2017广州市医保政策知识培训 PPT
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广州市医疗保险服务管理局ppt课件
在可开展相应项目 的指定定点医疗机 构办理
--参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院 登记时，须同时出示计生部门审批的计生证原件及 复印件。
三、就医须知及待遇标准
参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢 性病和普通门急诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金 （以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾 病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生 育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用 及生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。
首次参保的大中专学 生
在当年11月30日前参保缴费的，从 当年9月1日开始享受相应的医疗保
险待遇
（二）就医流程
普通门急诊： 按所在学校的 相关规定在学 校选定医疗机 构普通门急诊 就医。
住院、门诊特 定项目、指定 慢性病：见下 图。
住院流程
办理住院手
续、治疗
持住院
审批
项目类别 急诊留观 重型β地中海贫血 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗
家庭病床
就医地点
二、三级定点 医疗机构
指定的二、三 级医疗机构
指定的三级 医疗机构
指定的医疗 机构
指定的医疗 机构
申请与审批 无需审批
审批有效期 终身有效
市医保局审核
医保信息系统登记
3.门诊特定项目
（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观 察进行的治疗；
（2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生 服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门 诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；
（4）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊 透析治疗；
广州市城镇居民基本医疗保险专题讲座PPT课件
冠心病 帕金森病
22
指定慢性病医疗待遇
按规定就医属 于指定慢性病 相应的门诊专 科药品目录范 围内的药费
基金支付比例： 社区卫生服务机构 ８０％，其他医疗机
构６０％
每病种最高支付限额 1００元／人•月 不滚存，不累计
待遇标准
患多种指定慢性 病的，最多选择
两种享受待遇
23
（十二）普通门（急）诊就医及待遇
非从业及老年居民
２30５%% ３40５%%
一级医院 二级医院
４5５0%% 三级医院
77５0%% 66５0%% 55５0%%
自费部分
个 人 自 费 用
统筹金起付线
19
居民医疗保险住院待遇举例
基金支付比例 74.6%
起付标准 300元
个人按比例分担 12425元
学生及儿童 住院医疗费
居民5医0保00基0元金支付
未成年人及在校学生
按在职职工起付标准 的30%确定
非从业居民
按在职职工起付标准确定
老年居民
按退休人员的 起付标准确定
18
（九）住院医疗待遇示意图
住院起付标准
未成年人及在校学生: 一级医院： 150元 二级医疗： 300元 三级医疗： 600元
非从业居民: 一级医院： 500元 二级医疗：1000元 三级医疗：2000元
最高支付 限额为 300人/月
未成年人及在校学生 选定
最高支付 限额为 100人/
月
1家定点社区卫生服务 机构或定点学校医疗机 构,按70％标准支付。
1家其他定点医疗 机构，按40％标
准支付。
老年居民
选定
1家定点社区卫 生服务机构，按 50％标准支付。
广州市城镇居民基本医疗保险专题讲座
金 其
养的系亲属缴纳的医疗保险
他
费给予适当补助,所需资金从
来 源
原劳保医疗资金渠道列支。
医学ppt
11
（四）社会医疗救助金资助人员
个人免缴费
最低生活 保障对象
低收入困难 家庭人员
重度残疾人员
社会福利机构收容 的政府供养人员
个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳
医学ppt
12
(五)享受医疗待遇的起止时间
糖尿 病
高血压病
精神分 裂症
系统性红斑 狼疮
指定 慢性病 病种
类风湿性 关节炎
医学ppt
冠心病 帕金森病
22
指定慢性病医疗待遇
学生及儿童 住院医疗费
居民5医0保00基0元金支付
37275元
个人自付比例 25.4%
医学ppt
20
（十）门诊特定项目医疗待遇
肿瘤化疗、放疗 及辅助治疗
尿毒症门诊 透析治疗
肾移植术后 抗排异治疗
非从业居民、老年居民 为1000元；未成年人及
在校学生为300元
急诊留观 二、三级定点
门诊特定 项目范围和 起付标准
男18-60岁，女 18-55岁
老年居民:
男60岁以上， 女55岁以上，
无养老待遇
（一） 适 用 人 群
越秀区、荔湾区、海珠区、白 云区、天河区、黄浦区、萝岗
区、南沙区行政辖区
城镇 户籍居民
在校学生
凭学籍不限户籍
医学ppt
中小学校 大中院校 职、技学校 其他学校
8
（二） 保 险 年 度
居民医疗保险以当年7月1日至 次年6月30日为一个保险年度（以 下统称“年度”）。
广州市居民医保新政策及医保业务培训.ppt
（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》 中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自 付费用比例调整为：治疗项目10％（原20%）；检查项 目15％（原30%）；可单独收费的一次性医用材料10％ （原30%）；安装各种人造器官和体内置放材料20％ （原50%）。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项 目和服务设施费用？
本院可进行申请、诊断医保门诊慢性病有9种：1.糖尿病；2. 高血压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙 型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能 不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病。
本院可进行治疗的医保门诊慢性病有13种：1.糖尿病；2.高血 压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6. 肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非 透析)；9.慢性阻塞性肺疾病；10.冠心病；11.帕金森病；12. 类风湿性关节炎；13.系统性红斑狼疮。
85
89.5
68
65
75
三级
80
86
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
64
55
65
门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种
住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？
参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗 费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率不得超过以下标准：一级医疗机 构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构 15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种 20%。
(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、 卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、
排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊 统筹待遇的标准如何？
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项 目和服务设施费用？
本院可进行申请、诊断医保门诊慢性病有9种：1.糖尿病；2. 高血压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙 型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能 不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病。
本院可进行治疗的医保门诊慢性病有13种：1.糖尿病；2.高血 压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6. 肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非 透析)；9.慢性阻塞性肺疾病；10.冠心病；11.帕金森病；12. 类风湿性关节炎；13.系统性红斑狼疮。
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89.5
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75
三级
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86
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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55
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门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种
住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？
参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗 费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率不得超过以下标准：一级医疗机 构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构 15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种 20%。
(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、 卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、
排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊 统筹待遇的标准如何？
医保政策培训介绍课件
2
政策宣传：通过各种渠道向公众宣传医保 政策，提高公众的知晓度
3
4
政策实施：按照政策规定，实施医保报销、 医保支付等措施
政策评估：定期对医保政策的实施效果进 行评估，并根据评估结果进行调整和完善
医保政策的监管机制
政府监管：政府对 医保政策的制定、 实施和监管负有主 要责任
社会监督：社会组 织和个人可以对医 保政策的实施情况 进行监督和举报
医保基金管理：医保政策实施后，医保基金 管理更加规范，提高了医保基金使用效率
4
医保政策展望
医保政策的发展趋势
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
覆盖范围扩大：医 保政策将逐步覆盖 更多人群，包括低 收入群体、老年人、 残疾人等。
保障水平提高：医 保政策将不断提高 保障水平，包括提 高报销比例、扩大 报销范围等。
04
提高医疗服务质量：医保政 策可以激励医疗机构提高服 务质量，提高医疗服务水平
医保政策的发展历程
1
2
3
4
1980年代：中国开始 探索医疗保险制度
1990年代：医疗保险 制度逐步完善，覆盖范
围扩大
2010年代：医疗保险 制度进一步深化改革，
实现全民医保覆盖
2000年代：医疗保险 制度改革，引入社会医
覆盖范围：城 镇职工、城乡 居民
报销比例：根据 医疗机构等级、 医疗费用类型等 因素确定
缴费方式：个人 缴费、单位缴费、 政府补贴
保障范围：门诊、 住院、大病、生 育等医疗费用
缴费年限：累计 缴费满一定年限 后，可享受退休 后的医保待遇
异地就医：符合 条件的参保人员 可在异地就医并 报销医疗费用
补充医疗保险
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注意一：由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的农村居民（含按 此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选 定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
15
16
普通住院待遇标准
17
住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
18
（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
19
（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
22
重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住
85 %
65 %
200元/病种· 月。 当月有效，不滚 存、不累计
最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。 最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。
居民医保 （不分学生、 老年人）
70%
50%
50元/病种*月。 当期有效，不滚 存、不累计
14
门诊特定项目 经确认的参保人须在指定定点医疗 机构中选定一家作为定点医院，统筹基 金按以下标准支付：
12
※阿尔茨海默氏病、 ※心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、 ※重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫 所致精神障碍、精神发育迟滞）
以上3种门慢疾病在本院是没有治疗资格的
指定慢性病门诊待遇标准
统筹基金支付比例
类别
基层医院 其他定点医 院
统筹基金最高 支付限额
备注
职工医保 （不分在职 退休）
8
9
广州市门诊指定慢性病 你了解多少？
10
门诊指定慢性病
门诊指定慢性病专科药物治疗发生的基本医 疗费用按服务项目及月度最高支付限额相结合的 方式结算。 （一）我院具有诊断资格的门慢病种有： （2种）高血压病、糖尿病 办理流程：内科医生诊断→开具指定慢性病诊断 证明书→参保人拿到前台→到医保办盖章，系统 办理，打印证明书→参保人就诊开药
65% 55%
退休
未成年人 居民 及学生 其他居民
20
（四）住院床位费每床日结算标准
定点医疗 机构等级 普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊 留观
一级
二级 三级
29.6元
33.3元 37元
56元
63元 70元
224元
252元 280元
/
9元 10元
21
住院注意事项：
一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。 凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医 嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院标准的可 再次入院治疗，与出院时间长短无关。
3
职工医保专属的个人账户
个人医疗账户支付范围； 参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及 其家属的以下费用： 1、在本市缴交社会医疗保险费； 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、 属于个人负担的医疗费用； 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及 体检费用； 4、在本市医疗机构保险定点零售药店购买药 品及医疗用品的费用。
11
（二）我院具有治疗资格的门慢病种有：（ 17 种） ·癫痫 ·冠状动脉粥样硬化性心脏病 ·肝硬化 ·慢性肾功能不全（非透析） ·高血压病 ·慢性肾小球肾炎 ·类风湿关节炎 ·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） ·帕金森病 ·慢性阻塞性肺疾病 ·脑血管病后遗症 ·强直性脊柱炎 ·糖尿病 ·膝关节骨性关节炎 ·支气管哮喘 ·系统性红斑狼疮 ·炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
基层医疗机构 其他定点医疗机构 （大点） （小点）
统筹基金最高 支付限额
300元/人·月 不累计、不滚存
80%
未经转诊：45% 经转诊：55% 未经转诊：40% 经转诊：50%
80% 60%
1000元/人· 年 600元/人· 年
只限 药费
0
1、参保人经基层选定医疗机构转诊后，30日内有效。 2、参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参 保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金 不再重复支付普通门诊统筹待遇。
4
享受待遇的方式
城镇职工医保、城乡居民医保参保人员可按规定 享受相应的普通门诊、普通住院、门诊指定慢性病、 门诊特定项目等医疗待遇，并按规定享受重大疾病 医疗补助待遇。
5
普通门诊待遇标准
参保人员按规定办理选点手续后，到选定定
点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内
的药费及诊疗费，医保统筹基金按以下比例支付：
广州市医保政策知识培训
2017年6月
广州市医保参保类型
在职人员
城镇职工医保
广 州 市 医 保
退休人员
未成年人及 在校学生 城乡居民医保 其他居民
医保年度：当年的1月1日至12月31日
2
城镇职工医保、城乡居民医保实行 市级统筹，统一政策，统一管理，基金
统收统支。（大广州都可以直接系统记
账：老八区、增城、花都、番禺、从化）
6
题外话：根据新协议第十七条
医疗机构为参保人员办理普通门（急）诊统
筹选点手续时，需经参保人员或家属签字确认并
登记姓名、联系电话，否则相应选点人数医保局
将予以扣减。办理选点手续的相关资料留存2年备
查。
要求：每月5号前，将上个月的选点办理登记
交到医保办
统筹基金支付比例 人员类别
在职 退休 未成年人 及在校学生 其他城乡居民
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
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普通住院待遇标准
17
住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
18
（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
19
（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
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重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住
85 %
65 %
200元/病种· 月。 当月有效，不滚 存、不累计
最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。 最多选择其中 3个病种享受 相应的医疗保 险待遇。
居民医保 （不分学生、 老年人）
70%
50%
50元/病种*月。 当期有效，不滚 存、不累计
14
门诊特定项目 经确认的参保人须在指定定点医疗 机构中选定一家作为定点医院，统筹基 金按以下标准支付：
12
※阿尔茨海默氏病、 ※心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、 ※重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫 所致精神障碍、精神发育迟滞）
以上3种门慢疾病在本院是没有治疗资格的
指定慢性病门诊待遇标准
统筹基金支付比例
类别
基层医院 其他定点医 院
统筹基金最高 支付限额
备注
职工医保 （不分在职 退休）
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广州市门诊指定慢性病 你了解多少？
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门诊指定慢性病
门诊指定慢性病专科药物治疗发生的基本医 疗费用按服务项目及月度最高支付限额相结合的 方式结算。 （一）我院具有诊断资格的门慢病种有： （2种）高血压病、糖尿病 办理流程：内科医生诊断→开具指定慢性病诊断 证明书→参保人拿到前台→到医保办盖章，系统 办理，打印证明书→参保人就诊开药
65% 55%
退休
未成年人 居民 及学生 其他居民
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（四）住院床位费每床日结算标准
定点医疗 机构等级 普通病房 监护室 层流病房 门（急）诊 留观
一级
二级 三级
29.6元
33.3元 37元
56元
63元 70元
224元
252元 280元
/
9元 10元
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住院注意事项：
一、住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。 凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医 嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院标准的可 再次入院治疗，与出院时间长短无关。
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职工医保专属的个人账户
个人医疗账户支付范围； 参保人可使用个人医疗账户资金支付本人及 其家属的以下费用： 1、在本市缴交社会医疗保险费； 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、 属于个人负担的医疗费用； 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及 体检费用； 4、在本市医疗机构保险定点零售药店购买药 品及医疗用品的费用。
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（二）我院具有治疗资格的门慢病种有：（ 17 种） ·癫痫 ·冠状动脉粥样硬化性心脏病 ·肝硬化 ·慢性肾功能不全（非透析） ·高血压病 ·慢性肾小球肾炎 ·类风湿关节炎 ·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） ·帕金森病 ·慢性阻塞性肺疾病 ·脑血管病后遗症 ·强直性脊柱炎 ·糖尿病 ·膝关节骨性关节炎 ·支气管哮喘 ·系统性红斑狼疮 ·炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
基层医疗机构 其他定点医疗机构 （大点） （小点）
统筹基金最高 支付限额
300元/人·月 不累计、不滚存
80%
未经转诊：45% 经转诊：55% 未经转诊：40% 经转诊：50%
80% 60%
1000元/人· 年 600元/人· 年
只限 药费
0
1、参保人经基层选定医疗机构转诊后，30日内有效。 2、参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参 保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金 不再重复支付普通门诊统筹待遇。
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享受待遇的方式
城镇职工医保、城乡居民医保参保人员可按规定 享受相应的普通门诊、普通住院、门诊指定慢性病、 门诊特定项目等医疗待遇，并按规定享受重大疾病 医疗补助待遇。
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普通门诊待遇标准
参保人员按规定办理选点手续后，到选定定
点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内
的药费及诊疗费，医保统筹基金按以下比例支付：
广州市医保政策知识培训
2017年6月
广州市医保参保类型
在职人员
城镇职工医保
广 州 市 医 保
退休人员
未成年人及 在校学生 城乡居民医保 其他居民
医保年度：当年的1月1日至12月31日
2
城镇职工医保、城乡居民医保实行 市级统筹，统一政策，统一管理，基金
统收统支。（大广州都可以直接系统记
账：老八区、增城、花都、番禺、从化）
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题外话：根据新协议第十七条
医疗机构为参保人员办理普通门（急）诊统
筹选点手续时，需经参保人员或家属签字确认并
登记姓名、联系电话，否则相应选点人数医保局
将予以扣减。办理选点手续的相关资料留存2年备
查。
要求：每月5号前，将上个月的选点办理登记
交到医保办
统筹基金支付比例 人员类别
在职 退休 未成年人 及在校学生 其他城乡居民