高空作业许可证

高空作业许可证（保留在现场）许可证序列号：00000001

第一部分申请人/公司：

作业时间：□□□□□□有效期：从□□□□□□到□□□□□□

（最多7天）

作业地点：登高作业高度：

作业人：监护人：

作业内容：

第三部分脚手架的搭建

脚手架搭建人/公司：

主管姓名/吊索操作人：

第四部分安全措施

监护人职责：检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护

监护人（签名）：日期时间：

第五部分批准（只有当脚手架公司递交合格证后，脚手架才能使用，方可采取登高作业）

a 当班主管（签名）：日期时间：

b 仓库经理（签名）：日期时间：

第六部分作业负责人接受

我理解所有上述要求并将向相关作业人员说明。工作一旦完成，我将安排拆除脚手架并清理现场，将许可证返回到操作中心。

签名：日期时间：

第七部分许可证延时（登高必须使用脚手架的，脚手架必须经有资质的主管检查后，才可以延时）

日期：□□□□□□有效期：从□□□□□□到□□□□□□

（最多7天）

签名/日期：（当班主管）

签名/日期：（仓库经理）

第八部分完工验收

完工验收人（签名）：日期时间：