2017广州市医保政策知识培训 PPT
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注意一：由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的农村居民（含按 此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选 定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
15
16
普通住院待遇标准
17
住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
18
（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
19
（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
22
重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住
85 %
65 %
200元/病种· 月。 当月有效，不滚 存、不累计
最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。 最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。
居民医保 （不分学生、 老年人）
70%
50%
50元/病种*月。 当期有效，不滚 存、不累计
14
门诊特定项目 经确认的参保人须在指定定点医疗 机构中选定一家作为定点医院，统筹基 金按以下标准支付：
12
※阿尔茨海默氏病、 ※心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、 ※重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫 所致精神障碍、精神发育迟滞）
以上3种门慢疾病在本院是没有治疗资格的
指定慢性病门诊待遇标准
统筹基金支付比例
类别
基层医院 其他定点医 院
统筹基金最高 支付限额
备注
职工医保 （不分在职 退休）
8
9
广州市门诊指定慢性病 你了解多少？
10
门诊指定慢性病
门诊指定慢性病专科药物治疗发生的基本医 疗费用按服务项目及月度最高支付限额相结合的 方式结算。 （一）我院具有诊断资格的门慢病种有： （2种）高血压病、糖尿病 办理流程：内科医生诊断→开具指定慢性病诊断 证明书→参保人拿到前台→到医保办盖章，系统 办理，打印证明书→参保人就诊开药
65% 55%
退休
未成年人 居民 及学生 其他居民
20
（四）住院床位费每床日结算标准
定点医疗 机构等级 普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊 留观
一级
二级 三级
29.6元
33.3元 37元
56元
63元 70元
224元
252元 280元
/
9元 10元
21
住院注意事项：
一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。 凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医 嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院标准的可 再次入院治疗，与出院时间长短无关。
3
职工医保专属的个人账户
个人医疗账户支付范围； 参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及 其家属的以下费用： 1、在本市缴交社会医疗保险费； 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、 属于个人负担的医疗费用； 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及 体检费用； 4、在本市医疗机构保险定点零售药店购买药 品及医疗用品的费用。
11
（二）我院具有治疗资格的门慢病种有：（ 17 种） ·癫痫 ·冠状动脉粥样硬化性心脏病 ·肝硬化 ·慢性肾功能不全（非透析） ·高血压病 ·慢性肾小球肾炎 ·类风湿关节炎 ·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） ·帕金森病 ·慢性阻塞性肺疾病 ·脑血管病后遗症 ·强直性脊柱炎 ·糖尿病 ·膝关节骨性关节炎 ·支气管哮喘 ·系统性红斑狼疮 ·炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
基层医疗机构 其他定点医疗机构 （大点） （小点）
统筹基金最高 支付限额
300元/人·月 不累计、不滚存
80%
未经转诊：45% 经转诊：55% 未经转诊：40% 经转诊：50%
80% 60%
1000元/人· 年 600元/人· 年
只限 药费
0
1、参保人经基层选定医疗机构转诊后，30日内有效。 2、参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参 保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金 不再重复支付普通门诊统筹待遇。
4
享受待遇的方式
城镇职工医保、城乡居民医保参保人员可按规定 享受相应的普通门诊、普通住院、门诊指定慢性病、 门诊特定项目等医疗待遇，并按规定享受重大疾病 医疗补助待遇。
5
普通门诊待遇标准
参保人员按规定办理选点手续后，到选定定
点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内
的药费及诊疗费，医保统筹基金按以下比例支付：
广州市医保政策知识培训
2017年6月
广州市医保参保类型
在职人员
城镇职工医保
广 州 市 医 保
退休人员
未成年人及 在校学生 城乡居民医保 其他居民
医保年度：当年的1月1日至12月31日
2
城镇职工医保、城乡居民医保实行 市级统筹，统一政策，统一管理，基金
统收统支。（大广州都可以直接系统记
账：老八区、增城、花都、番禺、从化）
6
题外话：根据新协议第十七条
医疗机构为参保人员办理普通门（急）诊统
筹选点手续时，需经参保人员或家属签字确认并
登记姓名、联系电话，否则相应选点人数医保局
将予以扣减。办理选点手续的相关资料留存2年备
查。
要求：每月5号前，将上个月的选点办理登记
交到医保办
统筹基金支付比例 人员类别
在职 退休 未成年人 及在校学生 其他城乡居民
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
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普通住院待遇标准
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住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
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（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
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（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
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重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住
85 %
65 %
200元/病种· 月。 当月有效，不滚 存、不累计
最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。 最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。
居民医保 （不分学生、 老年人）
70%
50%
50元/病种*月。 当期有效，不滚 存、不累计
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门诊特定项目 经确认的参保人须在指定定点医疗 机构中选定一家作为定点医院，统筹基 金按以下标准支付：
12
※阿尔茨海默氏病、 ※心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、 ※重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫 所致精神障碍、精神发育迟滞）
以上3种门慢疾病在本院是没有治疗资格的
指定慢性病门诊待遇标准
统筹基金支付比例
类别
基层医院 其他定点医 院
统筹基金最高 支付限额
备注
职工医保 （不分在职 退休）
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广州市门诊指定慢性病 你了解多少？
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门诊指定慢性病
门诊指定慢性病专科药物治疗发生的基本医 疗费用按服务项目及月度最高支付限额相结合的 方式结算。 （一）我院具有诊断资格的门慢病种有： （2种）高血压病、糖尿病 办理流程：内科医生诊断→开具指定慢性病诊断 证明书→参保人拿到前台→到医保办盖章，系统 办理，打印证明书→参保人就诊开药
65% 55%
退休
未成年人 居民 及学生 其他居民
20
（四）住院床位费每床日结算标准
定点医疗 机构等级 普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊 留观
一级
二级 三级
29.6元
33.3元 37元
56元
63元 70元
224元
252元 280元
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9元 10元
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住院注意事项：
一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。 凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医 嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院标准的可 再次入院治疗，与出院时间长短无关。
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职工医保专属的个人账户
个人医疗账户支付范围； 参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及 其家属的以下费用： 1、在本市缴交社会医疗保险费； 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、 属于个人负担的医疗费用； 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及 体检费用； 4、在本市医疗机构保险定点零售药店购买药 品及医疗用品的费用。
11
（二）我院具有治疗资格的门慢病种有：（ 17 种） ·癫痫 ·冠状动脉粥样硬化性心脏病 ·肝硬化 ·慢性肾功能不全（非透析） ·高血压病 ·慢性肾小球肾炎 ·类风湿关节炎 ·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） ·帕金森病 ·慢性阻塞性肺疾病 ·脑血管病后遗症 ·强直性脊柱炎 ·糖尿病 ·膝关节骨性关节炎 ·支气管哮喘 ·系统性红斑狼疮 ·炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
基层医疗机构 其他定点医疗机构 （大点） （小点）
统筹基金最高 支付限额
300元/人·月 不累计、不滚存
80%
未经转诊：45% 经转诊：55% 未经转诊：40% 经转诊：50%
80% 60%
1000元/人· 年 600元/人· 年
只限 药费
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1、参保人经基层选定医疗机构转诊后，30日内有效。 2、参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参 保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金 不再重复支付普通门诊统筹待遇。
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享受待遇的方式
城镇职工医保、城乡居民医保参保人员可按规定 享受相应的普通门诊、普通住院、门诊指定慢性病、 门诊特定项目等医疗待遇，并按规定享受重大疾病 医疗补助待遇。
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普通门诊待遇标准
参保人员按规定办理选点手续后，到选定定
点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内
的药费及诊疗费，医保统筹基金按以下比例支付：
广州市医保政策知识培训
2017年6月
广州市医保参保类型
在职人员
城镇职工医保
广 州 市 医 保
退休人员
未成年人及 在校学生 城乡居民医保 其他居民
医保年度：当年的1月1日至12月31日
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城镇职工医保、城乡居民医保实行 市级统筹，统一政策，统一管理，基金
统收统支。（大广州都可以直接系统记
账：老八区、增城、花都、番禺、从化）
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题外话：根据新协议第十七条
医疗机构为参保人员办理普通门（急）诊统
筹选点手续时，需经参保人员或家属签字确认并
登记姓名、联系电话，否则相应选点人数医保局
将予以扣减。办理选点手续的相关资料留存2年备
查。
要求：每月5号前，将上个月的选点办理登记
交到医保办
统筹基金支付比例 人员类别
在职 退休 未成年人 及在校学生 其他城乡居民