公路水运工程试验检测机构换证复核申请书

公路水运工程试验检测机构换证复核申请书

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附件Ⅰ

公路水运工程试验检测机构换证复核

申请书

申请机构名称：（章）

申请日期：年月日

交通运输部工程质量监督局制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用换证和增项复核的申请。

一、试验检测机构综合情况(李娜负责填写) 机构名称

机构性质□社团法人□事业法人□企业法人□其他联系地址邮编

联系电话传真E-mail

所属法人

机构名称及法

人代表

所属法人

机构性质

□社团法人□事业法人□企业法人□其他联系地址邮编

联系电话传真E-mail

法定代表人或

机构行政负责

人

电话手机

营业执照开户银行及帐号

人员情况

持试验检测人员

证书总人数

持试验检测工程师

证书人数

相关专业高级职称

人数

试验检测用房

总面积（m2）

行政、技术和质量负责人

姓名性别

出生

日期

职务职称专业

从事试验

检测年限

试验检测

证书编号申请类型□换证复核□增项复核

申请换证复核等级类型或

增项内容

已有等级类型或

已批准的增项内容

认证/认可情况

（认证/认可部门/时间/证号）

二、组织机构框图（张志负责人填写）

注：

1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;

2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；

3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。

三、试验检测机构主要负责人简历（李娜负责填写）姓名性别出生日期

照片学历职称从事试验检测工作年限

毕业院校、专业、时间

职务试验检测证书编号

业

务

专

长

本

人

主

要

工

作

经

历

和

试

验

检

测

业

绩

本人签名：注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。

四、试验检测人员、设备、环境变动情况一览表（李娜负责填写）内容申报等级（或上次复核）情况目前情况

检测人员

职务姓名职称试验检测证书编号职务姓名职称试验检测证书编号行政负责人行政负责人

技术负责人技术负责人

质量负责人质量负责人

检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人（目前仍有人

在岗），检测员人（目前仍有人在岗），相关专业高级职称人数：人

检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人，检测员人，

相关专业高级职称人数：人

检测人员变动情况：

仪器设备仪器设备：台（套），价值：万元

仪器设备：台（套），价值：万元

主要增加仪器设备：

工作环境机构地址：

用房面积：m2，其中试验室m2

机构地址：

用房面积：m2，其中试验室m2

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五、在岗人员一览表（李娜负责填写）

第页共页

序号姓名

性

别

出生年月

岗位职务

任职部门

学历和专业职称

试验检测

证书编号

劳动合同（年限）

社会保险

（保险种

类）

从事试验

检测年限

是否新增人

员/来本机构

时间

注：新增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。

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六、试验检测业务范围表（张志负责填写）

第页共页

序号试验检测参数采用的试验检测方法

和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注

一、土

申请参数

强制性参数

1 颗粒级配

2 界限含水率

3 最大干密度

4 最佳含水率

5 CBR

非强制性参数

1 天然稠度

2 比重

3 回弹模量

4 有机质含量

5 烧失量

注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。

2.增项复核只填写增加部分。

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六、试验检测业务范围表

第页共页

序号试验检测参数采用的试验检测方法

和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注

未申请参数：

二、集料

申请参数

强制性参数，

1 颗粒级配

2 针片状颗粒含量

3 压碎值

4 磨耗值

5 细集料含泥量

6 砂当量

非强制性参数

1 坚固性

2 密度

3 吸水率

注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。

2.增项复核只填写增加部分。