
• 静脉压升高→颈静脉压升高→颈静脉怒 张。 • 血压骤降→收缩压下降→脉压差变小→ 休克， 奇脉。 • 心博量下降—心音低弱而遥远，心动过 代偿。
心脏填塞的临床特征
• • • • • • 颈静脉压升高 动脉压下降 脉压差缩小 奇脉 轻度肺充血 胸前区博动减弱
亚急性、慢性心包填塞
【急性心包填塞的常见病因】
• • • • • • 心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心包腔 过量抗凝剂的应用 医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等
【急性心包填塞的病理生பைடு நூலகம்改变】
• 心包腔压力增高，由正常负压成为程度 不等的正压 • 对心室排血功能影响，心脏博出量减低 • 对心室舒张功能影响，舒张末心室容积 缩小 • 奇脉，即吸气时周围脉搏消失或减弱
心包积液是否发生心包填塞主要取决于：
• 心包腔内积液量及积聚速度
缓慢，可达1—2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150—200ml，急性心脏压塞
【治疗】
处理原则为: 迅速降低心包腔内压, 维持心室充盈压。
具体措施
• 心包穿刺或心包切开引流
一旦确诊，立即行心包穿刺减压术， 即使少量抽液，如在500ml左右，也能明 显改善症状，挽救生命。
• 静脉补液
目的在于扩容，维持适度的心室充盈 压，可在心包腔内减压的同时或减压术前， 迅速静脉输注生理盐水250～500ml。
• 心包腔内导管引流
恶性心包液易复发，积液增长速度快，可 采用软硅胶导管留置心包腔内注射药物、心 包冲洗、持续引流。
• 心包造口引流术
心包填塞因急性化脓性心包炎引起者，为 充分引流脓液，可作心包造口引流。
• 病因治疗
结核性心包积液应积极抗结核治疗同时加 用激素。特发性心包炎可用激素治疗。
谢 谢 大 家
血压恢复正常、原有奇脉者奇脉消失、静脉压下 降。
心包穿刺术注意事项
• 穿刺术前用镇静剂，必要时可用阿托品以预防 穿刺心包时发生血管迷走反射（心动过缓、心 脏停博、低血压）。 • 心包穿刺术的监测，采用腔内心电图、2DE监 测，以提高穿刺安全性和成功率。 • 心包穿刺液如为血性，应鉴别穿刺针是否在心 包腔内（见下表）。 • 心包穿刺术同时需及时补液、输血、必要时升 压以维持重要脏器血液灌注。洋地黄类药物对 心包填塞病人有增加后负荷而不能增加心博量 的作用，故不宜用。
• 可出现心包积液、奇脉和颈静脉怒 张三联征。 • 还出现肝肿大、腹水、下肢水肿、 肝颈静脉回流征阳性。 • 吸气时颈静脉扩张（Kussmaul征）
肿瘤性心包积液临床特点
• 较快出现颈静脉压升高等心脏压塞表现 • 无原发心脏病，而有颈静脉怒张、肝大、水肿 等“右心衰”表现 • 出现原先没有的胸、颈、肩、上臂疼 • 心包磨擦音 • X线检查，心影增大，心脏外形不规则凸起 • 2DE示心包腔内团块状回声，“摇摆综合征” • 心电图可见心电交替现象 • 心包穿刺血性积液，非炎症性 • 上腔静脉综合征 • 原有肺癌（男）乳腺癌（女）→转移心包