现场勘察表
现场勘察记录表
高空作业时，需有相应的安全措施，临近带电体工作时必须保持足够的安全距离，带电体与工作区域用硬质安全围栏分开，并设专人监护。
5.附图与说明：
见附页
6.需增加的工作内容：
无
记录人：勘察日期:年月日时分至日时分
附录J.现场勘察记录表
（规范性附录）
勘查组织单位
勘察单位
编号
勘察负责人
勘察人员
勘察的变电站：
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：
现场勘察内容
1.需要停电的范围:
安装设备时，设备不需Байду номын сангаас停电。
2.保留的带电部位:
安装时保留的带电部位无。
3.作业现场的条件、环境及其他危险点:
工作时相应的安全措施及保护措施，需做好高处坠落和触电防护措施。
现场勘察记录
注3：当本表用于复测时，“应采取的安全措施”栏中必须有结论，确定风险是否升级（不变或降级）。
现场勘察记录
工程名称： 勘察日期：
勘察单位
勘察负责人
勘察人员
作业项目
作业地点
作业内容风险等级□ Nhomakorabea勘级□复测级
勘察的线路或设备的名称（多回应注明称号及方位）：
1.需要停电的设备：
2.保留的带电部位：
3.交叉跨越的部分：
4.作业现场的条件、环境及其他危险点等：
5.应采取的安全措施：
6.附图与说明：
注1：初勘由施工项目经理（或项目总工）组织，施工项目部安全员（或技术员）、作业层班组长、监理人员参加。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程需设计人员参加。
现场查勘记录表(土地)
基本情况调查表
填表说明：现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
区域及个别条件调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
基础设施情况调查表
宗地名称：现场勘查人：土地估价师证号：
填表说明：
1.此表分宗地填写，每宗地1份。
2.现场勘察人应为签字土地估价师或合作机构的土地估价师。
3.此表中○表示供选择的方式，可在其中划钩选择。
4.其他供选择的文字也可用划钩选择。
商业现场勘查表
小区名称：查勘日期：查勘人：
房屋现状情况
产权人自用□空置□出租他人□（租期：至 年 月 日）
估价对象
建筑面积
房屋所权人
房屋坐落
证载坐落与查看坐落一致□/不一致□查勘坐落为：
总层数
评估层数
层高
建成年代Biblioteka 结构框剪□ 钢混□ 砖混□ 砖木□ 其他（ ）
通风
好□较好□一般□
采光
好□较好□一般□
配套设施：上水□下水□电□气□有线电视□宽带入户□可视对讲□卫星接受□
区位因素
四至
东： 南：
西： 北：
公共配套设施状况
交通状况
1、主干道路： 2、交通管制：有□无□3、停车位：充足/有/无
4、公交车： 5、停车：方便□不方便□
市政基础设施状况
上水□下水□电□气□有线电视□宽带入户□
场地外平整□场地内平整□
物业管理费
元/月·㎡
年客观租金
用途
证载用途与查看实际用作一致□/不一致□实际用途为：
个别因素
外墙
□条形缸砖 □马赛克 □涂料 □水刷石 □清水墙 □其他（ ）
外窗
□铝合金窗 □塑钢窗 □钢窗 □木窗 □其他（ ）
大门
室内
地面：
内墙：
天棚：
平面布局：开间 M，进深 M，临街状况：一面临街□二面临街□三面临街□
环境状况
自然环境： 空气质量：有/无粉尘污染
人文环境： 景观：周边有/没有 公园/湖/河
委托方联系人
联系电话
贷款银行
客户经理
现场踏勘结果汇报表
踏勘人（签字）：现场踏勘结果汇报表
项目名称：参审机构名称：
实际踏勘日期：
注：1、“勘察事项”指准备勘察的具体内容，如"路面厚度"；“具体部位”指勘察的具体点位，如“K1+200左侧"；“勘察方式”指使用什么工具方法勘察。
2、送审资料反映情况填写：如资料反映一致只填写资料1信息；如不一致，分别填写资料1和资料2信息及其信息来源。
3、此表仅作汇报使用，不做其他用途。
注：1、“勘察事项”指准备勘察的具体内容，如"路面厚度"；“具体部位”指勘察的具体点位，如“K1+200左侧"；“勘察方式”指使用什么工具方法勘察。
2、送审资料反映情况填写：如资料反映一致只填写资料1信息；如不一致，分别填写资料1和资料2信息及其信息来源。
3、此表仅作汇报使用，不做其他用途。
安全文明施工现场勘察表
编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称：监督站（公章）：查勘日期：广州市建设工程安全监督站制表(第三版)现场查勘表说明一、制表依据及查勘内容㈠本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。
㈡查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。
查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。
㈢现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘。
㈣本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。
二、填表须知㈠本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。
㈡由建设方负责填写“工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。
㈢有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。
㈣建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。
㈤本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写），1、2位为年份，3、4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的次序。
例如：“穗建安监查05081502”，表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地。
㈥本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位），安监站存档一份。
三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。
安全监督登记号：（见栏目说明：1.1）一、 工 程 概 况工程地点工程造价（万元）房建工程结构： 栋/ 层； 建筑面积： （m 2）； 基坑深度： （m ）市政工程道路（桥梁、隧道）长度： （km ）； 基坑深度： （m ）；建筑面积：（m 2）二、 各责任主体施工安全管理架构单 位 名 称（项目管理或代建单位名称）建设项目负责人及电话并手机项目安全生产负责人及电话并手机勘察单位名 称项目负责人及电话并手机勘察设计设计单位名 称项目负责人及电话并手机单位名称企业安全生产直接责任人及电话并手机※企业资质证书号※安全生产许可证号(见栏目说明：2.1)项目经理及电话并手机项目安技负责人及电话并手机类别姓名证号类别姓名证号企业负责人总承包※安全生产考核合格证(见栏目说明：2.2)项目经理专职安全员(见栏目说明：2.3）单位名称项目负责人及电话并手机类别姓名证 号※企业资质证书号企业负责人项目负责人专业分包(1)※安全生产许可证号※安全生产考核合格证专职安全员单位名称项目负责人及电话并手机类别姓名证 号※企业资质证书号企业负责人专业分包(2)※安全生产许可证号※安全生产考核合格证项目负责人专职安全员续二：各责任主体单位施工安全管理架构单位名称※企业资质证 书 号法人代表及电话并手机※监理工程师资格证书号项目总监及电话并手机※监理工程师岗位证书号监理工程师资格证书号总监代表及电话并手机监理工程师岗位证书号见栏目说明2.4监理安全监理员⑴及电话并手机安全监理员⑵及电话并手机特种作业人员列表（见栏目说明：2.5）总承包单位 （ 有 无）分包单位 （ 有 无）三、 安 全 生 产 管 理 制 度序编制单位制 度 名 称核 查 情 况备注※3.1监理工作程序 有 无※3.2安全生产监理实施细则 有 无※3.3监理单位重大安全隐患报告制度 有 无※3.4安全生产责任制度（含考核办法）有 无※3.5安全生产教育、培训、交底制度 有 无※3.6安全检查、验收制度有 无※3.7设备运行、维修、保养管理制度 有 无※3.8安全生产操作规程 有 无※3.9班前安全活动制度 有 无※3.10消防管理制度（含临时动火管理）有 无※3.11治安保卫（含门卫）制度有 无※3.12施工单位工地生活区管理制度有 无四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注4.1建设工程规划许可证有无※4.2消防方案（见栏目说明：序4.2）有方案无方案※4.3施工临时用电方案有方案无方案续四：规划许可和安全专项措施（当前阶段）序方案名称核查情况备注※4.4人工挖孔桩专项方案（见栏目说明：序4.4）有方案 无方案施工图文件审查（ 通过 无通过）有否存在不得使用挖孔桩的情况( 有 无)无采用人工挖孔桩工法※4.5基坑支护专项设计方案（见栏目说明：序4.5）深基坑支护设计方案评审（ 通过 无通过）整改落实评审意见情况（ 有落实 无落实）无基坑工程※4.6基坑支护施工及土方开挖施工专项方案（见栏目说明：序4.6）经审批的专项施工方案（ 有 无）经审批的基坑第三方监测方案（ 有 无）已开挖的基坑支护的验收手续（ 有 无）基坑开挖超过一年的安全评估（ 通过 无通过）无基坑工程※4.7地下管线或架空高压线专项防护措施（见栏目说明：序4.7）有 无 无此项※4.8毗邻建筑物安全鉴定(检查评价)资料（见栏目说明：序4.8）有 无 无此项4.9施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表有列表 塔吊台、无列表 施工电梯台、无此项 钢井架台、龙门吊台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格（ 有 无）4.10事故应急救援预案 有方案 无方案有演练记录 无演练记录4.11安全管理目标（见栏目说明：序4.11）具体内容：续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注※4.12注明安全措施费用的施工中标通知书（见栏目说明：序4.12）有无※4.13约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）（见栏目说明：序4.13） 有 无总承包单位： 有无※4.14办理意外伤害保险（见栏目说明：序4.14）分包单位： 有 无五、 现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注※5.1续建工程对前期工程的安全验收情况（见栏目说明：序5.1） 无此项 有验收 无验收 ※5.2工地围蔽（围墙、围档板）□符合 □基本符合 □不符合5.3工地大门与施工企业标志□符合 □基本符合 □不符合5.4大门口洗车槽及高压水枪□符合 □基本符合 □不符合5.5五牌一图的设置□符合 □基本符合 □不符合5.6现场安全警示牌的设置□符合 □基本符合 □不符合※5.7施工环境的重大危险源公示（见栏目说明：序5.7）□符合 □不符合※5.8管理组织架构图上墙□符合 □基本符合 □不符合5.9主要场地和道路的平整与硬化处理□符合 □基本符合 □不符合※5.10施工、办公及生活区的划分与管理（见栏目说明：序5.10）□符合 □基本符合 □不符合※5.11安全通道□符合 □基本符合 □不符合※5.12 临边防护□符合 □基本符合 □不符合5.13材料堆放□符合 □基本符合 □不符合基本不暂无※5.14临时用电设施（见栏目说明：序5.14）□符合□符合□符合□此项安全监督站负责人（签名）：查勘表中的栏目说明一、工程概况1.1安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予的一个编号(属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号)。
工程现场勘察记录表
注意事项：
1
2
3
4
5
6
7图纸标示的新风机、排烟机和泄压阀安装位置是否合适，新风口、排烟口、消防泄压阀如何开孔，对外墙有没有影响。
机房外部网络从哪里接入，什么时间接入，是否需要预留孔洞，需要明确。
大楼接地点的位置在哪里。
确定消防主机安装位置，消防信号线敷设路径。
是否有拆除事项，有哪些内容；是否有门洞封堵、开门洞、找平事项；垃圾处理和堆放场地在哪里，是否有垂直运输条件等。
现场预测这些工作的时间，考虑对工期的影响。
确定精密空调室内机和室外机的安装位置，空调进水和排水安装路由，铜管敷设路由，墙面地面开孔位置，是否需要预留。
机房市电配电总电源线从哪里接入，什么时间接入，是否对工期有影响。
工程现场勘察记录表模板(2009-6-26版)
内审职能部门5当同一类子目数量较大时可抽取20以上工程量进行现场测量对未现测的部分按已测量同类子目的误差统一考虑参与人员签字确认3对采用总价包干合同的项目合同内的子目只需勘察现场是否发生合同外变更部分需测量其数量
工程结算审计现场勘察记录表
勘察日期： 年 月 日
项目名称 现场勘察情况
勘察子目名称 现场是否 发生 工程量 单位 送审工程量 现场实测量
勘察比率
单位 施工单位 监理单位 造价咨询单位 建设管理部门 内审职能部门 备注： 1、表中“参与人员签字确认”栏需由各相关人员在现场勘察结束时亲笔签名，表示对表中所列现场测量数据的确认。 2、勘察比率是指本项目所有已实施现场勘察的子目对应造价之和与送审总造价之比，以百分数表示。 3、对采用总价包干合同的项目，合同内的子目只需勘察现场是否发生，合同外变更部分需测量其数量。 4、若为总价包干合同内的子目，请在备注栏中加以说明。 5、当同一类子目数量较大时，可抽取20%以上工程量进行现场测量，对未现测的部分按已测量同类子目的误差统一考虑。 参加人员
供水工程现场勘察表
10、水处理设备与供水点的高差：；
11、原水枯水期：水位情况：超标项目：；
原水峰水期：水位情况：超标项目：；
12、配电房负荷：供电电压：；
13、甲方对水质的特殊要求：；
14、设备距清水池或高位水池的距离：；
15、其他：
简
易
现
场
图
注：1、本记录由委托方填写；
2、本记录一式两份，双方各一份。
委托单位签字盖章：
供水工程现场勘察表
勘察人：原始资料提供人：日期：
工程名称
工程地点
资
料
明
细
1、原水属于水；
2、原水水质检测报告超标项目：
3、水处理量m3/h，供应人人，远期规划人。
4、水泵型号及电机功率：
5、管径：进水管：水管材质：
6、原有设备房：长宽高；
7、新修设备房地形情况：地质地貌面积
8、泵房到水处理设备的距离：；
现场勘察表模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 勘察单位：（单位名称）2. 勘察日期：（年/月/日）3. 勘察人员：（姓名）4. 勘察地点：（具体地址）5. 勘察项目：（项目名称）6. 勘察目的：（简要说明）二、现场环境描述1. 地形地貌：- 地形类型：（平原、丘陵、山地等） - 地形坡度：（°）- 地形起伏：（高、低）2. 气候条件：- 气候类型：（温带、热带、寒带等） - 平均气温：（℃）- 降水量：（mm/年）3. 水文地质：- 地下水类型：（潜水、承压水等）- 地下水埋深：（m）- 地下水水质：（良好、较差、差）4. 周边环境：- 周边建筑物：（距离、高度、用途等）- 周边道路：（名称、等级、宽度等）- 周边设施：（供电、供水、排水、通讯等）三、现场设施设备情况1. 建筑物：- 结构形式：（砖混、框架、钢结构等）- 使用年限：（年）- 建筑面积：（m²）- 主体材料：（砖、混凝土、木材等）2. 供电设施：- 供电方式：（高压、低压）- 供电电压：（V）- 供电容量：（kW）- 供电线路：（电缆、架空等）3. 供水设施：- 供水方式：（自来水、地下水等）- 供水压力：（MPa）- 供水流量：（m³/h）4. 排水设施：- 排水方式：（暗管、明沟等）- 排水管道：（材质、直径、长度等）5. 通讯设施：- 通讯方式：（有线、无线）- 通讯线路：（光缆、电缆等）四、现场安全隐患及整改措施1. 安全隐患：- 建筑物安全隐患：（墙体裂缝、地基沉降等）- 供电设施安全隐患：（线路老化、漏电等）- 供水设施安全隐患：（管道漏水、水质不合格等）- 排水设施安全隐患：（排水不畅、堵塞等）- 通讯设施安全隐患：（线路损坏、信号不稳定等）2. 整改措施：- 针对建筑物安全隐患：加固、维修、拆除等- 针对供电设施安全隐患：更换线路、安装漏电保护器等 - 针对供水设施安全隐患：维修管道、更换设备等- 针对排水设施安全隐患：疏通管道、更换设备等- 针对通讯设施安全隐患：维修线路、更换设备等五、现场勘察结论1. 现场勘察总体评价：（良好、一般、较差）2. 存在的主要问题：（简要描述）3. 建议整改措施：（简要描述）4. 勘察人员签名：（姓名）5. 勘察单位盖章：（单位名称）六、附件1. 现场勘察照片2. 相关检测报告3. 其他相关资料注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
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案内。
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案内。
产权人(签字)：领看人(签字)：第三方证人(签字)：查看人(签字)：估价师(签字)：
产权人地址及联系方式：查看日期：
在查看表背面绘制现场平面草图及记载市场案例调查情况，表内未涉及到的内容可在表的背面加以详细记录。
此表必须归入报告档案内。
产权人(签字)：领看人(签字)：第三方证人(签字)：
查看人(签字)：估价师(签字)：
产权人地址及联系方式：查看日期：。