职工劳动能力鉴定表
工伤职工劳动能力等级鉴定表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。
送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。
用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。
劳动能力鉴定申请表
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定 二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确 认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
劳动能力鉴定申请表
XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。
内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。
山东省劳动能力鉴定申请表- 山东省职工劳动能力鉴定
山东省职工劳动能力鉴定
申报表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴定类别:
山东省劳动能力鉴定委员会制出生
姓名性别
年月
参加工工作是否
作时间种类在职
联系电话家庭详
细地址邮政编码
联系电话用人单位
详细地址邮政编码申请鉴定主要原因
(含病伤
的时间、
病种、部
位、程
度、治疗
等情况)
用人
单位 (章) 意见年月日
查
体
记
录
及
诊
断
意
医生签字(章):
见
年月日
医疗卫根据国家、省有关规定，经医学检查，同
生专家志致残程度综合确定为级(大写)，丧失劳组鉴定动能力，护理依赖。
意见
专家签字(章):
专家组组长签字(章):
年月日
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，
经审查，同志属级(大写)致残，丧劳动能
失劳动能力，护理依赖。
力鉴定
委员会
鉴定
(章) 结论
年月日
注:1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案;2.本表为样表，由各市自行印制。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表这是一份职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定的申请表，旨在帮助申请人向上海市相关部门提出申请。
以下是申请表的内容：个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 所在单位：- 职业：- 工种：- 入职日期：- 伤害发生日期：- 疾病确诊日期：工伤情况事故类型请选择适用的类型：- [ ] 意外事故- [ ] 职业病事故经过请简要描述事故经过，包括时间、地点、具体情况等：{事故经过}工伤程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）职业病情况病种名称请填写特定疾病名称（如果已确诊）：{病种名称}职业病程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）附件清单请列出以下附件并一并提交：- [ ] 伤残证明- [ ] 疾病诊断证明- [ ] 相关医疗报告- [ ] 其他相关证明材料声明与签名本人声明以上填写内容属实，并愿意接受上海市相关部门的工伤与职业病致残劳动能力鉴定。
申请人签名：__________________ 日期：__________________ 注意事项请确保所有填写内容准确无误，并按要求提交相关附件材料。
一经发现虚假信息或材料不实，将严肃处理并依法追究法律责任。
以上是《上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表》的内容，请按照要求填写并提交申请。
如有任何疑问，请与相关部门联系。
劳动能力鉴定申请表伤者填写
类别：
编号：
劳动能力鉴定申请表
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
（联系电话：）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
因工负伤劳动能力鉴定申请表
劳动功能障碍程度复查鉴定
（ ）
生活自理障碍程度复查鉴定
（ ）
申请人
用人单位
（盖章）
工伤职工或者
其近亲属
（签字）
社会保险
经办机构
（盖章）
因工负伤劳动能力鉴定申请表
申请时间：
编号：
工伤职工信息栏
姓名
性别
近期
免冠彩色
照片
身份证件号码
联系地址
联系电话
固话
邮编
手机
工伤认定
决定书编号
工伤发生时间
是否已终止
工伤保险关系
是□ 否□
用人单位信息栏
用人单位名称
用人单位
联系人
联系电话(手机)
联系地址
邮编
申请鉴定项目
劳动功能障碍程度初次鉴定
（ ）
生活自理障碍程度初次鉴定
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件
劳动能力鉴定申请表(合肥)
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓名 身份证号 码 家庭住址 邮政编码 用人单位 单位地址 邮政编码 工种 (职业) 单位联系 人 工伤发生 时间 联系电话 工伤认定 结论编号 联系电话 时间： 性别 出生年月日 登记号：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照片
申请鉴定内容： □ □ □ □ 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目名称前的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件； d.复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点： 联系电话：
劳动能力因病非因工鉴定表
姓名性别职务 Nhomakorabea（工种）
一寸近期免冠照片
出生年月
参加工作
时间
伤病发生时间
患有何种疾病
本人电话
（申请人）
因病或
非因工
身份证号
单位
邮政编码
伤病职工或非因工人员及其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
申请人签字（盖章）年月日
用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
年月日（盖章）
既往伤病史
查体主要
所见
医疗专家库专家组意见
医疗技术鉴定专用章
鉴定专家签名：
年月日
鉴定结论
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
参照医疗专家库专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审定，符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（2002年4月5日公布）或《劳动能力鉴定职工工伤与职工病致残等级》（GB/T 16180-2014）国家标准级。
因病非因工鉴定专用章
年月日
注：本表一式三份，职工所在单位，本人档案，设区的市级劳动能力鉴定委员会各一份。
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余庆县机关事业单位
职工劳动能力鉴定表
姓名 性别 出生年月
贴
像
片 参加工作时间 年 月 日 工 作单位 身份证号码
联系电话号 手机 本
人
申
请
鉴
定
病
情
简
介
鉴
定
目
的
申请人签字： 年 月 日
单
位
意
见 单位盖章：
年 月 日 主管部门意
见
主管部盖章： 年 月 日
主
要
病
情
检
查
结
果
断
意
见
主检医生签名：年月日
医
疗
鉴
定
小
组
意
见
年月日
劳
动
鉴
定
委
员
会
审
批
意
见
年月日
附注1、鉴定时须附医院有关检查治疗资料、医疗诊断证明复印件一份；
2、、带身份证复印件一份。
本表一式三份。