慢性病管理项目实施方案

慢性病管理项目实施方案

为建立健全符合我省经济社会发展水平的全省慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《六安市裕安区基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我中心实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到90％。

（三）2009年启动本项目，在2009年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到30％。其中2009年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到10%。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

覆盖我中心辖区内所有慢性病患者。

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(二)项目内容

1、高血压患者管理

（1）高血压患者发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣

传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指

导。

（2）对确诊的高血压患者，我中心慢病管理小组每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、血糖、B超、心电图检查，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，必要时增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、大便潜血、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

2、2型糖尿病患者管理

（1）2型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少

测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；

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人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登

记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，我中心慢病管理小组每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、血糖、心电图、B超，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，必要时增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、大便潜血、和认知功能、情感状态的初筛检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、我中心成立慢病管理领导组负责项目的组织实施工作以及负责相关人员技术培训。

2、实行中心和服务站“一体化”管理模式，发挥各自优势，以中心为主导和核心，以服务站为平台和帮手，共同建档，共同管档，共同分享。每月定期3天以站为平台由双方共同开展慢病管理活动，平时以站就近管理为主，档案材料归档整理以中心为主。成立一支社区慢病管理专职队伍，使专职和兼职团队相互配合，才能有效保证社区慢病管理的数量

和质量达标。

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3、加强慢病管理人员的技术培训，尤其要求每位医护人员掌握正确

测量血压方法以及病史采集技巧。完善慢病管理服务流程，从宣传动员、建档、管理、统计、分析和总结等各个环节都要有相应的工作计划和实施方案，而且要在实践中不断完善和提高。

4、慢病档案的建档率和更新率以及随访次数要做到真实和力争达标要采取综合管理措施。建立慢病档案以上门集中建档方式为主，也可结合门诊就诊、居民健康调查、健康教育、“包保”责任制、义诊咨询、展台宣传、免费体检等活动进行建档、更新和随访。为了提高随访的效率，应根据实际情况以健康讲座、义诊咨询、电话随访、上门随访等多种方式灵活运用。

5、为了保证慢病档案的真实性、可靠性、有效性，应将日常检查和免费体检资料附于档案之后。为了完成慢病半年和全年度汇总统计分析和评价，平时社区办和慢病管理小组就要做好资料收集、整理、归档，统计。做到资料真实，管理规范，分析科学，结果可靠，具有参考性和指导性。

6、我们要开展经常性自查和督察，规范社区慢病管理服务流程，发现问题及时整改，将社区慢病工作情况纳入对中心和服务站相关社区慢病管理人员的业绩考核的唯一指标。

7、我中心慢病领导组对下属服务站开展慢病管理工作进行技术指导

和督查，并及时向疾控中心汇报，并根据反馈意见进行整改。

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8、原则上项目由辖区内社区卫生服务站具体执行，社区卫生服务中心负责对其技术指导，鉴于我中心已经实行中心与服务站一体化管理的实际情况，实行以中心为主导，以服务站为帮手，对慢性病实行规范化管理。

（二）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间2009年9月1日至2010年6月30日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核内容

1、高血压患者管理率分别达到30%；

2、高血压患者规范管理率达到50%；

3、糖尿病患者管理率分别达到30％；

4、糖尿病患者规范管理率达到50%；

（三）奖惩措施

对完成目标工作任务并取得显著成绩服务站给予表扬，对未完成任务给予通报批评。

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