慢性肾病中NTproBNP对急性心衰的诊断

慢性肾病中N T-p r o B N P对急性心衰的诊断

心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”。心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显着的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状。人们一直希望找到一些客观的指标检测来对急性冠脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测。近十年来肌钙蛋白、B型利钠肽等心脏标志物在临床中得到广泛深入的研究和应用，新的心脏标志物相继被发现。心脏标志物的临床研究与应用极大促进了心血管疾病诊治水平的提高。

同时，心血管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因。据中华肾脏病学会透析移植登记报告和侯凡凡等的调查，我国透析患者约51％死于心、脑血管疾病，慢性肾脏病患者冠状动脉疾病(CAD)的患病率为16．5％，左心室肥厚(LVH)为％，充血性心力衰竭(CHF)%。近年由于透析疗法的普及，我国透析患者数正以每年1 1％的速度递增，透析患者的生存时间也逐年延长，慢性肾脏患者心血管疾病的防治已刻不容缓。调查结果证实，在慢性肾脏病早期已存在促进心血管疾病发生、发展的危险因素，处于第2—3期轻度肾功能减退的患者，左心室肥厚和CHF的患病率显然已十分惊人，高达％的轻度肾功能减退患者合并LVH，％有充血性心衰的临床证据。GFR每降低10ml／min／，心血管疾病的危险性增加5％，慢性肾脏病患者心血管疾病的发生可能比以往认识的更早，早期评价心脏功能对患者治疗及改善预后非常重要，心肌标志物的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助。美国食品药品管理局( FDA)已经批准通过cTnT作为ESRD患者对于所有原因所致死亡的危险分层的生物标志物。

一、心肌肌钙蛋白——心肌损伤的灵敏生物标志物

急性缺血性心脏病近年来在我国有明显增加增加的趋势，典型的病例可以根据病史、症状及心电图的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有25％的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50左右的AMI患者缺乏ECG的特异性改变。在这种情况下心肌损伤标志物的检测在诊断AMI时就尤为重要。

七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤标志物是“心肌酶谱”，但敏感性和特异性不能满足临床需求，特别是所有的酶学指标均不能有效诊断“微小心肌损伤（MMD）。九十年代CK-MB质量的检测，确定了这一指标在AMI中不可替代的作用。九十年代以后，发现了一些早期诊特断的标志物和特异性、敏感度都较佳的标志物，专家们提出了急性冠状动脉综合征（ACS）的概念。ACS是指动脉粥样斑块形成，致冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛，或为AMI，甚至心律失常导致死亡。心肌标志物检测在诊断ACS中起着极其重要的作用。肌红蛋白目前是ACS时最早升高的标志物，心肌肌钙蛋白是ACS的确诊标志物。

<一>、心肌肌钙蛋白的临床应用

心肌肌钙蛋白（cTn）由心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C三种不同基因的亚基组成，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。cTn被认为是目前ACS诊断最特异的生化标志物，它具有出现早、诊断窗宽、增高幅度大等优点，对于冠状动脉疾病患者，即便ECG或其他检查阴性，只要cTn增高，应视为高度危险性：

1、早期诊断AMI最好的标志物 AMI发病后3～6小时升高，10～120小时内敏感度100％。相比ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），心肌肌钙蛋白对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的诊断更有价值。在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则中，心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白的水平高于参考值（正常人群）的第99 百分位点值，并有心肌缺血的表现（症状、ECG 的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。

2、 对UAP 的诊断 UAP 患者常有MMD 发生，但又达不到AMI 的诊断标准，经治疗后约2/3以上转阴，说明心肌细胞是一过性损伤或微小损伤，与AMI 有本质区别。根据新的ACS 诊断标准，伴有缺血症状和缺血不适的ACS 患者通过检测cTnT T 有无升高可以进行不同的疾病分级：ACS 患者cTnT 的升高可帮助诊断NSTEMI （非ST 段抬高心梗） ，而正常的Troponin T 的数值可帮助诊断不稳定型心绞痛。

3、 评估梗塞面积 cTn 后期峰值与梗塞面积相关，cTn 累积释放量与心功能受损程度呈正比。

4、 围手术期心肌受损程度的评估 由于其他心肌标志物的心肌特异性不如cTn ，故cTn 被用来评估围手术期心肌受损程度。

5、 c TnT 用于透析病人心血管事件的预测 cTnT 增高提示病人预后不良，冠状动脉粥样硬化性心脏病或猝死的可能加大。cTn 水因透析柱吸附而灵敏度不够。

美国临床生化科学院检验医学实践指南――急性冠状动脉综合征的临床特征和生物标志物的应用指出：1.表现ACS 症状的所有患者均应进行心肌坏死生物标志物的检测。2. 生物标志物的测定结果必须与病史及心电图等临床信息相结合,判断其升高是由于心肌坏死还是其他原因造成3. 心肌肌钙蛋白是诊断MI 的首选标志物,在无法测定心肌肌钙蛋白时, CK-MB 质量也是可以被接受的替代标志物，（CK-MB 质量测定具有更优的分析和诊断效用,明显优于活性测定），总CK 、CK-MB 活性、天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 、β羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶不再被用为M I 诊断的标志物。4.如果患者就诊时已经出现具有诊断价值的ECG 改变，不需要等待心脏标志物的测定结果，可立即开始治疗。

<二>、心肌肌钙蛋白应用的注意事项

1、根据动力学表现,心肌肌钙蛋白浓度的瞬时性升高通常不支持心肌坏死的过早期(1～3 h)检测,这些标志物直至M I 发作的6 h 或以上才会达到最佳的灵敏度。准确判定症状发作的时间有赖于患者的主诉,然而这在临床上非常困难。因此对于大部分患者,应在入院即刻及入院6～9 h 后(除非能够确定症状发作时间)采血以提供充分的M I 诊断敏感性。对于首次肌钙蛋白阴性而又中度或高度怀疑ACS 的患者,或缺血症状再发的患者,应考虑在12～24 h 后重复测定。对于无ST 段抬高的患者,这种在症状出现8 h 时连续测定能够将心肌损伤患者的诊出比例由49%提高到68% ,大大提高了危险评估的准确性。

2、心肌肌钙蛋白浓度升高定义为浓度超过参考人群的第99百分位数，高于此界值的ACS 患者可认为有心肌损伤和高风险性。同样, CK －MB 的诊断界值定义为性别特异参考人群的第99百分位数。CK －MB 的组织特异性低于心肌肌钙蛋白,因此推荐在大多数情况下连续两次CK-MB 浓度超过诊断界值被认为是心肌坏死较充分的生化证据。总CK 不推荐用作M I 的诊断，然而在只能测定总CK 而无法测定心肌肌钙蛋白或CK-MB(质量或活性)时,总CK 的诊断界值推荐为特异参考人群上限的2倍以上。

3、从第一个商业化cTn 检测试剂推出至今,还没有基础和临床研究显示cTn 可以从心脏之外的其他组织中释放。因此,发现cTn 浓度超过参考人群第99%百分位数反映新近的心肌损伤。但是心肌肌钙蛋白最低检测阈值: 3ng/L

世界卫生组织

AMI 诊断值: 100 ng/L 胸痛

发作 Tim 严重心梗

轻度心梗 轻微心梗 99t 百分位

MI 参考值: 14 ng/L

Tropo

nin