我国城镇职工基本医疗保险制度
我国三大医疗保险制度
我国三大医疗保险制度
三大医疗保险制度的详细说明：
第一章：医疗保险制度概述
1.1 医疗保险制度的定义和作用
1.2 我国医疗保险制度的发展历程
1.3 目前我国医疗保险制度的现状及面临的挑战第二章：城镇职工基本医疗保险
2.1 城镇职工基本医疗保险的概述
2.2 参保人员范围及参保程序
2.3 缴费和待遇标准
2.4 城镇职工基本医疗保险的管理和运行机制第三章：城乡居民基本医疗保险
3.1 城乡居民基本医疗保险的概述
3.2 参保人员范围及参保程序
3.3 缴费和待遇标准
3.4 城乡居民基本医疗保险的管理和运行机制
第四章：大病保险制度
4.1 大病保险制度的概述
4.2 参保人员范围及参保程序
4.3 缴费和待遇标准
4.4 大病保险制度的管理和运行机制
第五章：附件
附件一：城镇职工基本医疗保险参保申请表格
附件二：城乡居民基本医疗保险参保申请表格
附件三：大病保险参保申请表格
第六章：法律名词及注释
六.1 医疗保险法：医疗保险制度的法律基础，规定了医疗保险的相关政策和管理措施。
六.2 城镇职工基本医疗保险管理办法：明确了城镇职工基本医疗保险的参保条件、缴费标准和报销范围等内容。
六.3 城乡居民基本医疗保险办法：规定了城乡居民基本医疗保险的参保范围、参保程序和基金筹措等方面的规定。
六.4 大病保险管理办法：界定了大病保险的保障范围、参保条件和支付方式等。
第七章：全文结束
注：以上内容仅为示例，实际编写中应根据相关法律法规和政策文件进行详细补充和修改。
附件的内容可以根据具体情况进行调整。
我国医疗保障制度发展历程
我国医疗保障制度发展历程自新中国成立以来，我国医疗保障制度经历了多次改革和演变。
以下是我国医疗保障制度的发展历程:一、公费医疗和劳保医疗在计划经济时期，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度。
公费医疗是指国家为保障职工医疗服务需求而实行的免费医疗制度，劳保医疗则是为保障城镇职工基本医疗需求而实行的制度。
这两种制度都由国家承担医疗费用，覆盖了全体公民。
二、农村合作医疗在20世纪50年代，我国农村实行了农村合作医疗制度，即通过农村集体经济筹集资金，为农民提供医疗保障。
这一制度的实施在一定程度上缓解了农村地区的医疗问题。
三、城镇职工基本医疗保险随着改革开放的深入，我国于1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度。
该制度由用人单位和职工共同缴纳保险费用，国家给予一定的财政补助。
这一制度的实施标志着我国医疗保障制度向全面覆盖迈出了重要一步。
四、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险随着经济的发展和社会的进步，我国于2003年和2007年分别建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。
这两项制度的覆盖范围分别包括农村居民和城镇非就业居民。
这些制度的实施进一步扩大了我国医疗保障制度的覆盖面。
五、跨区域医保结算和医保电子凭证近年来，我国医疗保障制度在跨区域医保结算和医保电子凭证等方面也取得了重要进展。
通过建立全国统一的医保信息系统，实现跨区域医保结算，方便了参保人员异地就医。
同时，医保电子凭证的推广也使得参保人员可以更加便捷地办理医保业务。
六、全面医保覆盖和医保扶贫好的，以下是对“我国医疗保障制度发展历程”的补充:我国医疗保障制度在不断完善的同时，也正在逐步实现全面覆盖。
目前，我国已经建立了覆盖全体公民的医疗保障制度，并不断加大对贫困人口、特殊群体和基层地区的医疗保障支持力度。
同时，医保药品目录也在不断扩大，越来越多的创新药物和罕见病药物被纳入医保目录，为患者提供了更多治疗选择。
此外，我国还积极推进医保支付方式改革，促进医疗机构提高效率和质量，控制医疗费用不合理增长。
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度的目标是实现全民健康、公平可及的医疗
保障。
通过城镇职工基本医疗保险，城镇职工可以享受医疗费用的报销、
医院诊疗费用的直接结算、药品价格的控制等权益。
此外，基于不同地区
的经济水平和医疗资源的实际情况，城镇职工基本医疗保险还可以提供一
定范围内的补充保险。
城镇职工基本医疗保险制度的实施过程中存在一些问题和挑战。
首先，医保基金缴纳率不高，很多城镇职工和用人单位未能及时足额缴纳医疗保
险费用，导致医保基金运营不充足。
其次，基本医疗保险待遇和覆盖范围
仍有待提高，有些医疗费用无法得到充分报销。
此外，医疗资源分布不均衡，城市与农村、东部与西部地区之间医疗保障水平差距明显。
为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，需要采取一系列的政策
措施。
首先，加强医保基金的筹资和管理，确保基金的可持续发展。
其次，加大对基层医疗卫生机构的支持力度，提高基层医疗服务能力，降低城镇
职工就医的负担。
此外，加强医保制度与医疗服务的协调发展，推进医保
支付方式的，优化医疗资源配置。
总之，城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保障体系的重要组
成部分，通过该制度的实施，可以为城镇职工提供基本的医疗保险待遇，
提高城镇职工的医疗保障水平和获得感。
但同时也应该意识到存在的问题
和挑战，需要进一步完善和改进制度，以更好地满足城镇职工的医疗保障
需求。
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发〔1998〕44号)
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。
在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地及以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。
所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。
铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。
我国城镇职工基本医疗保险制度
（2）缺乏合理的资金筹措机制， 医疗经费没有稳定资金来源。
公费医疗经费由各地财政收入的变化而 浮动，劳保医疗经费按企业职工工资总 额的一定比例提取，这就受企业经营状 况影响，部分经营状况不好或亏损企业 难以负担职工的医疗费用，职工的基本 医疗得不到保障。
（3）医疗保险覆盖面窄，社会化 程度低
优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化 社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入 的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公 平原则。 缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累， 不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在 医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增 长。 改革：适当提高个人自付
社会医疗保险机构对医院实行包干，固定费用制，超出 部分由医院或个人自理。
4.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险
依据法律规定强制性 地要求雇主、雇员缴费建 立以个人或家庭为单位的 医疗储蓄账户，用以支付 日后家庭成员患病所需医 疗费用的一种医疗保障制 度。
以新加坡为代表
4、储蓄医疗保险 以家庭为单位建立强制性医疗储蓄基金 “纵向”自我积累，自由就医，自主付 费 强制性储蓄基础上，自愿参加“横向” 共济性保险
英国概况
人均GDP
（1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案
全国性健康组织
1911年
20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的筹资
80％以上来自国家的直接税收
NHS
缴纳的国民保险费
资金来源
购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
保、患双向选择
商业保险型保健制度的优缺点：
我国三大医疗保险制度
我国三大医疗保险制度摘要：一、引言二、城镇职工医疗保险制度三、城镇居民医疗保险制度四、新型农村合作医疗保险制度五、三大医疗保险制度的异同六、我国医疗保险制度的发展与挑战七、结论正文：一、引言医疗保险制度是现代社会保障体系的重要组成部分，我国医疗保险制度经历了多年的发展和改革，目前已经初步建立了三大医疗保险制度，包括城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。
这三大医疗保险制度在保障范围、保障水平、保障方式等方面存在一定的差异，共同构成了我国多层次的医疗保险体系。
二、城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是我国最早建立的医疗保险制度，主要覆盖城镇企事业单位的职工。
该制度实行社会统筹和个人账户相结合的方式，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等多个方面，是我国医疗保险制度的重要组成部分。
三、城镇居民医疗保险制度随着我国城市化进程的加快，城镇居民医疗保险制度应运而生。
该制度主要覆盖城镇非就业居民，包括老人、儿童、残疾人等。
城镇居民医疗保险制度以政府补贴为主，个人缴费为辅，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等，是城镇居民的重要医疗保障。
四、新型农村合作医疗保险制度新型农村合作医疗保险制度是我国农村地区建立的医疗保险制度，主要覆盖农村居民。
该制度实行互助共济、风险共担的原则，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等。
新型农村合作医疗保险制度的建立，大大提高了我国农村居民的医疗保障水平。
五、三大医疗保险制度的异同虽然三大医疗保险制度在保障范围、保障水平、保障方式等方面存在一定的差异，但它们都遵循了社会公平、保障适度、可持续发展等原则，共同为我国居民提供了多层次的医疗保障。
六、我国医疗保险制度的发展与挑战随着我国经济社会的快速发展，医疗保险制度面临着人口老龄化、疾病谱变化、医疗资源配置不均等挑战。
为应对这些挑战，我国医疗保险制度将进一步深化改革，完善政策体系，提高保障水平，促进医疗保险制度的可持续发展。
第七章中国城镇职工医疗保险制度
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基本医疗保险用药范围管理
方式：制定基本医疗保险药品目录 制定目录的原则与考虑因素 满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和 用药习惯，坚持中西医并重 保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步， 保证新旧管理办法平稳过渡 要有科学性、权威性、公正性
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基本医疗保险诊疗项目管理 P188
诊断和治疗项目包括： 医疗技术劳务 医疗仪器、设备 医用材料 纳入基本医疗保险范围的条件 诊疗必须、安全有效、费用适宜 有收费标准 合同范围内
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基本医疗保险诊疗项目管理
国家采取排除法确定 不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、 特需医疗等项目 部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易 滥用的项目 各地按准入或排除法制定具体目录
取得定点资格的名单要向社会公布
参保人自己可选择定点的就医单位 社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议 或合同
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定点医疗机构管理
参保人选择权力： 可选3－5家综合性定点医疗机构
其中包括1－2家基层医疗机构 可根据需要更换定点医疗机构
可到所有定点专科与中医医疗机构就医
18
基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则 上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经 办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基 金的足额征缴、合理使用和及时支付。
19
基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经 办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本 医疗保险社会监督组织，加强社会监督。
个人所有。
城镇职工医疗保险管理制度
城镇职工医疗保险管理制度城镇职工医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在为城镇职工提供医疗保障和健康服务，保障其基本医疗需求，促进其身体健康和生活质量的提高。
为了有效管理城镇职工医疗保险，我国建立了一整套管理制度，下面我们就来详细了解一下。
一、城镇职工医疗保险基本制度1.参保范围：城镇职工医疗保险是面向全体城镇职工的社会保障制度。
参保范围包括在城镇中从事正式、临时、兼职、劳务派遣和个体经营等各类职业的全部工薪型和非工薪型人员。
未参加职工医保的企业职工，可以在参保当年以前的统筹范围内，申请一次加入医疗保险。
2.保险待遇：城镇职工医疗保险的基本保障待遇分为三部分：基本医疗保险、大病保险和医保特殊疾病救治。
基本医疗保险按照不同的支付比例对医疗费用进行报销，大病保险在职工发生大病时提供医疗费用补贴，医保特殊疾病救治则对一些重大疾病进行特殊报销。
3.基金来源：城镇职工医疗保险基金的来源主要包括两部分：单位和职工的缴费和财政补助。
单位和职工的缴费根据职工个人工资收入的百分比进行缴纳，财政补助主要用于保障城镇危困职工的医疗保障。
二、城镇职工医疗保险管理制度1.参保管理：城镇职工医疗保险的参保管理主要包括登记、缴费和参保资格审查。
主管部门要根据法律法规规定，对城镇职工的参保资格进行审查，建立健全参保登记系统，督促城镇企业和个人按照规定及时参保、缴费。
2.基金管理：城镇职工医疗保险基金的管理包括基金的调配、使用、监管和风险控制等方面。
主管部门要建立完善的基金管理机制，确保基金来源的合法性，严格控制基金的使用，并建立风险控制和预警机制，确保基金稳健运行。
3.医疗服务管理：主管部门积极引导和规范医疗市场行为，保证城镇职工享有公正、合理、高效的医疗服务。
加强对医疗机构、专业技术人员的管理和监督，建立完善的医疗服务质量评估机制，促进医院服务质量的提高。
4.医保支付管理：城镇职工医疗保险的报销支付工作是医保管理中最重要、最核心的工作之一。
基本医疗保险制度介绍
个人账户划拨比例
原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本 人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的 按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工 资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职 工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左 右划入个人帐户 。
医疗保险待遇
一般特殊病种
❖ 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左 右。
❖ 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销 比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。
3、报销标准
扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费 用金额大小，实行分段按比例支付。
省本级基本医疗保险自付比例表
人员分类 在职
费用分段 （元）
0-10000 1万-16万
湖南省城镇职工医疗保险参保情况
参保人数
截止2012年底， 全省职工医疗 保险参保总人 数达到797.6万 人，其中农民 工31.1万人
湖南省职工医疗保险基本情况
职工医保参保人员构成
缴费人数（在职）548.85 万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75 万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比 为2.21：1。
医保局审核
医保局将审核结果及 《专用病历》返回定
点初审医院医保科
定点医院
医保病人到定点初审医院医保科 获取审核结果、领取《门诊特殊 病种专用病历》,享受特门补助
尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种 特门审批“绿色通道”；
由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医 保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过 后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专 用病历》，即可享受特门补助。
我国三大医疗保险制度
我国三大医疗保险制度我国三大医疗保险制度是指职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合。
这三大医疗保险制度确保了我国所有人民都能享受到基本的医疗保障。
下文将分别介绍这三种医疗保险制度的相关内容。
一、职工基本医疗保险职工基本医疗保险是由全国各级社会保险基金管理机构负责管理的一种医疗保险制度。
它的参保对象是在用人单位就业的劳动者，包括城镇职工和部分农村职工。
职工基本医疗保险的缴费来源主要是由参保单位和参保职工共同缴纳，其中参保单位缴费占比较大。
职工基本医疗保险的保障范围包括基本医疗、生育保险和大病保险。
基本医疗保险主要包括门诊、住院、医药费用报销等，生育保险则是为职工提供生育期间的医疗保障。
大病保险是指对一些重大疾病的治疗费用进行报销。
二、居民基本医疗保险居民基本医疗保险是指针对城镇已经就业的居民、未就业的居民、学生以及其他农村居民提供的一种医疗保险制度。
居民基本医疗保险由各级社会保险基金管理机构负责管理。
居民基本医疗保险的缴费来源主要是由参保居民个人和共同缴纳。
居民基本医疗保险的保障范围与职工基本医疗保险类似，包括基本医疗、生育保险和大病保险。
居民基本医疗保险的特点是参保范围广泛，保障程度高，可以满足不同居民群体的医疗保障需求。
三、新农合新型农村合作医疗制度（简称新农合）是指面向农村人口提供的医疗保障制度。
新农合由各级农村合作医疗经办机构负责管理。
新农合的缴费方式是由农民个人、和其他社会组织共同缴纳。
新农合的保障范围主要包括基本医疗、生育保险和大病保险。
新农合的特点是覆盖面广、费用较低，对农村人口提供了基本的医疗保障。
本文涉及附件：1：职工基本医疗保险相关法规文件2：居民基本医疗保险相关法规文件3：新农合相关法规文件法律名词及注释：1：职工基本医疗保险：指针对在用人单位就业的劳动者提供的医疗保险制度。
2：居民基本医疗保险：指针对城镇已就业居民、未就业居民、学生以及农村居民提供的医疗保险制度。
3：新农合：新型农村合作医疗制度，针对农村人口提供的医疗保险制度。
职工基本医疗保险制度
职工基本医疗保险制度概述职工基本医疗保险制度是由我国政府制定的一项社会保障制度，旨在保障全国各地城镇职工的医疗保障权益，提高职工的医疗保障水平，并减轻职工的医疗费用负担。
保障范围职工基本医疗保险制度覆盖全国范围内城镇职工，该制度主要涵盖以下项目：•基本医疗保险费用；•出院服务、诊断费用、治疗费用、抢救费用等；•药品费用、检查费用、检验费用、医疗材料费用等；•因病产生的住院交通费用。
缴费城镇职工每月的医疗保险缴费是保障权益的基础，具有强制性。
一般来说，职工和企业应该以50:50的比例来缴纳这种费用。
具体来说，职工的医疗保险缴费，应当根据职工的工资收入和福利待遇等因素进行计算。
报销办理职工在享受医疗保险报销服务时，必须严格按照规定和流程进行办理。
主要的流程如下：•确认自己是否为缴纳职工基本医疗保险费用的职工；•如果是，那么在医院进行就诊时，应当向医生出示自己的职工基本医疗保险卡，并确认医保卡上的个人信息无误；•医院报销前，需要进行业务审核和个人信息核对；•在业务审核和核对无误后，可以进行费用报销操作。
注意事项在享受职工基本医疗保险服务时，职工需要注意以下事项：1.注意缴费：职工必须每月按照规定及时缴纳医疗保险费用，以保证自己的服务权益；2.注意医院选择：职工需要在职工基本医疗保险服务的范围内选择正规、合法的医院就诊；3.严格按照规定办理：在享受医疗保险报销服务时，职工必须严格按照规定及流程办理。
结语总的来说，职工基本医疗保险制度是保障城镇职工医疗保障权益、提高职工医疗保障水平的重要制度，职工需要认真履行缴纳、选择医院、按照规定办理等方面的义务，以获得更好的医疗保障服务。
基本医疗保障制度有哪些内容
基本医疗保障制度有哪些内容基本医疗保障制度是一个国家为了保障全体公民的基本医疗需求而实施的政策体系。
在不同国家和地区，基本医疗保障制度的具体内容会有所不同。
在中国，基本医疗保障制度包括以下几个主要内容：一、城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度是为城乡居民建立的一种医疗保障制度。
它覆盖了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大体系，保障了城乡居民基本的医疗需求。
通过城乡居民基本医疗保险制度，居民可以享受统一的医疗待遇和医疗服务报销。
二、职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度是为职工建立的一种医疗保障制度。
通过单位和个人的缴费，职工可以在发生医疗费用时获得医疗保障。
职工基本医疗保险制度覆盖了全国范围内的职工，保障了他们在因病致贫和因病返贫的风险。
三、大病保险制度大病保险是在基本医疗保障制度基础上设立的一项专门用于保障罕见病、重大疾病和重大医疗费用的保险制度。
通过大病保险，参保人可以获得更高水平的医疗保障，避免因罕见病和重大疾病而导致的经济损失。
四、医疗救助制度医疗救助制度是为贫困人口和特殊困难群体建立的一种医疗保障制度。
通过医疗救助，贫困人口和特殊困难群体可以获得医疗救助金或医疗救助服务，帮助他们解决医疗费用无法承担的问题。
以上是我国基本医疗保障制度的主要内容。
这些内容构成了我国全民医疗保障制度的核心，保障了全体公民的基本医疗需求。
在未来的发展中，我们仍需不断完善基本医疗保障制度，提高医疗保障水平，让更多的人能够享受到优质的医疗服务。
基本医疗保障制度对于国家的社会稳定和人民的幸福具有至关重要的意义，希望在全社会的努力下，医疗保障制度能够不断完善，为人民群众提供更好的医疗保障。
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度，是指在我国城镇职工中，由国家通过立法实施的基本医疗保险制度。
该制度是保障城镇职工健康的一项重要保障性福利，下面将从制度的背景、目的、实施机构、保险内容以及存在的问题等方面进行详细的阐述。
首先，我们需要了解城镇职工基本医疗保险制度的背景。
开放以来，中国城镇化进程加快，城镇职工人数不断增加，他们在就业单位工作并享受相应的社会保险待遇，其中医疗保险是最重要的一项。
然而，由于我国医疗资源不均衡、医疗费用高昂、就医难等问题的存在，城镇职工对医疗保险的需求越来越迫切，因此有必要建立一个覆盖大部分城镇职工的基本医疗保险制度。
其次，城镇职工基本医疗保险制度的目的在于提高城镇职工的医疗保障水平，保护他们的基本权益。
在制度实施之前，许多城镇职工在面临严重疾病时无法得到及时有效的治疗，不得不承担巨额的医疗费用，甚至因此推迟或放弃就医。
基本医疗保险的出现，可以有效降低城镇职工的医疗负担，让他们在面对疾病时能够得到及时的治疗和康复。
第三，城镇职工基本医疗保险制度的实施机构是社会保险行政部门及其下属的各级医疗保险管理机构。
国家根据实际情况制定相关法规和政策，对保险制度进行统一管理和监督，以确保其正常运行和效果发挥。
在各级医疗保险管理机构的协调下，城镇职工可以缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保障待遇。
第四，城镇职工基本医疗保险制度的保险内容包括：医疗费用的报销、临床诊断补助、低保对象参保人员和特困人员的医疗费用补助等。
城镇职工缴纳医疗保险费用后，可以在保险范围内享受医疗费用的报销，包括住院治疗、门诊诊疗、急诊救治、慢性病管理等费用。
对于特定疾病的诊断，还可以获得一定的医疗费用补助。
最后，对于城镇职工基本医疗保险制度存在的问题，主要有以下几点：一是医疗保险缺乏可持续性，医疗费用不断增长，给保险财务带来压力；二是保险待遇与实际医疗需求不匹配，有些重点病种和药物费用报销比例较低；三是参保人员对医疗保险的知晓度和参保率较低，保险制度的宣传和推广还需要加强；四是医疗服务机构之间的收费标准不统一，导致医疗费用的报销存在一定的不确定性。
城镇职工医疗保险制度
城镇职工医疗保险制度一、背景随着中国经济的快速发展，城镇地区的经济水平不断提高，人民生活水平明显提高，也引发了人们对医疗保障制度的需求。
城镇职工是城市发展的主力军，也是城镇化进程中受益最多的群体之一，因此，建立城镇职工医疗保险制度成为社会的共识，也是国家政策的需要。
二、内容1.基本医疗保险基本医疗保险是指由国家和个人共同缴纳费用、由基金支付的医疗保险，其基本目标是保障城镇职工的基本医疗费用。
具体来说，基本医疗保险包括住院费用、门诊费用、门诊慢性病费用、大病医疗费用等。
职工通过缴纳一定的个人医疗保险费用，便可以享受基本医疗保险制度下的各项医疗服务。
2.补充医疗保险补充医疗保险是指在基本医疗保险的基础上，由个人自愿参加、由个人缴纳费用的医疗保险。
补充医疗保险的主要目的是提高城镇职工的医疗保障水平。
补充医疗保险可以覆盖基本医疗保险不同的范围，例如意外伤害医疗、重大疾病医疗等。
三、特点1.社会性和普遍性城镇职工医疗保险制度是社会保险制度的一种，具有普遍性和广泛的参与度。
这意味着所有城镇职工都应参加医疗保险，无论职工的性别、年龄、职位和工资水平如何，都能享受到基本医疗保险的待遇，保障了职工的基本医疗权益。
2.公平性城镇职工医疗保险制度追求公平原则，即按照参保人的实际所需给予医疗保障。
在保险费的缴纳上，按工资比例缴费，即与收入水平挂钩，保证不同收入层次的城镇职工能够相应地享受医疗保险的待遇。
在保障范围上，用于住院和门诊费用报销的比例是固定的，无论医疗费用多少，待遇都是一样的，确保了补偿的公平性。
3.风险共担城镇职工医疗保险制度是一种风险共担的社会保险制度。
参保人员缴纳的医疗保险费用，主要用于基本医疗保险基金中，用于支付享受医疗待遇的费用。
当有人需要大额医疗费用时，基金中的资金无法支付全部费用，这时就需要其他参保人员共同承担风险。
因此，城镇职工医疗保险制度体现了人人平等分担风险的原则，让所有参保人员都能获得应有的医疗保障。
城镇职工基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）是中国现行的社会保障制度之一，旨在为城镇职工提供基本的医疗保障。
自2024年开始实施以来，城镇职工医保在保障城镇职工的医疗需求方面发挥了重要的作用。
本文将从城镇职工医保的历史背景、政策设计和运行机制等方面进行探讨。
首先，回顾城镇职工医保的历史背景，可以追溯到1950年代初中国建立社会主义制度的初期。
当时，为了确保劳动者的基本生活需求和健康权益，国家开始实行了工伤保险制度。
随着国家社会主义建设的不断推进，医疗保险制度也逐渐完善和扩大。
到了1990年代初，中国在经济和城市化进程中取得了长足的发展，城镇职工群体的规模和需求也随之增长。
为了满足城镇职工的医疗保障需求，国家开始研究并推广了城镇职工医保制度。
2024年，国家正式实施了城镇职工医保，标志着城镇职工医保制度的建立和完善。
城镇职工医保的政策设计主要包括三个方面：参保范围、保险待遇和保险费率。
首先，参保范围主要涵盖了正式从事城镇职工工作的人员，包括公司员工、事业单位职工和政府工作人员等。
参保人员根据自己的实际工资水平和家庭人口等因素确定缴费基数和缴费比例。
其次，保险待遇主要包括基本医疗费用的报销和特殊疾病的保障，以及一些特殊情况下的临时援助。
最后，保险费率是决定参保人员应缴纳费用的标准，一般都有国家和地方两个层次的统一规定。
城镇职工医保的运行机制可以分为基本运行机制和管理运行机制两个层面。
基本运行机制主要包括基金筹集、基金管理和费用报销三个环节。
基金筹集主要依靠参保人员的缴费和政府的财政资金补充。
基金管理主要由社会保障机构负责，包括基金的投资和使用等。
费用报销则是参保人员通过医疗机构就医后，由社会保障机构审核核销，并进行费用的报销。
管理运行机制则是指城镇职工医保的组织管理体系和监督制约机制。
在组织管理方面，国家级、地方级和企事业单位级三级组织管理相结合，确保医保制度的顺利运行。
在监督制约方面，政府、参保人员和社会三方面共同参与，形成多元监督的机制。
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
城镇职工基本医疗保险制度评价
城镇职工基本医疗保险制度评价城镇职工基本医疗保险制度是中国国家推行的一项重要的社会保障制度，旨在保障城镇职工的基本医疗保障权益，改善其健康水平。
该制度自2007年开始实施以来，得到了较为广泛的应用和认可，但同时也存在一定问题。
本文将进行对该制度的评价，主要从以下几方面进行分析。
一、制度运行效果（1）保障程度。
城镇职工基本医疗保险制度实施后，明显提高了城镇职工的医疗保障程度。
城镇职工可以享受到较为优惠的医疗服务、可以减轻医疗费用的负担，尤其对于在医疗方面有特殊需要的人群，如患有重大疾病、老年人等，基本医疗保险制度为其提供了后盾，有效保障了其基本医疗需求的生活权益。
（2）保障范围。
城镇职工基本医疗保险制度的保障范围相对来说较为广泛，除基本医疗保障外，还涵盖了门诊费用、住院费用、药品费用、手术费用等。
这样的保障范围，使得城镇职工在遇到疾病或意外伤害时可以得到全方位的医疗救助和支持。
二、制度不足之处（1）医保卡使用不便。
医保卡的使用情况存在不少问题，例如医院与社保部门系统不对接导致不能就诊、异地就医不能使用、门诊就医需自己先垫付费用后再报销等。
这些问题导致了普通城镇职工想方设法地去避免使用医保卡，甚至产生了权益上的损失。
（2）收费过高。
虽然城镇职工基本医疗保险制度的保障程度相当广泛，但其收费标准相对较高，同时医疗费用发生不仅仅依赖于疾病治疗方法，还受到地域、医生水平、设备等影响，造成了医疗费用不断上升的现象，部分患者因为承担不起高昂的医疗费用而选择不就医，影响了常住城市居民健康水平的提高。
三、制度改进建议（1）完善医保卡使用体系。
应加强医保卡与各级医疗机构系统的对接，解决异地就医不能使用等问题，让城镇职工在医疗救助时更便利、更及时。
（2）合理制定收费标准。
针对医疗费用不断上升的问题，可以考虑出台更加合理的医保费用标准，统一医疗收费，制定相应的限额，加大对他们的监督与检查，确保收费质量。
（3）完善服务质量。
城镇职工基本医疗保险办法
医保医师管理
医保医师资格认定
制定医保医师资格认定标准，包 括医师职称、临床经验、医德医 风等方面，确保参保人员能够得
到专业的医疗服务。
签订服务协议
医保经办机构与医保医师签订服 务协议，明确医师的诊疗范围、 服务质量等要求，规范医师的医
疗服务行为。
监督与考核
建立医保医师监督考核机制，对 医师的诊疗行为、服务质量等方 面进行考核，确保医师提供优质
基金管理与风险控
05
制
基金筹集与使用
基金来源
城镇职工基本医疗保险基金主要由用人单位和职工个人缴费构成 ，政府给予适当补助。
缴费比例
用人单位按照职工工资总额的一定比例缴纳医疗保险费，职工个人 按照本人工资的一定比例缴纳医疗保险费。
基金使用
医疗保险基金主要用于支付参保职工的医疗费用，包括门诊、住院 、药品、检查等费用。
数据采集
通过医保信息系统实时采集参保人员的就医、购药等数据。
数据整理
对采集的数据进行清洗、整合和标准化处理，形成可供分析的数 据集。
数据分析
运用统计学、大数据等技术手段，对医保数据进行深入分析，为 政策制定和决策提供支持。
信息公开与共享机制
信息公开
建立医保信息公开制度，定期向社会公布医保基金收支、参保人 员权益等相关信息。
医保待遇与支付范
03Байду номын сангаас
围
医保待遇类型
门诊待遇
包括普通门诊、急诊和特殊病种 门诊等。
住院待遇
包括基本医疗、大病保险和医疗救 助等。
生育保险待遇
保障女职工生育期间的医疗费用和 生育津贴。
医疗费用支付范围
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中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
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福利性：医疗保障制度注重社会效益而非经济 收入，必须公平与效率兼顾。
医疗保障制度的意义
1.以人为本，保障健康权利 WHO在20世纪80年代提出：“健康是一
项基本人权，是全世界范围的一项社会 目标”。卫生保健制度是使全体居民获 得健康这一基本权利的有效方法。建立 与国情相适应的卫生保健制度，保障人 民健康，体现了以人为本的发展目标。
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
改革
适当提高患者自付比例 给全科医生更大权利 投资私立医疗机构，与公立机构竞争 加强对卫生服务质量、效益、成本研 究和评价
2.社会医疗保险模式
社会医疗保险
国家通过立法形式强 制实施的一种医疗保险 制度，医疗保险金主要 由雇主和雇员缴纳，政 府酌情补贴，参保者及 其家属因疾病需要获得 必须医疗服务时，由社 会医疗保险机构提供医 疗服务和物质帮助。
优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化 社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入 的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公 平原则。
缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累， 不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在 医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增 长。
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
服务
初级医疗服务机构
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
公立医院（综合医院和专科医院） 私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
1、 国家医疗保险特点
国家直接举办医疗卫生事业 通过税收筹集医疗保险基金 财政拨款维持公办医院运行 全民享受免费医疗服务
英国的国家卫生服务制度（NHS）
英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家
英国概况
总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
免费医疗保障模式的优缺点：
免费医疗保障模式最典型的国家是英国 其优点是全体公民享受免费的综合医疗服务；保 险覆盖面比较广，极好地实现了卫生保健的公平 性。此外，该模式落实卫生费用计划性好。 在这种模式下，医院的收入和医生的工资由国家 统一支付。由于医院获得的补偿和医生的报酬是 一定的，其缺点是医疗服务的成本较高、效率低 下。另外，由于缺乏费用制约机制而导致医疗供 需矛盾较大。病人看病、排队等候时间长。
医疗保障制度的意义
2、保障健康，促进经济发展 人民健康水平提高，促进了经济的发展。
3、是促进社会主义市场经济发展的重要保证。 社会主义市场经济的完善首先要建立健全社会保障制 度。逐步建立与社会主义市场经济要求相适应的多形 式的、多层次、适应不同人群的医疗保障体系，通过 多渠道筹集资金，公平分配和利用这些资金，保障全 体居民基本医疗服务，达到社会公正，减少社会不稳 定现象，对社会主主义市场经济健康发展具有重大意 义。
第二节. 国际医疗保障制度 医疗保险模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 商业医疗保险模式 社会医疗救助模式
1.国家医疗保险模式
• 国家医疗保险
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
以德国的社会医疗保险制 度 （Social Medical Insurance ）为代表
日本 法国 奥地利 韩国 阿根廷
2、 社会医疗保险的特点
国家立法强制社会成员参保缴费
非营利性保险机构统一筹资、核算、给付， “以收定支、收支平衡”
合同医院提供约定范围的免费医疗或收费 服务
保险机构向医院结算付费或给参保患者报 销垫付的费用
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
英国概况
人均GDP （1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年
国家卫生服务 1944年
国家健康保险法案 1911年
德国医疗保险制度的形成
1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了 疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法 三项立法。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共 助的特点 3.类型：法定保险（超过90％）
商业保险 公务员医疗保障
德国医疗保险制度
社会保险型保健制度的优缺点：
全国性健康组织 20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自国家的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
NHS的支付
按人头付费
国家按人头拨给全科医生一定的预算（注册居民数
1800~3200，平均2200 ）
由全科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系
健康保健制度
主要内容：
健康保障制度概述 健康保障制度的类型和特征 我国的健康保障制度
第一节 健康保障制度概述
第一节 健康保障制度概述
医疗保障制度的特点
普遍性：疾病风险每个人都会遇到，国家应强 制性普遍实行医疗保险。
均等性：每一个社会成员对医疗服务和医疗保 障需求是相同的。
评价、问题和改革
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的 劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：