20060511胸膜活检术简单版
05胸膜活检(郭禹标)
胸膜活检术的临床应用中山大学附属第一医院呼吸内科郭禹标内容提要：(一)适应证(二)禁忌证(三)并发症(四)胸膜活检技术(五)胸膜活检的结果(一)适应证用细针做胸膜活检，可获得一小块壁层胸膜组织做病理学或微生物学检查。
凡病人有渗出性胸水而原因未明的，都应该做胸膜活检。
虽然有学者提倡每一次做诊断性胸腔穿刺术时都应当同时做胸膜活检，但Light建议只在病人的渗出性胸腔积液诊断不明时才进行胸膜活检术。
这个建议是基于胸膜活检可能导致更多的并发症发生；手术费用要比简单的诊断性胸腔穿刺术更昂贵；并且对漏出性胸积液的病人，活检果很少能提供有用的信息。
对胸膜增厚并无胸积液的病人，一般亦不推荐行胸膜活检。
(二)禁忌证胸膜活检的主要禁忌证是有凝血功能障碍者。
服用抗凝药物的病人或者出凝血指标延长者，当血小板计数低于50×109／L或凝血酶原时间延长超过正常值40%，不应做胸膜活检。
如果血小板计数低于50×109／L而又必须作胸膜活检时，在操作前应先输入血小板。
胸膜活检另一禁忌证是脓胸。
有一报告说，5例有脓胸的病人进行胸膜活检，其中2例在活检部位发生了皮下脓肿。
如果病人已处于呼吸衰竭的边缘，临床医生应小心谨慎地决定是否做胸膜活检，因为如果万一发生气胸，会加重呼吸衰竭。
胸膜活检的其它禁忌证，包括病人不能合作和局部皮肤病变如脓皮病或带状庖疹感染等。
(三)并发症胸膜活检的并发症与诊断性胸腔穿刺术相同，包括血管迷走神经反应、气胸、胸膜感染和血胸。
Sendf等在一所教学医院进行前瞻性研究中，观察了125例病人胸腔穿刺/胸膜活检术的并发症，发现并发症发生率约14％。
其中较重的并发症包括14例气胸，1例血胸，1例针管折断和1例脾破裂。
较轻的并发症包括疼痛28例(22％)，持续咳嗽14例(11％)，抽不出胸水16例(13％)，4例(3％)有皮下胸水积聚。
气胸是胸膜活检术最常见的并发症。
其发生机制有二：第一，如果行胸膜活检术时用一很尖的针，当胸水减少、肺再膨胀时很容易被穿破而致成支气管胸膜瘘和气胸；第二，在行胸膜活检术时，胸膜压变为异常的负压，因为技术上的失误或者通过胸膜活检的进针通道，空气较容易地进入胸膜腔。
胸膜活检术-DAB
6.并发症及处理
6.1.胸膜活检的并发症与胸膜穿刺基本相同。 6.1.1. 气胸：气胸的发生是非常常见的，几乎也是无法完全 避免的，主要是因为活检过程中空气从穿刺针漏入胸腔，所 以在穿刺时应尽量使胸腔外面的针孔减少暴露，以尽量减少 进气量。如果是经穿刺针漏入胸腔产生的气胸，一般都不用 处理，如果气胸量较大，患者症状较明显，则有可能是由于 穿刺针刺破脏层胸膜所致漏气，应予闭式引流。
4.操作步骤
4.4.活检枪活检：麻醉满意并成功获得胸水后换用同轴定位针进行穿
刺，将活检针刺入胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，从套管中抽 吸并获得胸水，边抽吸边缓慢拔出套管，直至抽不到胸水，此时视胸膜 厚度，继续拔出3-5mm。使用活检枪行多点位活检（肋间隙下1/3处，并 平行于肋间隙）。
4.操作步骤
4.操作步骤
4.4.胸膜活检 4.4.1钩针活检：麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺，将活检针刺入
胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，此时从套管中穿刺可抽得胸水， 引入切割针。使用切割针时，将外套管针的倒钩向下方或一侧外拉，使 倒钩钩住壁层胸膜，再旋转推入切割针芯以切下钩住的胸膜组织，最后 将外套管针及切割针芯一并拔出；将钩出的胸膜组织固定，送检。一般 应在同一穿刺点的不同方向反复穿刺，至少取3块组织。活检完毕后，拔 除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定。嘱患者卧 床休息并密切观察。
2.适应证
2.1.各种原因不明的胸膜病变并渗出性胸腔积液患者均为此 项检查的适应证。 2.2.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考 虑做胸膜活检。 3.3.漏出性胸腔积液，如已确诊为心力衰竭、肝硬化和肾功 能不全等引起者，因胸膜无特异性病变，不须行胸膜活检。
3.禁忌证
胸腔穿刺术和胸膜活检术
胸腔穿刺术和胸膜活检术第一篇：胸腔穿刺术和胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。
胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。
通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。
本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。
一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。
具体适应证包括：（1）.诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；（2）.穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）.抽吸脓液治疗脓胸；（4）.胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）.人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。
2．禁忌证：（1）.凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。
是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。
有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。
对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。
另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；（2）.局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；（3）.机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。
胸膜活组织检查术
胸膜活组织检查术胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。
胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。
开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。
通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。
胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。
一、适应证（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。
（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。
二、禁忌证（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。
（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。
（三）肺包虫病。
（四）脓胸。
（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。
（六）可疑血管病变。
（七）检查不合作或精神病患者。
（八）全身情况极差者。
三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。
针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。
胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。
2％利多卡因溶液。
（三）抢救用品注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等（四）术前谈话向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。
同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。
二章胸膜腔穿刺术和经皮胸膜肺穿刺活体组织检查术课件
诊断学（第9版）
二、禁 忌 证
（一）术前准备（二）胸膜活检的操作步骤1.确定进针点 原则上应该选择胸部叩诊实音最明显的部位或以超声进行定位。积液较多时，通常选取肩胛下线或腋后线第7、8肋间。2.体位 病人取面向椅背的骑跨坐位，双臂置于椅背，额部枕于臂上，嘱病人轻度弓背，使肋间隙增宽。
诊断学（第9版）
三、方 法
诊断学（第9版）
（二）操作步骤1.体位 病人取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床病人和气胸病人可取半坐位，病人前臂上举抱于枕部。2.穿刺点 应选择在胸部叩诊实音（或鼓音）最明显的部位进行穿刺。
三、方 法
诊断学（第9版）
3.操作程序常规消毒皮肤打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，在穿刺点部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针
诊断学（第9版）
一、适 应 证
（二）肺穿刺活检的适应证1.原因不明的周围型肺内孤立性结节或肿块，尤其疑为恶性者。2.原因不明的纵隔肿块。3.经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。4.对肺部转移瘤，或扩展至肺门、纵隔的恶性肿瘤需确定组织学类型，以便制定化疗或放疗方案。
诊断学（第9版）
1.操作前应向病人说明穿刺目的，消除顾虑。2.操作中应密切观察病人的反应。 3.一次抽液不应过多、过快。4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。5.避免在第9肋间以下穿刺。6.操作前、后测量病人生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸腔积液重新积聚。
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抽胸液的注射器
16
• 连接好注射器后，逆时钟转动内切割套管，使外套管凹口打开， 并使倒针方向向下或向一侧,在持续抽吸注射器保持负压状态下， 缓和均匀地拉，直至倒针钩住壁层胸膜
超声或CT引导下胸膜活检术
24Leabharlann Image-guided pleural biopsy ?
背景
• 开胸或外科胸腔镜下胸膜活检 全麻
• 闭式胸膜活检
BLIND
• 反复多次局部活检引起局部 肿瘤种植
• 超声或CT引导下胸膜活检
?
• 总的诊断率70％～83％
• 恶性间皮瘤敏感性83％，特异性100％
25
• 钩出的胸膜组织留在钩针的凹口内，可用注射器针头挑出
13
Abrams胸膜活检针
Abrams胸膜活检本针包括3个部件： • 具有钝头倒针凹口的外套管， • 中空的内切割套管 • 实心的针芯内切割套管
14
• 本针包括3个部件：一个具有钝头倒针凹口的外套管，一个为中空的 内切割套管，另一个为实心的针芯
确诊率仅10-30%
3
胸膜活检的适应证
• 原因不明的渗出性胸腔积液 • 壁层胸膜局限性、实质性肿块 • 原因不明的胸膜肥厚
4
胸膜活检的禁忌证
• 胸膜腔消失 • 病人不合作 • 凝血功能障碍或有出血倾向者 • 严重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情况极
差者 • 脓胸
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胸膜活检的方法
• 非引导闭式胸膜活检术（盲检） • CT或者B超引导下胸膜活检术 • 内科胸腔镜下胸膜活检术 • 电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，
胸膜穿刺术操作方法
胸膜穿刺术操作方法1. 术前准备：- 术前评估病人是否适合进行胸膜穿刺术。
- 术前告知病人术前操作流程，注意事项及可能的风险。
- 术前消毒手部。
- 架设穿刺设备及消毒。
2. 定位：- 确定穿刺部位，通常为肋间隙第七到第八个肋骨之间。
- 让病人体位呼气态，以增加穿刺部位的突出程度。
- 标记穿刺部位。
3. 麻醉：- 在穿刺部位涂抹麻醉剂，通常为2％利多卡因。
- 等待5分钟，直至麻醉生效。
4. 穿刺：- 将穿刺针与连接管连接，切勿弯曲针头。
- 穿刺部位皮肤消毒，避免感染。
- 将穿刺针沿着肋骨下缘向下45度角刺入。
- 当穿刺针接触到胸膜时，会有“进入空气”感觉（两层胸膜粘连时可能感觉困难），目的是避免误伤肺部或其他器官。
- 穿刺针通过胸膜进入胸腔。
5. 抽取液体：- 将连接管连接至穿刺针的端口上。
- 用一滴胶布将管口与针头固定紧密。
- 连接管口插入容器，将液体抽出。
- 手轻拍胸壁，以助液体流平。
6. 拔除：- 抽出所有的液体后，轻轻旋转穿刺针头，断开连接管口。
- 用棉花球压在穿刺部位寄以轻微的压力。
- 上贴敷料，术后24小时后更换。
7. 检查液体：- 将液体送去化验，以明确病因。
8. 观察病人病情变化：- 观察病人呼吸、疼痛、血压等生命体征变化。
- 如果发现出现症状变化，应及时处理。
注意事项：- 手术过程前后应遵循无菌操作。
- 术前应对穿刺部位进行彻底的清洁和消毒。
- 操作时要注意穿刺器械急剧旋转、挤压等操作，避免损伤邻近重要结构。
开胸肺活检术
开胸肺活检术
随着影像学诊断技术的提高，经皮细针肺穿刺活检的广泛开展，尤其是近年来电视胸腔镜外科的开展，已经使开胸肺活检（open biopsy of the lung）的手术适应证逐渐减少。
有时需要小切口开胸肺活检术。
（一）手术适应证
1.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。
2.弥漫性肺疾病行肺活检。
3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。
（二）手术禁忌证
1 .凝血功能障碍、有出血倾向者。
2 .心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。
（三）手术方法
L麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（假设双侧同时活检可取仰卧位）。
3 .手术步骤
（1）多为第6肋间、腋前线与腋后线之间切口，长约10cm。
逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。
（2）用小号开胸器稍微牵开肋间4〜5cm,探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电刀沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。
（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面，彻底止血，生理盐水冲洗，在第7〜8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。
（四）术后处理及考前须知
开胸肺活检术后常规置放胸腔引流管，以观察出血和漏气情况；术后常规拍胸片，观察
胸腔内情况，必要时做胸部CT；防治胸腔感染。
胸膜活检穿刺针
胸膜活检穿刺针关于《胸膜活检穿刺针》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。
胸膜增厚扎针穿刺活检是一项较为常见的，安全性能很大的确诊胸膜增厚病症的技术性。
胸膜增厚扎针穿刺活检在临床医学上常见于原因模糊不清的胸腔积液，胸膜增厚和胸膜结节。
关键病发症是气胸。
胸膜增厚扎针穿刺活检现阶段选用较多的是Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
接下去我们就实际了解一下胸膜增厚扎针穿刺活检技术性和Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
扎针胸膜增厚穿刺活检扎针胸膜增厚穿刺活检，别称：胸膜增厚扎针穿刺活检；胸膜增厚扎针穿刺活检术；胸膜增厚扎针穿刺活检术术。
扎针胸膜增厚穿刺活检是一项简单易行、较为安全性的胸膜增厚疾患诊断方式，现阶段选用较多的是Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
气胸是最普遍的病发症，发病率为6%～8%，穿刺术后应紧密观查0.5～1h，尤其是湿啰音的转变，必要时可拍胸片查验，无异常后再让病人离去。
适用范围扎针胸膜增厚穿刺活检适用：1.原因模糊不清的胸腔积液，反复抽胸液查验不可以诊断者。
2.发病原因模糊不清的胸膜增厚或包块。
禁忌1.凝血阻碍或有流血趋向者。
2.比较严重肺功能检查不全，伴随肺大泡或全身状况偏差者。
3.脓胸。
手术前提前准备Abrams穿刺器由三个构件构成，血压外衣管；血液内切防水套管；补充针芯。
内切防水套管可密不可分地面插座出外套管针内，并可根据电源开关使二者固定不动。
外衣管于近针头处侧边有一槽孔，入针时，相互之间交叠使之封闭式，取标本采集时，显出槽孔，采用激光切割封闭式方法获得标本采集。
麻醉和姿势座位，选用局麻，穿刺术点选取在肩骨线第8～9肋间。
手术治疗流程在穿刺术位置作3mm长的皮肤竖直创口，将穿刺活检扎针入胸膜腔，拔掉针芯，装上注射器收集胸液标本采集。
随后旋转内切防水套管显出外出防水套管的槽孔，转为侧方位或正下方，轻轻地后抽使组织置入槽孔，合闭内切防水套管将组织割除在针内，拔掉穿刺器，将割除的组织从内防水套管中取下复检。
《诊断学》 二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。
咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。
肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
临床操作规范_B6.1.12 胸膜活检术
【结果判断】 【注意事项】
1.术前行普鲁卡因皮试。若皮试阳性可改用利多卡因做局麻剂。 2.诊断性抽液 50～100 毫升即可。检查癌细 3.应在肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经。不可在第 9 肋间隙以下进针， 以免损伤腹腔脏器。 4.术中应不断观察病人反应，如有头晕、出汗、面色苍白、心慌或剧烈疼痛， 昏厥等胸膜反应，立即停止抽液，皮下注射 1∶1000 肾上腺素 0.3～0.5 毫升。 并进行其它对症处理。 5.穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。 6.严格无菌操作，预防胸腔感染。
【编号】B6.1.12 【名称】胸膜活检术 【别名】 【适应证】
胸膜活检是对胸膜肿瘤及胸膜炎病因不明者的一种协助诊断方法。一些胸膜 肿瘤如胸膜间皮瘤只有通过胸膜活检才能确诊。
其适用于下述情况： 1.疑有胸膜肿瘤者。 2.渗出性胸膜炎不能确定性质者。 【禁忌证】 胸膜粘连、胸膜腔消失者不宜做此术。 【准备】 行胸部体检，选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。一般选择肩胛线第 7～9 肋间或腋中线第 6 或第 7 肋间作为穿刺点。若为包裹性积液，可结合 X 线和超声 波检查定位，穿刺点用龙胆紫做标记。 【方法】 1.患者面向椅背，反坐于靠背椅上，双手平置于椅背，头伏在双臂上。如病 重不能起床者，可行侧穿刺，取半卧位或仰卧位。 2.常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾。 3.用 1%的普鲁卡因自肋骨上缘进针，自皮至胸膜壁行局部麻醉，麻醉深度 达胸膜壁层。 4.嘱患者略提高患侧上臂。术者用左食指和中指固定穿刺处皮肤，右手持穿 刺针自麻醉处剌入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层。助手注意用 血管钳钳住穿刺针后的橡皮管以防气体进入。 5.将穿刺针自穿刺处肋骨上缘刺入胸壁直至胸膜腔，拔出穿刺针芯，即见有 胸水流出。此时再将针向外徐徐退出至胸膜壁层之外，胸水不再外流。 6.将胸膜采取针(或钝头钩针)插入穿刺针之套管内直达胸膜腔，然后将采取 针向外拔，待采取针全部进入套管后，同套管一起拔出。 7.取下胸膜采取针上的组织，固定送检。
胸膜腔穿刺术课件-PPT
[禁忌症]
病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎 症病灶,对麻醉药过敏。
胸腔积液穿刺术
[术前准备] 术前患者应进行胸部x 线与超声波检查,确定 胸腔内有无积液或积 气,了解液体或气体所 在部位及量得多少,并 标上穿刺记号。 器械与药物准备:
左侧大量气胸
右侧气胸
左侧大量胸腔积液
双侧胸腔积液
大家学习辛苦了,还就是要坚持
继续保持安静
胸壁表面解剖线1
胸壁表面解剖线2
胸壁表面解剖线3
体位
患者多取坐位。面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使 肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂。
穿刺部位
旋叩诊为实音及呼吸音明 显减低处,一般常选腋后线 与肩胛下角线之间第7～9 肋间,也可在腋中线第6～7 肋间穿刺
2010年胸膜腔穿刺术评分标准(临床医师实践 技能)
4、局部麻醉:以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml,在穿刺点肋骨上 缘作自皮肤到胸膜壁层得局部麻醉,注射前应回抽,观察无气体、血液、 胸水后,方可推注麻醉药。(10分)
5、穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后得橡皮胶管,以左手固定穿刺部 位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂 直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上 50ml注射器,由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。 抽吸胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液 体注入盛器中,记载并送化验检查,抽液量首次不超过600ml,以后每次 不超过1000ml、
2、器械准备:胸腔穿刺包,手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、 局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。
3、胸腔穿刺同意书签订。
如何进行超声引导下的胸膜活检和肺活检
如何进行超声引导下的胸膜活检和肺活检？
超声引导下胸膜活检和肺活检是一种方法简单、定位准确、安全实用的技术，它能迅速获得病理定性诊断。
进行该项检查，首先要掌握好适应证。
一般来说，凡是超声能够显示的无气肺组织均可以穿刺，换言之，只要穿刺针道无正常含气肺组织，穿刺就是安全的。
另外，避开大血管减少出血是必要的，尤其是靠近肺门的病变，穿刺前应使用彩色双功多普勒超声检查确保穿刺途径无大血管。
术前应查血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间及活动度。
根据病变部位病人采用仰卧、俯卧或侧卧位。
术前超声检查定位选择好最佳穿刺途径，做好穿刺点皮肤标记，常规消毒铺盖无菌巾，局麻成功后用消毒橡皮套包裹探头，涂布无菌超声耦合剂，再次确定穿刺目标，测量病灶与皮肤表面距离。
在超声引导下通过定位器将引导针经皮穿人胸腔，将选择好的切割针穿刺到病灶边缘停针，提拉针栓并锁住于负压状态，此时针芯回缩，露出针尖切割缘、针腔，然后把针推入病灶内旋转断离组织，出针后将所取组织芯置于一小片干净消毒滤纸上，固定后送组织学检查。
做细胞学检查时标本直接涂片、固定、送检。
若标本有脓性分泌物可送细菌培养、药敏试验等检查。
注意应尽量减少穿刺次数，取材满意的标本可一针两用，将碎片作组织学检查，血性内容物涂片细胞学检查。
术后嘱病人卧床休息，观察有无咯血、气急、呼吸困难。
有症状者应作X线，超声等检查，并作相应处理。
常见的并发症有气胸、出血、感染等。
术前、术中和术后应进行仔细的医疗监护，发现
问题，及时给予相应处理。
胸腔穿刺术和胸膜活检术
第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。
胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。
通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。
本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。
一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。
具体适应证包括：（1）. 诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；（2）. 穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）. 抽吸脓液治疗脓胸；（4）. 胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）. 人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。
2．禁忌证：（1）. 凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。
是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。
有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。
对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。
另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；（2）. 局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；（3）. 机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。
胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应延迟进行。
超声引导下肺或胸膜穿刺活检术
超声引导穿刺活检
属于诊断性介入性超声，是在实时超声影像的 监视和引导下，针对体内病变或目标，通过穿刺获 取细胞或组织病理学诊断。 分为：细胞学检查--采用细针抽吸获取细胞
Fine-Needle Aspiration，FNA 组织学检查--采用粗针切割获取组织
Core-Needle Biopsy，CNB
操作方法
(1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒 并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应 去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或 将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙 醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶 液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点 再次穿刺抽吸活检。
术前准备
1.术前准备 (1)摄胸部CT扫描，必要时摄增强CT，初步评估病灶。 (2)超声初步评估，肺部病灶行超声造影，初步确定进 针的部位和角度。 (3)测定凝血酶原时间和血小板计数、心电图，育龄期 女性尽量避开月经期，评估患者一般情况，排除禁忌 症。 (4)抗凝治疗中术前要求：停用抗凝药物、抗血小板药 物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝 血指标。
(2）切割针：采用活检枪活检法。活检前活检枪深度切 割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧， 将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检 后迅速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶 液固定送细胞学检查。必要时就近另选穿刺点重复穿 刺活检。
操作方法
4.活检后注意观察患者有无胸闷、气紧、咳嗽、 咯血、呼吸困难、神志改变、剧烈疼痛等表 现，观察有无气胸、肺出血等并发症，监测 生命征。必要时可结合胸腔超声探查及胸片 检查，并对症处理。
无胸水抽出患者经皮胸腔穿刺胸膜活检31例分析
无胸水抽出患者经皮胸腔穿刺胸膜活检31例分析
刘宏新
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】1998(013)016
【摘要】胸膜活检在胸膜疾病、胸腔积液的鉴别诊断中起着重要作用,经皮胸腔穿刺胸膜活检简单易行,在临床得到广泛应用,国内外已有不少报道.胸膜活检一般是在较大量胸腔积液情况下进行,然而某些病例由于胸水少而粘稠未能抽出胸水,为明确诊断迫切需要作胸膜活检,本文报告31倒无胸水抽出患者经皮胸腔穿刺胸膜活检结果.
【总页数】2页(P741-742)
【作者】刘宏新
【作者单位】广东省人民医院内科监护室
【正文语种】中文
【中图分类】R561.404
【相关文献】
1.经皮胸腔穿刺无胸水抽出的胸膜活检术31例分析 [J], 刘宏新
2.经皮胸膜活检胸水腺苷脱氨酶癌胚抗原检测对胸腔积液的诊断价值 [J], 郭武;徐刚;易琼
3.经皮胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的应用(附98例分析) [J], 高枫;唐素兰;朱彦昆;黄斌
4.钝头钩针经皮穿刺胸膜活检、肺穿针胸膜活检及胸腔镜胸膜活检诊断胸腔积液的
效果比较 [J], 张勇;曹辉;陈萍
5.CT引导无胸水胸膜切割活检风险评估 [J], 白汉林;于喜红;郑一
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检 胸膜活检阳性诊断率40-75%。对于腺癌和间皮瘤，CT引导
下胸膜活检的阳性率是87%，比Abrams’活检技术高7-27% 胸膜活检
• 如果病人虚弱或当地胸腔镜技术不佳，更趋向于CT引导下
• CT引导下活检比Abrams’活检技术更安全
• CT引导下胸膜活检术，使结核性胸积液组织学和细菌学阳 性率增加到90%，可避免做胸腔镜
2
胸膜活检的适应证
• 原因不明的渗出性胸腔积液 • 壁层胸膜局限性、实质性肿块 • 原因不明的胸膜肥厚
3
胸膜活检的禁忌证
• 胸膜腔消失
• 病人不合作 • 凝血功能障碍或有出血倾向者 • 严重肺功能不全，伴有肺大泡或全身情况极 差者 • 脓胸
4
胸膜活检的方法
• 非引导闭式胸膜活检术（盲检） • CT或者B超引导下胸膜活检术 • 内科胸腔镜下胸膜活检术 • 电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery， VATS)下胸膜活检术
27
•
CT引导的活检可避免至少一次Abrams活检，在大约40%的病
人，1：2.5个CT下引导活检，然而该研究样本量少，间皮瘤 比例较小，意味着需要更大试验
•
CT 引导下胸膜活检是个较好的诊断工具，对恶性肿瘤的诊
断成功率达87% ，结合分子生物学技术，结核等非恶性疾病 的诊断率亦增高
28
• CT引导下胸膜活检的诊断优势，主要在于熟练胸膜分布 特点、快速，多层CT扫描对于定位特异的胸膜增厚很容 易，胸膜恶性肿瘤是成斑片样分布，用Abrams’闭式活检 技术很难检测到。 • CT引导的胸膜活检由一个有经验的肺部放射科医师操作， 诊断更有效
入皮肤
• 落空感后拔除针芯并立即用左手的大拇指堵住套管针 口，接连接管接注射器，抽出胸水提示活检针已进入
胸膜腔
11
• 套管针进入胸膜腔后，快速插入钝头钩针，将钩针的切割 面贴紧胸壁向外拉出约1~2厘米，摆正套管针，拔出钩针
并用左手拇指堵住针口
• 钩出的胸膜组织留在钩针的凹口内，可用注射器针头挑出
12
• 接着内切割套管顺时钟向转动关闭外套管凹口，用30ml注射器更换已 抽胸液的注射器
15
• 连接好注射器后，逆时钟转动内切割套管，使外套管凹口打开， 并使倒针方向向下或向一侧,在持续抽吸注射器保持负压状态下， 缓和均匀地拉，直至倒针钩住壁层胸膜 • 顺钟向旋转推入内切割套管以切下钩住的胸膜组织，最后一并拔 出外套管和内切割套管，即可获得活检标本
塞外套管凹口使针呈密闭状态，故不致损伤肺组织或肋间组织。
14
• 用一个很细的扁刀片在穿刺处开个口
• 将Abrams针外套管、内切割套管及针芯依次套好，内切割套管顺时钟
转动呈关闭位置 • 将穿刺针插入胸膜腔后，拔去针芯，内切割套管与注射器连接，将内
切割套管逆时针转位，使外套管凹口打开，可吸取胸腔积液进行检查
胸膜恶性间皮瘤）
血管迷走神经反应 局部疼痛 穿刺部位出血 气胸 一过性发热 胸腔感染 穿刺通道肿瘤种植
参考文献1 Semin respir med 1987,9:30-36 3 Chest 1987;92:1050-1052
2 Thorax;1982;35:600-602
39
40
影像学引导（超声或CT）下的活
24
• 超声或CT介导的胸膜活检能清晰地显示胸膜病 变部位 • 超声下可鉴别出在与胸壁邻近区域有实性区域
• 超声比CT更容易获得,更加灵活
• CT用于活检定位更为精确
25
• 在一项随机对照研究中，来自牛津的50名连续病
人由有经验的肺部放射科医生用18G切割针（活
检TM，Radiplast Ab,瑞典）进行CT引导的胸膜活 检术，对胸膜增厚处采用正切通道，不超过2个 通道，87%的恶性胸腔积液被准确诊断，而仅 47%用Abrams’活检针诊断。
• 入选病例：胸膜外肺切除术的患者，比较 术前胸膜活检诊断和术后诊断的一致性
Ann Thorac Surg 2004
Whether image-guide or thoracoscopic biopsy?
• 缺乏随机对照试验作比较，二者敏感性均 较高87％VS>90％
• 二者适应症不同，应被视为诊断路径中的 不同部分。 • 麻醉、脏层胸膜与壁层胸膜分离、治疗价 值
CHEST 2007
结核性胸膜炎
• 壁层胸膜活检术：始于1955年，最敏感的 诊断方法 • 病理表现：肉芽肿样炎症（50％～97％）， 干酪样坏死，抗酸染色阳性 • 组织培养30％～80％ • 两种方法诊断率60％～90％
• 胸腔镜：黄白结节，充血，大量粘连带， 组织学阳性率可达100％，培养76％
29
CT引导下胸膜活检
• 怀疑是恶性肿瘤的病人 • 虚弱的病人
• 当地胸腔镜技术服务有困难
• CT引导的活检比Abrams活检安全
30
结核性胸膜炎
• 常规方法： • 胸水找抗酸杆菌：10,000/mL，低于10％ • 胸水抗酸杆菌培养:12%~70%,大多数低于30 ％
• 内科胸腔镜有利于进一步确诊和处理局部 粘连。
• 胸壁上针孔应立即加压堵住片刻。
16
其它类型钝头钩针
• 包括3个部分，即套管、中空的钝头钩针及穿刺针。
17
• 在穿刺点皮肤作小切口 • 将套管与穿刺针连在一起刺入胸膜腔 • 拨出穿刺针，用拇指堵住套管的外口，接上50ml注射器 • 抽出胸液后，迅速插入钝头钩针，将套管退出至距壁层 胸膜约0.5cm • 将钩针转向下方或一侧，轻轻向外拉，遇阻力时即表示 已钩住壁层胸膜组织，保持均匀的外拉力，同时将套管 向内推入约1cm，使壁层胸膜切入在套管内，最后将套管 和钝头钩针一同拉出，即获得活检标本。
超声或CT引导下胸膜活检术
23
Image-guided pleural biopsy ?
背景 • 开胸或外科胸腔镜下胸膜活检 全麻 BLIND • 闭式胸膜活检 • 反复多次局部活检引起局部 肿瘤种植 • 超声或CT引导下胸膜活检 ? • 总的诊断率70％～83％ • 恶性间皮瘤敏感性83％，特异性100％
18
•
活检针应首先在3点及9点作活检，然后向下转，避免肋 间丛的部位，肋间丛主要在肋骨的下缘。
• 至少需要4-6块组织，即在9点、3点、6点、11点、2点和 8点钩取组织送检 • 所有的活检需要来自不同的部位。理想的活检只来自一 侧胸膜腔
19
注意要点
• 第一次活检通常提供了最好的样本 • 3点及9点最易获得标本 • 组织学标本应当立即置入福尔马林中固定 • 一块置入无菌生理盐水中作细菌和分支杆菌培养 • 局部伤口加压用敷料覆盖
Abrams胸膜活检针
Abrams胸膜活检本针包括3个部件： • 具有钝头倒针凹口的外套管，
• 中空的内切割套管
• 实心的针芯内切割套管
13
• 本针包括3个部件：一个具有钝头倒针凹口的外套管，一个为中空的 内切割套管，另一个为实心的针芯 • 内切割套管可以很紧密地插入外套管内，且可通过旋钮锁住这二个部 件。由于外套管顶端呈钝头，以及进针时内切割套管顺时钟转向前堵
建议在X线透视或超声定位下穿刺，可避免发生事故 • 针孔肿瘤细胞种植 为一远期并发症
局部单纯放射治疗可抑制肿瘤结节生长 40%的胸膜间皮瘤会在活检通道内种植
• 其它有关并发症包括：局部疼痛，血管迷走神经反应，一过性
发热，胸膜反应等等
38
Abrams’ 闭式胸膜活检的 并发症
并发症 病例数% 1-5 1-5 <1 2-10 <1 <1 40(未做局部放疗的
胸膜活检术的并发症
36
• 气胸
气胸发生率为2%-10%，弥漫性病变则达30%-40%。 合并气胸一般可自行愈合，仅1%需作胸腔闭式引流 • 出血 多因在12点针方向活检而损伤肋间动静脉。可即刻在胸壁上
形成血肿，一般无需特殊处理。
当损伤肺血管时可造成血胸，按常规处理
37
• 内脏损伤
穿速位置过低可造成穿刺针误刺肝、脾、肾等器官
20
注意要点
• 术后立即拍片以了解有无气胸。
• 一个穿刺点至少要取4次活检，最好为6次 • 活检的标本要与胸水一样送去作结核菌培养 • 如果怀疑恶性间皮瘤，应用墨水局部作记号
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阳 性 率
• 在恶性肿瘤，Abrams活检术的阳性率不够满意
• 仅仅比单独细胞学病理的诊断恶性肿瘤阳性率高7-27%
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CHEST 2007，Eur Respir J 2003
恶性胸膜间皮瘤
• 闭式胸膜活检术：如果超声引导阳性率50 ％ • 细针吸引（FNA）敏感性4%~69% • Open pleural biopsy:简单、易耐受、全麻下 胸腔镜下操作、直视下多点取材、术中冰 冻组织病检
恶性胸膜间皮瘤
• 背景：上皮型的胸膜间皮瘤经过全肺切除 术加化放疗的生存期与混合型或者肉瘤型 相比已经明显延长 • 但是MPM的亚型鉴别较困难，胸膜活检是 金标准，需要免疫组织化学检查
41
26
• 对于恶性间皮瘤的诊断，CT引导的胸膜活检比Abrams’针活检 的优越性与上述相似，敏感性88%比55%，特异性100%。阴性 预测价值为 94% （ Abrams’ 活检为 72% ），阳性预测率为 100% ， 而且用这一技术通常只需用一次活检通道，或最多两次活检 通道。 • 甚至当 CT 下胸膜厚度很薄，（少于 5mm ），这项技术对于恶 性肿瘤的预测率也可达到约75%，超过5mm可以达到100%，在 良性疾病，CT引导的活检诊断的准确率稍高一点。
• 术前解释
• 血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时 间、纤维蛋白原、肝功能、肾功能、心电图及肺功能测定 等。最近的胸部正侧位X片，必要时需有胸部断层片或CT扫 描片 • 最好在胸腔穿刺抽液液体未完时进行活检 • 体表定位：B超