骨与关节结核病人的护理

第九节骨与关节结核病人的护理

【学习目标】

掌握：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措施；能运用护理程序正确评估骨与关

节结核病人，制定并实施护理计划。

熟悉：髋关节、膝关节结核的临床表现。

了解：骨与关节结核病人的病因、病理、护理诊断、护理目标、护理评价和健康教育。

【重点难点】

重点：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措施、健康教育。

难点：脊柱结核的病理、局部表现。

骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，约占结核病人总数的5%~10%。原发病灶多为肺结核或消化道结核。儿童和青少年好发。最多见于脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节、肘关节。

【病因】

病原菌是人型结核分枝杆菌。

骨与关节结核主要是继发于原发性肺结核或肠胃道结核。在我国，继发于肺结核的病例占绝大多数。

结核杆菌由原发病灶通过血液循环到全身各组织，但只有少部分入侵到干骺端、椎体或关节滑膜等骨与关节组织中，结核栓

子可在这些组织的微小动脉停留且繁殖形成微小病灶。当机体免疫功能正常时，仅有少数微小病灶可能遗留在体内，但呈无任何临床症状的静止状态。而当机体免疫力下降时，这些静止微小病灶内的结核杆菌将重新活跃起来，迅速繁殖，形成骨与关节结核。【病理】

1、概述最初的病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。此时若治疗及时得当，关节功能可不受影响。如病变进一步发展，病灶可波及关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称之为全关节结核。单纯性滑膜结核在早期可仅表现为关节腔积液，但随病变发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯关节软骨及骨，形成全关节结核。全关节结核必定遗留各种关节功能障碍。全关节结核如不能控制，可形成瘘管或窦道并引起混合感染。

2、脊柱结核病理椎体结核占99%。腰椎结核发病率最高，胸椎次之。椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

（1）中心椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变由椎体中心开始，发展快，较短时间内即可破坏骨质，椎体被压缩成楔形，可压迫脊髓导致截瘫。一般只侵犯一个椎体。

（2）边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体上、下缘。进展缓慢、可侵犯至椎间盘及相邻椎体、椎间盘变窄。椎间盘破坏是本型的特征。

3、髋关节结核病理早期多为单纯性滑膜结核和单纯性

骨结核，以前者较多见。单纯性骨结核常位于髋臼上缘，其次为股骨头和股骨颈靠近骺板处。局部病灶有骨质破坏，形成死骨空洞。单纯性骨结核形成寒性脓肿较多见，病变如继续发展，可侵蚀并穿破关节面软骨，进入关节腔。形成全髋关节结核。晚期全髋关节结核，股骨头破坏吸收，髋臼破坏，发生病理性髋关节脱位，以后脱位多见。

4、膝关节结核病理膝关节滑膜丰富，故滑膜结核最多见。滑膜充血、水肿、渗液，久之增生肥厚。病变可经滑膜附着处侵浸至骨骼，产生边缘型骨腐蚀。骨质破坏沿软骨下潜行生长，大块关节软骨板剥落，形成全关节结核；后期形成寒性脓肿，穿破后形成经久不愈的窦道。关节韧带结构破坏后则出现病理性脱位或半脱位。病变静止后，膝关节可呈纤维性或骨性强直。常伴屈曲挛缩。下肢长度主要依靠股骨下端和胫骨上端的骨骺生长，故当儿童膝关节结核破坏骨骺后，可引起明显的短缩畸形。【临床表现】

1、一般表现

（1）全身表现：起病缓慢，症状隐匿。可无全身症状，或仅有轻微的中毒症状，病人常有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等结核中毒症状。全关节结核时，还可有高热

寒战等急性症状。

（2）局部表现：①疼痛：30%~50%的病人在起病前有局部创伤史。最早表现为病变部位隐痛、活动、劳累、咳嗽喷嚏

时加剧，休息后减轻。儿童熟睡中由于保护性肌肉痉挛消失，关节活动时引发疼痛，导致夜啼，若脓液破入关节腔可产生急性症状，疼痛剧烈。单纯骨结核者因骨髓腔内压力高，脓液集聚过多，故疼痛剧烈。②体检：浅表关节可见关节肿胀、积液，并有压痛，为缓解疼痛，关节常处于半屈曲状态。病程晚期，可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。

③寒性脓肿，全关节结核可发展形成寒性脓肿，脓肿可经组织间隙流动，也可向体表破溃形成经久不愈的窦道、经窦道口流出汤样脓液，有时伴有死骨及干酪样物质。如寒性脓肿破溃必然引起混合性感染。④病理性骨折与病理性脱位：并不少见。

2、脊柱结核

（1）典型表现：病变部位疼痛、体重下降、全身不适和盗汗。体检：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限。（2）局部表现：①疼痛：病变部位疼痛，为持续性、进行性，常见于胸椎，其次腰椎；可沿神经根放射，颈

椎结核可放射至枕后或上肢，胸椎结核可放射至腹部，腰椎结核可放射至下肢。受累椎体棘突处有压痛和叩

击痛。②畸形：脊柱后凸，侧凸畸形，腰椎生理前突

消失，胸椎后凸严重，可形成驼背。③特殊姿势：颈

椎结核病人常用双手撑住下颚，头前倾，颈部缩短，

腰椎结核病人常用双手托住腰部，头及躯干向后倾，

使中心后移以减轻对病变椎体的压力，病人从地上拾

物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称

拾物实验阳性。④寒性脓肿与窦道：咽后壁脓肿可妨

碍呼吸和吞咽，睡眠时有鼾声；后期病人可有腰大肌

脓肿形成，常在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到

脓肿，脓肿破溃后出现窦道。⑤瘫痪：发生率约为10%。

结合的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎

间盘均可压迫脊髓引起瘫痪。颈椎病变引起高位截瘫，

表现为四肢瘫，还可影响呼吸。下部脊椎结核引起截

瘫，导致感觉、运动、括约肌功能障碍。

3、髋关节结核

（1）局部表现：典型表现是患髋疼痛和跛行。早期仅表现为跛行和患髋不适，髋关节前侧压痛。患儿常有夜啼，并诉膝

关节部位疼痛（腹关节与膝关节神经支配有重叠现象所

致）。晚期有腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。

股骨头破坏明显时出现病理性脱位，多为后脱位。随着股

四头肌、臀肌的萎缩，患肢出现屈曲、外展、外旋畸形。

愈合后可遗留髋关节屈曲内敛内旋，髋关节强直，下肢不

等长畸形。髋关节结核病人“4”字实验和托马斯征均为阳

性。

（2）全身表现：结核中毒症状。

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