职工劳动能力鉴定表
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余庆县机关事业单位
职工劳动能力鉴定表
姓名 性别 出生年月
贴
像
片 参加工作时间 年 月 日 工 作单位 身份证号码
联系电话号 手机 本
人
申
请
鉴
定
病
情
简
介
鉴
定
目
的
申请人签字： 年 月 日
单
位
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见 单位盖章：
年 月 日 主管部门意
见
主管部盖章： 年 月 日
主
要
病
情
检
查
结
果
断
意
见
主检医生签名：年月日
医
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鉴
定
小
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意
见
年月日
劳
动
鉴
定
委
员
会
审
批
意
见
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附注1、鉴定时须附医院有关检查治疗资料、医疗诊断证明复印件一份；
2、、带身份证复印件一份。
本表一式三份