精氨酸与肝性脑病的治疗ppt
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
比显著改善临床疗效。 ➢ 然而，将左旋鸟氨酸-L-天冬氨酸与支链氨基酸，不
可吸收的二糖和新霉素进行比较时，有一种趋势表明 ，左旋鸟氨酸-L-天冬氨酸可能是临床改善方面最有 效的干预措施。 与观察组相比，L-鸟氨酸-L-天冬 氨酸显着降低了血氨浓度。 ➢ 与不可吸收的二糖、利福昔明、L-鸟氨酸-L-天冬氨 酸、或BCAA、相比，新霉素似乎与更多不良事件相 关。
• 生成过多： • 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。
门体分流氨绕过肝脏进入体循环。
概述—肝性脑病
氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢。 • NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸 • 谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗
ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀 、脑水肿。 • -酮戊二酸缺乏则脑细胞能量供应不足。 • 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 • 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
血氨可能与抑制小肠刷状缘的α一葡萄糖苷酶有关）
有效性
发布年度
内容ຫໍສະໝຸດ Baidu
2018
国家基本药物临床应用指南
2019 2018
肝硬化诊治指南 肝衰竭诊治指南（2018年版）
2018 2013
肝硬化肝性脑病诊疗指南 中国肝性脑病诊治共识意见
制定机构
国家基本药物临床应用指南 和处方集编委会 中华医学会肝病学分
中华医会感染病学分会肝衰 竭与人工肝学组
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
• 病理生理基础:
• 肝细胞功能衰竭/门体分流存在 • 一、氨中毒学说
• 二、神经递质的变化 – -氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 – 假神经递质学说 – 色氨酸
• 三、锰离子
概述—肝性脑病（氨中毒学说）
• 氨的形成和代谢： • 胃肠道： 谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）
有效性——循证医学
药学特性-适应证
药品名称
说明书适应证
盐酸精氨酸注射液
用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引 起血氨增高所致的精神症状治疗。
■乳果糖，口服剂量为15–30ml每天两次 ■利福昔明，每日两次口服剂量550mg ■新霉素，口服剂量500mg每天四次 ■甲硝唑，口服剂量250mg每天四次（仅在短期内推荐） ■万古霉素，口服剂量250mg每天四次 ■苯甲酸钠，每天两次口服5g（未获准在美国使用） ■氟马西尼，静脉注射1–3mg（可能有效）
有效性——循证医学
在治疗后1、3和12个 月，用乳果糖，益生菌 或l-鸟氨酸-1-天门冬 氨酸治疗轻度肝性脑病 被认为同样有效地减少 了实验室检查异常。与 抗生素治疗相比，乳果 糖，益生菌和左旋鸟氨 酸-天冬氨酸是一种低 成本的替代品。
有效性——循证医学
纳入了20个符合条件的RCT。 ➢ 仅L-鸟氨酸-L-天冬氨酸和支链氨基酸与观察组相
清洁肠道 乳果糖（可降低肠道PH，肠道产氨减少）、拉克替醇 口服抗生素：利福昔明、新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生长，减少氨的生成； 益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成
四、促进体内氨的代谢：降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸、精氨酸 五、调节神经递质: GABA/BZ复合受体拮抗药:氟马西尼;支链氨基酸（疗效不肯定） 六、基础疾病的治疗：改善肝功能、阻断肝外门-体分流、人工肝、肝移植 七、其他药物：乙酰左旋肉碱（通过增加代谢产能以降低血氨水平）、阿卡波糖（降低
• 各型肝硬化； • 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 • 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎
药物性肝病 • 原发性肝癌； • 妊娠期急性脂肪肝； • 严重胆系感染；
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
诱因
• 上消化道出血； • 大量排钾利尿、放腹水； • 高蛋白饮食； • 催眠镇静药、麻醉药； • 便秘； • 尿毒症； • 外科手术； • 感染；
中华医学会肝病学分会
中华医学会消化病学分会
有效性
有效性
有效性
有效性
有效性
Prakash R , Mullen K D . Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy.[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 7(9):515-525.
肝性脑病降氨药物的综合评价
概述—肝性脑病
肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE) 是一种由于急、慢性肝功能 严重障碍或各种门静脉一体循环分流( 以下简称门-体分流)异常所致的 、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
病因
肠道细菌对食物中的蛋白质分解 （尿素 NH3 +CO2） • 肾脏 • 骨骼肌和心肌
• 氨的排泄： • 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 • 脑、肝、肾 -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 • 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 • 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
概述—肝性脑病
二、肝性脑病时血氨增加的原因
概述—肝性脑病
HE的临床分期
• 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为异常，只心理测试轻微异常 • 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。 • 2期（昏迷前期）：嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言
语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束 征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。 • 3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高。 锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。 • 4期（昏迷期）:神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。
扑翼样震颤（asterixis）是由于基底节病变及小脑性共济失调而引起。当患者平伸手指及腕关节时，腕关 节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。多见于代谢性疾 病，如肝豆状核变性、肝昏迷以及尿毒症等；也见于呼吸衰竭时肺性脑病。
概述—肝性脑病
治疗
一、及早识别、消除诱因：控制感染、止血、纠正电解质紊乱、慎用肝毒性药物等 二、营养支持治疗：促进机体的合成代谢、抑制分解代谢，减少蛋白饮食 三、减少肠内有毒物的生成和吸收：
可吸收的二糖和新霉素进行比较时，有一种趋势表明 ，左旋鸟氨酸-L-天冬氨酸可能是临床改善方面最有 效的干预措施。 与观察组相比，L-鸟氨酸-L-天冬 氨酸显着降低了血氨浓度。 ➢ 与不可吸收的二糖、利福昔明、L-鸟氨酸-L-天冬氨 酸、或BCAA、相比，新霉素似乎与更多不良事件相 关。
• 生成过多： • 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。
门体分流氨绕过肝脏进入体循环。
概述—肝性脑病
氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢。 • NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸 • 谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗
ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀 、脑水肿。 • -酮戊二酸缺乏则脑细胞能量供应不足。 • 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 • 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
血氨可能与抑制小肠刷状缘的α一葡萄糖苷酶有关）
有效性
发布年度
内容ຫໍສະໝຸດ Baidu
2018
国家基本药物临床应用指南
2019 2018
肝硬化诊治指南 肝衰竭诊治指南（2018年版）
2018 2013
肝硬化肝性脑病诊疗指南 中国肝性脑病诊治共识意见
制定机构
国家基本药物临床应用指南 和处方集编委会 中华医学会肝病学分
中华医会感染病学分会肝衰 竭与人工肝学组
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
• 病理生理基础:
• 肝细胞功能衰竭/门体分流存在 • 一、氨中毒学说
• 二、神经递质的变化 – -氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 – 假神经递质学说 – 色氨酸
• 三、锰离子
概述—肝性脑病（氨中毒学说）
• 氨的形成和代谢： • 胃肠道： 谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）
有效性——循证医学
药学特性-适应证
药品名称
说明书适应证
盐酸精氨酸注射液
用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引 起血氨增高所致的精神症状治疗。
■乳果糖，口服剂量为15–30ml每天两次 ■利福昔明，每日两次口服剂量550mg ■新霉素，口服剂量500mg每天四次 ■甲硝唑，口服剂量250mg每天四次（仅在短期内推荐） ■万古霉素，口服剂量250mg每天四次 ■苯甲酸钠，每天两次口服5g（未获准在美国使用） ■氟马西尼，静脉注射1–3mg（可能有效）
有效性——循证医学
在治疗后1、3和12个 月，用乳果糖，益生菌 或l-鸟氨酸-1-天门冬 氨酸治疗轻度肝性脑病 被认为同样有效地减少 了实验室检查异常。与 抗生素治疗相比，乳果 糖，益生菌和左旋鸟氨 酸-天冬氨酸是一种低 成本的替代品。
有效性——循证医学
纳入了20个符合条件的RCT。 ➢ 仅L-鸟氨酸-L-天冬氨酸和支链氨基酸与观察组相
清洁肠道 乳果糖（可降低肠道PH，肠道产氨减少）、拉克替醇 口服抗生素：利福昔明、新霉素、甲硝唑，可抑制细菌生长，减少氨的生成； 益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌，减少氨生成
四、促进体内氨的代谢：降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸、精氨酸 五、调节神经递质: GABA/BZ复合受体拮抗药:氟马西尼;支链氨基酸（疗效不肯定） 六、基础疾病的治疗：改善肝功能、阻断肝外门-体分流、人工肝、肝移植 七、其他药物：乙酰左旋肉碱（通过增加代谢产能以降低血氨水平）、阿卡波糖（降低
• 各型肝硬化； • 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 • 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎
药物性肝病 • 原发性肝癌； • 妊娠期急性脂肪肝； • 严重胆系感染；
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
诱因
• 上消化道出血； • 大量排钾利尿、放腹水； • 高蛋白饮食； • 催眠镇静药、麻醉药； • 便秘； • 尿毒症； • 外科手术； • 感染；
中华医学会肝病学分会
中华医学会消化病学分会
有效性
有效性
有效性
有效性
有效性
Prakash R , Mullen K D . Mechanisms, diagnosis and management of hepatic encephalopathy.[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 7(9):515-525.
肝性脑病降氨药物的综合评价
概述—肝性脑病
肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE) 是一种由于急、慢性肝功能 严重障碍或各种门静脉一体循环分流( 以下简称门-体分流)异常所致的 、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
中国肝性脑病诊治共识意见
概述—肝性脑病
病因
肠道细菌对食物中的蛋白质分解 （尿素 NH3 +CO2） • 肾脏 • 骨骼肌和心肌
• 氨的排泄： • 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 • 脑、肝、肾 -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 • 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 • 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
概述—肝性脑病
二、肝性脑病时血氨增加的原因
概述—肝性脑病
HE的临床分期
• 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为异常，只心理测试轻微异常 • 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。 • 2期（昏迷前期）：嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退，言
语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束 征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。 • 3期（昏睡期）：昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，有神志不清，肌张力增高。 锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。 • 4期（昏迷期）:神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。
扑翼样震颤（asterixis）是由于基底节病变及小脑性共济失调而引起。当患者平伸手指及腕关节时，腕关 节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。多见于代谢性疾 病，如肝豆状核变性、肝昏迷以及尿毒症等；也见于呼吸衰竭时肺性脑病。
概述—肝性脑病
治疗
一、及早识别、消除诱因：控制感染、止血、纠正电解质紊乱、慎用肝毒性药物等 二、营养支持治疗：促进机体的合成代谢、抑制分解代谢，减少蛋白饮食 三、减少肠内有毒物的生成和吸收：