临床执业医师技能考试第一站病史采集

发热

1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史

5.家族史

头痛

临床表现

1.发病情况

急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位

一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；

深在部位头痛：颅内病变等；

浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；

全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度

4.头痛性质

5.头痛出现时间与持续时间

6.加重、减轻或激发头痛的因素

伴随症状

1.剧烈呕吐：颅内压增高；

2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；

3.发热：感染性疾病；

4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；

5.视力障碍：青光眼，脑瘤；

6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点：

（一）现病史：

1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史

1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。胸痛

临床表现

1.发病年龄

青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；

中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位

带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；

肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；

食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；

心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；

主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；

3.胸痛性质

带状疱疹：刀割样或灼痛；

食管炎：烧灼痛；

心绞痛：压榨性痛伴窒息感；

心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；

胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

4.持续时间

心绞痛：1～5min，一般不超过15min。

心肌梗死：＞30min。

5.加重或缓解因素

心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。

胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

伴随症状

1.吞咽困难：食管疾病等；

2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；

3.咯血：肺栓塞等；

4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；

5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

问诊要点

（一）现病史

1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）相关病史

1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无

水痘等。有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史。

3.月经婚育史

4.家族史

腹痛

临床表现

1.腹痛部位

中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；

右上腹：胆囊，肝脏疾病；

脐周：小肠疾病；

右下腹：急性阑尾炎；

左下腹：结肠疾病；

下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；

弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。

2.腹痛性质，程度

胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；

急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；

胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；

急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。

疼痛类别疼痛的部位其他特点

肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等

胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性

肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性

3.诱发因素

4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素

伴随症状

1.伴发热：感染；

2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；

3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；

4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；

5.伴呕吐：食管、胃肠病变；

6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；

7.伴血尿：泌尿系统疾病。

问诊要点

（一）现病史

1.腹痛

a.起病情况有无饮食，手术等诱因。

b.部位，范围

c.性质和严重度

d.时间，与进食、活动、体位的关系。

e.伴随症状

2.诊疗经过

3.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：手术史，外伤史。过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

关节痛

临床表现

1.关节疼痛

2.关节肿胀

3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。

4.发僵或晨僵

5.关节畸形

6.关节功能障碍

7.摩擦音

8.受累关节周围肌群的萎缩

伴随症状

关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。

问诊要点

（一）现病史

1.起病急缓。

2.有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

3.伴随症状

4.诊疗经过

5.一般情况

（二）其他病史

1.既往史：有无过敏史。

2.个人史

3.月经婚育史

4.家族史

腰背痛

临床表现

1.腰背痛

2.功能障碍腰、颈、胸活动受限，甚至出现四肢活动、呼吸幅度受限。

3.畸形

伴随症状

1.全身症状：精神萎靡，食欲不振，体重下降，发热，贫血等，提示全身性疾病。

2.其他关节痛：可同时伴四肢大小关节疼痛，肿胀。