社保卡医保报销详解(ppt 40页)
合集下载
医疗保险详解ppt课件
医疗保险
四、强化城乡低保资金管理； 五、做好农村“五保”供养工作； 六、管理中央下达的各项优抚安置政策，救灾救济
补助费，测算社区工作者工资及‘两金’并负 责社区工作者‘两金’的缴纳；
3 2019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负 责合作医疗基金的管理和监督；
142019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度 实施动员大会召开，城镇居民基本医疗保险工作 正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由 政府主导，遵循自愿参加的原则，以政府资助和 居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医 疗保险制度。
152019/9/6
162019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险四、城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险，新 型农村合作医疗的区别
一、适用人群不同
（一）城镇职工医疗保险的适用人群为城镇 所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私 营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办 非企业等单位的职工；其中，城镇个体从业人员 可以灵活就业人员方式参加职工基本医疗保险。
102019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、医疗保险的进程
近年来，我区在医疗保险制度方面，建立 了基本医疗保险、大病医疗救助等多层次医疗 保险体系，顺利实现从公费、劳保医疗等福利 型医疗保障制度到基本医疗保险制度的机制的 转换。
112019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
自2007年开始，我区被批准为全省第二批开 展新型农村合作医疗制度试点区。本着既体现中 央精神，又切合各自实际的工作思路，科学制定 实施方案，合理确定补偿起付标准、设定报销比 例、增加报销药品，同时完善程序，力争最大限 度方便群众就医，努力提高参合农民的满意度， 确保“新农合”基金足额、安全、有效地用到农 民身上。
社保V型图讲解逻辑概念医保报销16页
我们真正可以报销的费 用！医保可报销的比例约是 45%-55%。
V型图说医保报销
通过这个图我们可 以看到，庞大的医疗费 用仅靠社保是远远不够 的，社保报销还存在着 一定的局限性，只是低 水平的保，而不是包。
因此购买一部分 商业保险作为补充是很 有必要的。
V型图说医保报销 重疾险
健康险
门诊/住 院报销
目录
CONTENTS
社保的概念
社保非常重要， 是基础的保障！ 我们每个人都需要！
社保的概念
目录
CONTENTS
V型图说医保报销
报销金额=（总医疗费用-自费部分-自付比例-起付线）*报销比例
V型图说医保报销
社保住院报销 就好比这个图。
V型图说医保报销
起付线
这是住院的起 付线，起付线以 下需要我们自己 负担。
V型图说医保报销
封顶线 起付线
起付线以上的部 分也并不是都可以报 的，因为社保还规定 了一条封顶线，封顶 线以上部分同样要自 己负担。
V型图说医保报销
封顶线 自付比例 起付线
起付线以上， 封顶线以下部分-20% 的自付比例。
V型图说医保报销
起付和自付部分，可通过商业保 险的门诊报销、住院报销类险种 进行二次报销，减少支出。
住院 自费内容和封顶线以外的费用 津贴 可通过商业保险的健康险、重
疾险来补偿，一旦确诊，立即 赔付，助力治疗，弥补收入。
结语
自费部分
封顶线 自付比例
起付线
我们都知道，在 社保报销中有一 部分自费的药物、 医疗设备、医疗 服务项目，这部 分也需要自己承 担。
V型图说医保报销
我们所发生的医疗费用 中，起付线以下、封顶线以 上、自付部分和自费部分都 需要自己掏腰包，我把它涂 成阴影，那白色部分就是可 报部分，阴影部分远远大于 白色部分。
V型图说医保报销
通过这个图我们可 以看到，庞大的医疗费 用仅靠社保是远远不够 的，社保报销还存在着 一定的局限性，只是低 水平的保，而不是包。
因此购买一部分 商业保险作为补充是很 有必要的。
V型图说医保报销 重疾险
健康险
门诊/住 院报销
目录
CONTENTS
社保的概念
社保非常重要， 是基础的保障！ 我们每个人都需要！
社保的概念
目录
CONTENTS
V型图说医保报销
报销金额=（总医疗费用-自费部分-自付比例-起付线）*报销比例
V型图说医保报销
社保住院报销 就好比这个图。
V型图说医保报销
起付线
这是住院的起 付线，起付线以 下需要我们自己 负担。
V型图说医保报销
封顶线 起付线
起付线以上的部 分也并不是都可以报 的，因为社保还规定 了一条封顶线，封顶 线以上部分同样要自 己负担。
V型图说医保报销
封顶线 自付比例 起付线
起付线以上， 封顶线以下部分-20% 的自付比例。
V型图说医保报销
起付和自付部分，可通过商业保 险的门诊报销、住院报销类险种 进行二次报销，减少支出。
住院 自费内容和封顶线以外的费用 津贴 可通过商业保险的健康险、重
疾险来补偿，一旦确诊，立即 赔付，助力治疗，弥补收入。
结语
自费部分
封顶线 自付比例
起付线
我们都知道，在 社保报销中有一 部分自费的药物、 医疗设备、医疗 服务项目，这部 分也需要自己承 担。
V型图说医保报销
我们所发生的医疗费用 中，起付线以下、封顶线以 上、自付部分和自费部分都 需要自己掏腰包，我把它涂 成阴影，那白色部分就是可 报部分，阴影部分远远大于 白色部分。
参保人员报销须知0113.pptx
7.关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的 通知（京人社办发［2009］37号）；
8.关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通 知（京医保发[2009]40号）
9.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及 审核结算等有关问题的通知（京人社医保发［2011］ 342号）。
可办理手工报销的条件
门（急）诊费用申报所需材料
1.社保卡； 2.《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》
或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表 》； 3.《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《 北京市医疗保险门诊上传费用审核表》； 4.收费票据； 5.处方底方； 6.检查、治疗费用明细；
门（急）诊费用申报所需材料
门（急）诊费用申报
依据政策 办理条件 所需材料
依据的政策、法规
1.《北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险 规定>的决定》（北京市人民政府第158号令）；
2.关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关 问题的处理办法（京劳社医发[2001]19号）；
3.关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管 理暂行办法》的通知（京劳社医发[2001]23号） ；
类 别 起付标准 报销比例 最高限额（ 起付标准 报销 最高限额（
元）
比例
元）
一老 650元
50%
一小 650元
50%
无业 650元
50%
2000
1300元 70%
17万
2000
650元 70%
17万
2000
1300元 70%
17万
需要了解的几个名词
一、住院起付线 二、住院结算期
住院起付线
参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300 元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元。
8.关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通 知（京医保发[2009]40号）
9.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及 审核结算等有关问题的通知（京人社医保发［2011］ 342号）。
可办理手工报销的条件
门（急）诊费用申报所需材料
1.社保卡； 2.《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》
或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表 》； 3.《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《 北京市医疗保险门诊上传费用审核表》； 4.收费票据； 5.处方底方； 6.检查、治疗费用明细；
门（急）诊费用申报所需材料
门（急）诊费用申报
依据政策 办理条件 所需材料
依据的政策、法规
1.《北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险 规定>的决定》（北京市人民政府第158号令）；
2.关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关 问题的处理办法（京劳社医发[2001]19号）；
3.关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管 理暂行办法》的通知（京劳社医发[2001]23号） ；
类 别 起付标准 报销比例 最高限额（ 起付标准 报销 最高限额（
元）
比例
元）
一老 650元
50%
一小 650元
50%
无业 650元
50%
2000
1300元 70%
17万
2000
650元 70%
17万
2000
1300元 70%
17万
需要了解的几个名词
一、住院起付线 二、住院结算期
住院起付线
参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300 元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元。
社保医保知识普及 ppt课件
现实社会——填空题
当意外、疾病等人生风险来临时： 能拿300元的是_______，
能拿3000元的是______，
能拿2-10万元的是_______， 能拿10万、20万、50万还不用偿还的是__________
父母、亲朋好友、商业保险、兄弟姐妹
重大疾病保险
➢ 产品名称：多倍保障（少儿）重大疾病保险 ➢ 产品简称：多倍重疾 ➢ 保险期间：终身 ➢ 交费方式：10年交、20年交 ➢ 投保范围：30天-55岁，身体健康人士
770元/粒 *30天 *12月 *5年 =1386000元
总结医保赔付
1、不赔特效药——只赔指定药 2、不赔进口药——只赔国产药 3、不赔身故金——只赔医药费
医保解决小病问题， 大病报销仍有不足！
面对疾病风险 商业健康保险是—
—
1. 是救命的保障 2. 不拖累家人，对家庭的一份责任 3. 给家人留下继续生活下去的财产
单年 限额
60万 40万 50万
某先生35岁，企业员工。 在单位每年列行体检的过程中，发现肺 部有问题，通过组织切片复检确诊为肺
癌 他不得不暂时离开工作岗位，积极治疗
。 在广州做手术花费6万 后转院去北京花费15万 靶向治疗进口特效药花费8万 治疗痊愈后在家康复。
医保报销
医保+商保报 销
治疗费用： 6万+8万+15万=29万
每人第1张商业保险，应该先买健康保 险
日行一善——商业重疾险
问：6000元RMB能干什么？ 答：
1）一款手机 2）一次国内游 3）一张美容卡 4）一个心怡的包
问：500元RMB能干什么？ 答：
1）一餐饭 2）一件衣服 3）一瓶酒 4）一晚豪华套间
《社保V字图》ppt课件
1 仅供内部培训使用
社保V字图
客户特征：全体人员
重疾险
医疗险
④自 费
报⑥ 销
自⑤ 付
起付线 ② 门诊报销
①
仅供内部培训使用
封顶线 ③ 医疗险
2
社保V字图
②自 付
⑤
报销
部分
比例：
70%~80%
自③ 费
起付线 ①
封顶线 ④
3
最后剩下的这部分费用才是我们真正可以报付线以下，封顶线以上，自费和自付的费用，谁来承担呢？当然是我们自己了。 “社保只是低水平的保，而不是包”，因此我们很有必要把这些风险转嫁出去。 起付费用和自付部分可以通过商业门诊补偿、住院补偿保险进行二次报销，减少支出； 自费部分和封顶线以上的费用可以通过购买商业健康险、重疾险进行补偿，一旦确诊立即赔付， 弥补收入损失。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。
④自费部分 ⑤自付比例 ⑥真正报销
那中间的部分都可以报了吧？我也希望是这样，但实际上不是。社保只能报销社保内费用，治疗 过程中比如进口药、特效药等自费项目都是不可以报销的，也就是通常所说的自费部分。
另外，剩下的部分虽然都是在社保范围内，但也不是全部报销，一般来讲医保还规定了个人自付 比例，根据医院等级、地域不同存在差异。
项目
适用人群及解决问题
适用人群：全体人员 解决问题：已有社保不需要商保
销售剧本
①抛出问题
②起付线 ③封顶线
生活中很多人对社保的详细责任并不清楚，那么今天我们就以V型图大致解析下社保的责任范围。 V型图的面积代表我们所有的医疗费用，那这些费用一般情况下是如何报销的呢？
首先，社保报销有起付线，起付线以下的部分需要自己承担！ 其次，在起付线以上，社保还规定了封顶线，这部分以上的费用也需要自己承担。
社保V字图
客户特征：全体人员
重疾险
医疗险
④自 费
报⑥ 销
自⑤ 付
起付线 ② 门诊报销
①
仅供内部培训使用
封顶线 ③ 医疗险
2
社保V字图
②自 付
⑤
报销
部分
比例：
70%~80%
自③ 费
起付线 ①
封顶线 ④
3
最后剩下的这部分费用才是我们真正可以报付线以下，封顶线以上，自费和自付的费用，谁来承担呢？当然是我们自己了。 “社保只是低水平的保，而不是包”，因此我们很有必要把这些风险转嫁出去。 起付费用和自付部分可以通过商业门诊补偿、住院补偿保险进行二次报销，减少支出； 自费部分和封顶线以上的费用可以通过购买商业健康险、重疾险进行补偿，一旦确诊立即赔付， 弥补收入损失。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。
④自费部分 ⑤自付比例 ⑥真正报销
那中间的部分都可以报了吧？我也希望是这样，但实际上不是。社保只能报销社保内费用，治疗 过程中比如进口药、特效药等自费项目都是不可以报销的，也就是通常所说的自费部分。
另外，剩下的部分虽然都是在社保范围内，但也不是全部报销，一般来讲医保还规定了个人自付 比例，根据医院等级、地域不同存在差异。
项目
适用人群及解决问题
适用人群：全体人员 解决问题：已有社保不需要商保
销售剧本
①抛出问题
②起付线 ③封顶线
生活中很多人对社保的详细责任并不清楚，那么今天我们就以V型图大致解析下社保的责任范围。 V型图的面积代表我们所有的医疗费用，那这些费用一般情况下是如何报销的呢？
首先，社保报销有起付线，起付线以下的部分需要自己承担！ 其次，在起付线以上，社保还规定了封顶线，这部分以上的费用也需要自己承担。
医保报销 讲座PPT课件
2021/3/6
11
3、首次审批时需携带以下资料：原始病历复 印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、 出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单 （包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、 环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、 病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、 《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗 保险门诊特殊病种审批表》等。
统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政 策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构 的级别不同,按照以下比例支付： 社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人 承担20%; 一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%; 二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%; 三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。
2021/3/6
16
2、费用支付标准
门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一
个年度内，在定点医疗机构发生的门诊 治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的， 超出部分由统筹基金支付50%、个人支 付50%。一个年度内，统筹基金累计支 付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000 元。
2021/3/6
17
二、门诊意外伤害
1、病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异 物三种疾病。
2021/3/6
6
统筹基金累计最高支付限额标准：一个 年度内，统筹基金累计最高支付限额 （包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门 诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用） 为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫 血、血友病的大学生年度统筹基金累计 最高支付限额为10万元 。
2021/3/6
7
西安市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算表
2021/3/6
14
第二部分：零星报销
——学校准备材料报销
《医保政策解读》课件
定点医疗机构应按照规定为参保人提供合理、必要的 医疗服务。
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定，符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ，只能使用目录内的药品，超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理， 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民，为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ，有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ，提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效，但仍存在一些问题，需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减 轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定，符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ，只能使用目录内的药品，超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理， 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民，为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ，有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ，提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效，但仍存在一些问题，需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减 轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。
《社保卡使用》课件
总结
1 社保卡的重要性
2 如何正确使用社保卡 3 如何保管社保卡
强调社保卡的重要性和作 用，提醒使用者妥善使用。
总结正确使用社保卡的关 键点和注意事项。
给出建议，指导使用者如 何妥善保管社保卡。
参考文献
• 社保卡使用指南 • 社保卡使用常见问题解答 • 社保卡管理规定
3
社保卡的更新
提醒使用者及时更新社保卡信息，包括如何办理。
社保卡使用的注意事项
1 保管社保卡（防丢、防伪造）
提醒使用者妥善保管社保卡，包括防丢和防伪造的建议。
2 使用社保卡的注意事项
介绍使用社保卡时需要注意的事项，如密码保护和合法使用。
3 社保卡丢失的应对措施
指导使用者在社保卡丢失时该如何应对，包括挂失和补办的流程。
介绍如何使用社保卡进行医疗 保险支付，包括流程和相关政 策。
养老保险支付
解释如何使用社保卡进行养老 保险支付，提供实际案例。
失业保险支付
详细介绍如何使用社保卡进行 失业保险支付，包括适用条件 和流程。
社保卡的管理
1
社保卡的挂失和补办
说明社保卡挂失和补办的具体流程和注意事项。
2
社保卡的注销
解释如何进行社保卡注销，包括流程和影响。
社保卡使用
社保卡使用 PPT 课件 简介：
• 社保卡是什么 • 社保卡的作用 • 使用社保卡的条件
社保卡的申请与激活
申请流程
详细介绍社保卡的申请流程，包括所需材料和申请地点。
激活流程
解释如何激活社保卡，包括必要的步骤和注意事项。
注意事项
提醒使用者在申请和激活社保卡时要注意的事项。
社保卡的使用
医疗保险支付
社保卡医保报销详解PPT课件
29
第29页/共39页
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
• 接收的材（料：一）门急诊费用
• 1、社保卡； • 2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）； • 3、收费票据； • 4、检查、治疗费用明细; • 5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）； • 6、急诊诊断证明； • 7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传
1.参保人员急诊未持卡 2.计划生育手术 3.企业欠费 4.参保后未发卡 5.手工报销期间就医 6.补换社保卡期间就医
14
第14页/共39页
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
• 以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、 急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费 用的卡结算手工报销业务。
补助等支付的医疗费用。
10
第10页/共39页
实时结算票据
11
第11页/共39页
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
转诊
医生开具转诊单
参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理 审批手续
医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡
办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按 医疗保险有关规定结算
医疗费用审核表》； • 8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传
医疗费用明细表》； • 9、报盘文件。
30
第30页/共39页
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
（二）急诊留观费用
• 1、社保卡；
• 2、医保手册；
• 3、处方底方；
• 4、收费票据；
• 5、检查、治疗费用明细；
第29页/共39页
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
• 接收的材（料：一）门急诊费用
• 1、社保卡； • 2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）； • 3、收费票据； • 4、检查、治疗费用明细; • 5、北京市医疗保险转诊（院）单（门诊在非定点医疗机构，急诊除外）； • 6、急诊诊断证明； • 7、《北京市医疗保险手工报销医疗费用审核表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传
1.参保人员急诊未持卡 2.计划生育手术 3.企业欠费 4.参保后未发卡 5.手工报销期间就医 6.补换社保卡期间就医
14
第14页/共39页
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
• 以上六种情况涉及三类就医费用，即门急诊费用、 急诊留观费用、异地急诊和易地安置门诊医疗费 用的卡结算手工报销业务。
补助等支付的医疗费用。
10
第10页/共39页
实时结算票据
11
第11页/共39页
已发卡参保人员到已开通实时结算的定点医疗机构就医
转诊
医生开具转诊单
参保人员持社保卡和转诊单，到医院医保办公室办理 审批手续
医院医保办公室将转诊单信息写入社保卡
办理转诊后，在转入医院发生的医疗费用，可按 医疗保险有关规定结算
医疗费用审核表》； • 8、《北京市医疗保险手工报销医疗费用明细表》或《北京市医疗保险门（急）诊上传
医疗费用明细表》； • 9、报盘文件。
30
第30页/共39页
已发卡参保人员到未开通实时结算的定点医疗机构就医
（二）急诊留观费用
• 1、社保卡；
• 2、医保手册；
• 3、处方底方；
• 4、收费票据；
• 5、检查、治疗费用明细；
医疗费用报销解析(社保报销+补充医疗报销)
社保报销解析（门急诊）
在职门急诊报销示意图 金额 大额最高支付 2万 图示 实例
＞1800
自付度内，累计5000元，报销 （5000-1800）*70%=2240；若是在社 区医院看病的，则报销额度为（50001800）*90%=2880.
1800起付
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
补充医疗最高 支付2W
＞0
自付 10%
90%
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
自然年度内，全年累计1800元，该部 分由个人负担
社保报销解析（住院）
在职住院报销示意图 金额 大额最高支付20万 ＞封顶 85% 95% 90% 85% 85% 97% 92% 87% 85% 97% 95% 90% 第二次住院花3万（一级医院）， 报销（30000-650）*90%=26415 元 第一次住院1300以内，报销0元 第三次住院花7万（一级），社保 报3W*97%+1W*95%+（3W-650） *90%=65015元 图示 三级医院 二级医院 一级医院 实例
4万-封顶（10万） 3-4万 起付-3万 ＜起付（1300，650）
注：绿色阴影为统筹基金支付部分；黄色阴影为大额互助报销部分；淡粉色为个人自付部分。
补充医疗报销解析（门急诊）
补充医疗保险门急诊报销示意图 金额 图示 实例 1、自然年度内，医保内金额累计1500 元，报销（1500-300）*90%=1080； 2、职员小贾，年度内发生了门急诊医 疗费用共计2500元，经社保复核报销 （2500-1800）*70%=490，未报销金额 为2500-490=2010，个人支付额度占费 用总额的80.4%，可继续通过补充医疗 报销，额度为（2010-300）*90%=1539。 通过基本医疗和补充医疗双重保险， 小贾发生的医疗费用报销了 490+1539=2029元，个人只支付了471 元，占费用总额的18.8%。体现了补充 医疗保险解决小额门诊支付的意义。
在职门急诊报销示意图 金额 大额最高支付 2万 图示 实例
＞1800
自付度内，累计5000元，报销 （5000-1800）*70%=2240；若是在社 区医院看病的，则报销额度为（50001800）*90%=2880.
1800起付
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
补充医疗最高 支付2W
＞0
自付 10%
90%
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
自然年度内，全年累计1800元，该部 分由个人负担
社保报销解析（住院）
在职住院报销示意图 金额 大额最高支付20万 ＞封顶 85% 95% 90% 85% 85% 97% 92% 87% 85% 97% 95% 90% 第二次住院花3万（一级医院）， 报销（30000-650）*90%=26415 元 第一次住院1300以内，报销0元 第三次住院花7万（一级），社保 报3W*97%+1W*95%+（3W-650） *90%=65015元 图示 三级医院 二级医院 一级医院 实例
4万-封顶（10万） 3-4万 起付-3万 ＜起付（1300，650）
注：绿色阴影为统筹基金支付部分；黄色阴影为大额互助报销部分；淡粉色为个人自付部分。
补充医疗报销解析（门急诊）
补充医疗保险门急诊报销示意图 金额 图示 实例 1、自然年度内，医保内金额累计1500 元，报销（1500-300）*90%=1080； 2、职员小贾，年度内发生了门急诊医 疗费用共计2500元，经社保复核报销 （2500-1800）*70%=490，未报销金额 为2500-490=2010，个人支付额度占费 用总额的80.4%，可继续通过补充医疗 报销，额度为（2010-300）*90%=1539。 通过基本医疗和补充医疗双重保险， 小贾发生的医疗费用报销了 490+1539=2029元，个人只支付了471 元，占费用总额的18.8%。体现了补充 医疗保险解决小额门诊支付的意义。
医保政策解读.ppt
发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
社保卡医保报销详解
问题解决方案
熟悉报销流程
了解并熟悉社保卡医保报销的具体流 程，避免在申请过程中走弯路。
准备齐全材料
在提交报销申请前，确保所有必要的 证明和单据都已准备齐全。
了解报销比例和限额
详细了解医保报销的比例和限额，以 便在申请报销时心中有数。
及时跟进办理进度
在提交报销申请后，及时跟进办理进 度，以便及时解决可能出现的问题。
90%之间。
特殊药品和诊疗项目报销比例
03
部分特殊药品和诊疗项目可能存在特定的报销比例，具体以当
地医保政策为准。
报销限额
1 2
年度报销限额
每个医保年度有一定限额，超出限额部分需自费 或通过其他途径解决。
单次报销限额
单次医疗费用报销也有一定限额，超过限额部分 不予报销。
3
特殊药品和诊疗项目报销限额
部分特殊药品和诊疗项目存在特定的报销限额。
个人应关注政策变化，了解报销规定，合理使用社保卡医保报销。
企业应加强员工社保卡医保报销的宣传和培训，提高员工的报销意识和能力。
展望未来，个人和企业应积极适应技术创新，利用先进技术提高报销效率和准确性。 同时，政府应加强监管，确保社保卡医保报销的公平性和可持续性。
THANKS FOR WATCHING
02
医保报销的范围和标准因地区和 医保政策而异，具体以当地医保 部门的规定为准。
社保卡医保报销的重要性
减轻医疗费用负担
促进医疗服ห้องสมุดไป่ตู้质量提升
医保报销能够减轻参保人员医疗费用 负担，降低因病致贫的风险。
医保报销政策对医疗机构产生激励作 用，促进其提高服务质量和技术水平。
提高医疗保障水平
通过医保报销，能够提高参保人员的 医疗保障水平，促进社会公平与和谐。
医保政策解读 ppt课件
上海市城镇居民医疗保险的对象：
凡未参加本市城保、镇保和新 农合，且符合一定条件的，可以 参加本市城镇居民基本医疗保险。
居保待遇：
在一个自然年度（当年1月1日零 点至12月31日24点），按支付比 例可以享受门急诊、住院（包括 急诊观察室）等待遇。特殊情况 下，可享受办理就医关系转移相 关政策。
服务项目
办理、使用《医保卡》
参保人携带本人有效证件至邻近的区 县医保中心申请办理《医保卡》。
参保人在本市定点医疗机构就医、定 点药店购药，或者到本市医保经办机 构办理医疗费零星报销等各项医保事 务时，应使用《医保卡》。
办理、使用《门急诊就医记录册》
参保人携带本人《医保卡》以及有效 证件至邻近的市、区县医保中心或服 务点申领《门急诊就医记录册》。
个人医疗账户资金清算范围
1.因一次性发放养老金等原因终止养老关系的， 其个人账户自即日起注销。
2.职工死亡或者在职职工出国（出境）定居且 注销本市户籍的，其个人账户自即日起注 销。
上海医保咨询电话962218；
或登录市医保局网站 http//。
谢谢
门诊大病医疗登记手续
参保人需进行门诊大病医疗的， 携带由定点医疗机构开具的《门诊大 病登记申请单》、《医保卡》以及本 人的有效证件至区县医保中心或服务 点进行登记。登记后，享受门诊大病 医保待遇。
办理就医关系转移
退休人员就医关系异地转移
就医关系在本市的城保退休人员，需 长期定居外省市，可携带本人的有效 证件、《医保卡》，到邻近的区县医 保中心申请将就医关系到外省市居住 地。
2.就医关系在外省市的参保人在居住地发 生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察 以及住院医疗费。
办理综合减负
《社保详解》PPT课件
三种住院报销自付比例比较
医疗费用 一个结算期 二个结算期 五个结算期
10000元
30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30.40 ﹪
30000元
20.13 ﹪ 23.53 ﹪ 23.53 ﹪
40000元
17.60 ﹪ 21.40 ﹪ 23.95 ﹪
50000元
15.08 ﹪ 20.12 ﹪ 24.20 ﹪
保
0-5000元；其他18000元。
险
诊
器官移植：个人先负担2﹪，其余费用再
疗 项
纳入支付范围
目
支
大型医用设备及医用材料：因病情需要而
付
使用（单项费用200元以上检查治疗项目
范
个人先自负8﹪；500元以上贵重医用材料
围
个人自负50﹪)余费再纳入基金支付范围 9
基
本
医
疗 保
诊疗设
★ 1、应用CT、立体定向放射（ｙ-刀、ｘ刀）、心脏及血管造影ｘ线机、核磁共振等
费范围。
4
基 本
住院治疗的医疗费用
医
疗
保
急诊抢救留观并收入住院治疗的其住
险 支
院前留观一周的医疗费用
付
项
目
肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗
排异药等特殊病种的门诊医疗费用
5
基
门诊药量:急性病三日,慢性病七日,行动不便者二
本
周，退休人员患10类慢性病需长期服药的可一月量.
医
社区开药每方最高70元.
疗
=15460
25.13%
30000
15460+（10000-650）*0.8=22940 23.53%
50000 22940+20000*0.85=39940
医保政策培训PPT幻灯片课件
3.急诊病人在区级医疗机构因病情需要转为住院，住院前三天的急诊可报费 用按50%比例报销。转诊到定点医疗机构前三天发生的急诊费用纳入住院总 费用中核报。
6
二、医药费用补偿
住院费用补偿
实行分段分级累计核算，扣除各级医疗机构的起付线金额和不属报销范围 的费用后按对应比例报销，区级医院起付线为400元，报销比例75%。一年内 1人累计补偿不超过人民币16万元。
3.本年度出生的新生儿本年度不需办理参保手续，发生 的住院费用可享受报销，报销时需提供父母（一方或双 方）本区户籍证明、新生儿出生证明及本区户籍证明， 扣除就医机构起付线后，按总费用的50%报销。
10
三、特殊补偿规定
4.参合人员因自身原因造成的意外伤害(由医疗机构认定 ， 本人作出知情选择并承诺未得到第三方赔偿)，在区内医疗机 构住院所发生的医药费用（含取内固定术），出院时扣除起 付线后按总费用的35%比例直接刷卡报销，2万元封顶，核 报后原始票据等材料由院方留存备查，不再提供给患者。
3000元 5000元 10000元
3500元 5500元 10000元
3500元 5500元 10000元
注：同时患有两种及两种以上慢性病者，在最高限额病种基础上增 加1500元。
29
日常工作中发现的问题
住院病人非持卡人本人（骗保）； 病人出院先办理出区，在此期间经常来院开药等； 病人出院，将出院后要进行的一些治疗如针灸、高压氧等费 用记在住院费用中； 出院带药超量、超金额；
（1）从事非法活动过程中，如肇事斗殴、吸毒、非法生产经营及其他违法乱 纪行为所产生的身体伤害；
（2）因酗酒、服毒、自杀自残（精神病人除外）或家庭暴力所致的身体伤害； （3）因交通事故、医疗事故、工伤事故或其他责任事故由第三方承担责任的 医疗费用； （4）因酒后驾驶、无证驾驶，或驾驶无行驶证、已经报废、套牌、拼装的机 动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害； （5）已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费 用。
6
二、医药费用补偿
住院费用补偿
实行分段分级累计核算，扣除各级医疗机构的起付线金额和不属报销范围 的费用后按对应比例报销，区级医院起付线为400元，报销比例75%。一年内 1人累计补偿不超过人民币16万元。
3.本年度出生的新生儿本年度不需办理参保手续，发生 的住院费用可享受报销，报销时需提供父母（一方或双 方）本区户籍证明、新生儿出生证明及本区户籍证明， 扣除就医机构起付线后，按总费用的50%报销。
10
三、特殊补偿规定
4.参合人员因自身原因造成的意外伤害(由医疗机构认定 ， 本人作出知情选择并承诺未得到第三方赔偿)，在区内医疗机 构住院所发生的医药费用（含取内固定术），出院时扣除起 付线后按总费用的35%比例直接刷卡报销，2万元封顶，核 报后原始票据等材料由院方留存备查，不再提供给患者。
3000元 5000元 10000元
3500元 5500元 10000元
3500元 5500元 10000元
注：同时患有两种及两种以上慢性病者，在最高限额病种基础上增 加1500元。
29
日常工作中发现的问题
住院病人非持卡人本人（骗保）； 病人出院先办理出区，在此期间经常来院开药等； 病人出院，将出院后要进行的一些治疗如针灸、高压氧等费 用记在住院费用中； 出院带药超量、超金额；
（1）从事非法活动过程中，如肇事斗殴、吸毒、非法生产经营及其他违法乱 纪行为所产生的身体伤害；
（2）因酗酒、服毒、自杀自残（精神病人除外）或家庭暴力所致的身体伤害； （3）因交通事故、医疗事故、工伤事故或其他责任事故由第三方承担责任的 医疗费用； （4）因酒后驾驶、无证驾驶，或驾驶无行驶证、已经报废、套牌、拼装的机 动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害； （5）已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费 用。