临床安全合理用药案例分析500例

案例11

糖尿病患者便秘不应用硫糖铝（常见副作用为便秘），可加重便秘。换成铝碳酸镁（餐后1小时）。

吗丁啉（餐前半小时）和其同服，会减少胃黏膜保护剂在胃内的滞留时间。

13土霉素、多西环素、四环素、庆大霉素、喹诺酮、阿米卡星、甲硝唑、青蒿素对人附红体病有效。如果患者肾功正常，丁卡为首选；肾功损，可选土霉素、甲硝唑、多西环素。

14支气管哮喘

普米克都保（布地奈德粉吸入剂）：

深度用力吸气，吸完漱口，以降低真菌性口炎的发生。

奥克斯都保（富马酸福莫特罗粉吸入剂）：福莫特罗是一种β2受体激动剂，松弛支气管平滑肌。

患者雾化吸入万托林+爱全乐，手抖是万托林的不良反应，口干是爱全乐的不良反应，如可耐受，不用停药。

口服激素逐渐减量，最好达到吸入糖皮质激素替代全身激素，因该患者出现骨质疏松等激素不良反应。

患者夜间有发作，说明激素使用量不够。哮喘急性发作期激素使用应早期、足量、短程。患者可以睡前加服β2受体激动剂如丙卡特罗片（美普清），25μg，qn。

雷尼替丁可降低茶碱的肝脏清除率，合用可增加后者浓度和毒性。

15单次大剂量肌注氯丙嗪导致低血压，应从小剂量开始，逐渐加量。其有阻断M胆碱受体和肾上腺素能α受体的作用，阻断后者引起低血压。

用药期间夜尿可呈粉红、红或棕色。

可减少出汗和机体散热，应避免在炎热条件下工作。

16苯妥英钠蛋白结合率高，为88-92%，主要与白蛋白结合。该患者白蛋白仅为2g/L(正常40-55)，游离苯妥英钠的浓度是19.6μmol/L（治疗浓度4-8），以达中毒浓度。

17地高辛的中毒浓度为>2ng/ml。老年人肝肾功能不全，耐受性低，需小剂量开始，个体化给药。

18心肌桥的存在，医生将静滴硝酸甘油改为口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，qd。考虑到有加重肌桥狭窄程度的可能，建议医生换为美托洛尔或钙离子拮抗剂。硝酸酯类的药物降

低了壁冠状动脉的收缩期血流，并有可能导致反向血流而使心肌缺血加重。

19浓度依赖性抗菌药物的关键指标：C max/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类，喹诺酮类，硝基咪唑类属于浓度依赖性，应全天药一次给予。

老年患者，喹诺酮类可分两次给予。

氨基糖苷类和头孢类有协同抗菌作用，但不可混在同一容器中，会沉淀。

氨基糖苷类与利尿剂、万古霉素、去甲万古霉素、卷曲霉素、顺铂合用，耳肾毒性大大增加。

20药物性发热，在高热时，无不适症状出现。更无心率，呼吸，循环指标改变。指示细菌感染的实验室指标如血象、CRP等显著升高，但在动态检测过程中逐渐下降；与感染性发热不相符。

21耐甲氧西林葡萄球菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，使其与其他的β内酰胺类抗菌药的亲和力降低，故对所有β内酰胺类抗菌药耐药，包括亚胺培南西司他丁钠。所以应该停用泰能，换用万古霉素。

且本病苯唑西林和泰能均每日一次给药显然不合理，因两药半衰期短，需每4-6小时一次。

本品不适用于脑膜炎的治疗。

与用药相关的体温升高有5种情况：改变体温的调节机制；用药本身相关的发热，如干扰素所致；药理作用引起，如化学治疗药物杀死微生物或恶性细胞释放致热物质；特异质反应；变态反应。

21耐甲氧西林葡萄球菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，使其与其他β内酰胺类抗菌药亲和力降低，包括泰能。

老幼患者用抗感染药要注意剂量，有条件定期监测万古霉素血药峰谷浓度。

22社区获得性肺炎（CAP）在明确临床诊断，确定抗菌治疗指征之后必须尽早开始给予最初的经验治疗，就诊超过8小时未给予第一剂的延迟治疗组病死率明显高于早期经验治疗组。应与6-8小时开始经验治疗。

对于危重患者主张重拳出击，采用光谱和作用强的抗菌药，如β内酰胺类和大环内酯类联合，或β内酰胺类和对呼吸道作用强的喹诺酮类联合。

患者是一糖尿病患者，应用抗菌药时易诱发真菌感染，应监测真菌、肝肾功能，注意随诊。

23呋塞米+妥布霉素，出现耳鸣，听力下降。药师建议停呋塞米，改用氨茶碱利尿。

利尿剂使水分大量排出，妥布霉素的血浓度也随之升高，加重耳毒性。

24硝酸甘油用的多会耐药，甚至诱发心绞痛。

心绞痛分型：1、稳定性:病程长，其出现能够预计的劳累性心绞痛；2不稳定性：是稳定性和心肌缺血（MI）的中间状态，包括：静息心绞痛、初发心绞痛和恶化心绞痛；3变异性：不稳定心绞痛的一种特殊类型，为冠脉突然痉挛所致，迟早发生心肌缺血。

治疗三类药物：硝酸酯类，β受体阻断药，钙拮抗药。此外，经大规模临床研究证实可改善心绞痛预后的药有：抗血小板药、ACEI、他汀类降脂药。

药物联合见复印资料。

25泼尼松为前体药，需在肝脏转为泼尼松龙起效，若使用泼尼松龙可降低肝脏负担。

其他前体药物见复印。

26打工者，被刺伤，极度污染手术，经济条件差。药师：庆大霉素、第三代头孢、抗厌氧菌药。

合理使用抗菌药应依据PK-PD-ADR三者关系来设计。今年将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合，以探讨量效关系如Cmax/MIC、时效关系如T>MIC,以优化给药。

34量效关系，Cmax/MIC，时效关系T>MIC

36华法林INR应控制在2-3之间

饮食注意，维生素K的影响

影响华法林抗凝药物：P66

37易于引起肺间质纤维化的药物;P67。应全身激素给药，而不是局部喷

39头孢哌酮，肝脏损害者禁用。第三代头孢里，应选用无肝脏损害的头孢他啶肾损药物联用：依那普利——蛋白尿，阿德福韦酯——肾毒性，头孢拉定——肾毒性，甘草酸二铵——导致水肿，严重肾功能减退者禁用

实用内科学：慢性丙肝：干扰素+利巴韦林（可q8小时）

肝肾损，应选无肝毒性的法莫替丁代替有肝毒性的雷尼替丁

40临床抗感染，及早确立病原。甲硝唑、替硝唑、奥硝唑对滴虫有效。男女双方同治。41头孢哌酮T>MIC%至少达到给药间歇时间的40-50%。