复杂性尿路感染的诊断与治疗

感染相关因素
宿主防御能力 病原微生物毒力和数量 免疫反应
尿路自然防御机制
尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌
抗黏附机制 -尿道黏液
-Tamm-Hosfall 蛋白
免疫球蛋白 吞噬作用
尿路感染的复杂因素
梗阻或结构因素
泌尿道结石 肿瘤 输尿管和泌尿道狭窄 膀胱憩室、前列腺肥大 肾囊肿、肾下垂、海绵肾
抗菌药物治疗
依据细菌药敏结果进行针对性治疗 * 肠杆菌科：氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、
氨曲南、氨基糖苷类、泰能
* 绿脓杆菌: β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类 * 肠球菌: 氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、
呋喃妥因
耐药菌的治疗 ESBL β内酰胺类 + 酶抑制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类 MSS 耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS 万古霉素、利福平、磷霉素、
复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿
复杂性尿路感染
与泌尿系统的结构﹑功能异常或与患者的 免疫状况﹑合并症相关联的尿路感染
▪ 感染的控制和根除与复杂因素相关联 ▪ 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因
功能异常
回肠导管和其它尿流改道术 神经源性膀胱 膀胱输尿管返流
异物 其它
尿路感染的复杂因素
留置导管 输尿管支架 肾盂造瘘 肾衰、肾移植 免疫抑制剂 多种药物耐药的病原菌感染 医院内获得性感染 合并前列腺感染 老年人的尿路感染 糖尿病、妊娠 无分泌状态
无分泌状态
非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的(A、B)物质的人
复杂性尿感的临床表现和诊断标准
分类
标准 临床
实验室
急性膀胱炎 尿急、尿频、尿痛、排尿困难、 ≥10WBC/mm3
耻骨上疼痛＋复杂因素
≥104cfu/ml
急性肾盂肾 发热、寒战、腰痛、有/无尿路 ≥10WBC/mm3
炎
刺激症＋复杂因素
≥104cfu/ml
实验室诊断
脓尿
✓ 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 ✓ 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ ✓ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。
导尿管相关尿感病原学
30
28
25
24
20
15
10
9
8
8
7
11 10 6
5
0
酵母菌 大肠埃希菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 表葡菌 肠球菌 变形杆菌 混合感染 其他
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
复杂性尿感病原学
35
32
30
25
22
20
20
15
15
10
10
5
54
5
11
0 复杂性尿感
大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌 表葡菌 混合感染 克雷伯菌 奇异变形 腐葡菌 酵母菌 其它
老年人尿感的危险因素
尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多
局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降 至0.5次/年
▪ 尿路器械操作和手术机会增加
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
复杂性尿感的口服用药
wk.baidu.com
药物
氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟
剂量(mg)
500 250-500 200-300 160/800
200 400
氨苄西林
500
间隔
q12h q24h q12h q12h q12h q24h
q8h
建议
推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳 妇女或<18y的患者
尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的 时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的 对肠球菌有效的抗生素一起使用
复杂性尿感的肠外用药
药物
头孢曲松 头孢吡肟* 氟喹诺酮类***
环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 庆大霉素（±氨苄西林）
氨苄西林（+庆大霉素） TMP-SMZ*** 氨曲南 氨苄西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 派拉西林-他佐巴坦 亚胺培南-西司他丁
复杂性尿路感染的诊断与治疗
主讲人：
流行病学
发病率高 1.5亿人/ 60亿美元/年/全球 主要见于女性 占院内感染的35-45％，院内G-菌血症的首位原因 糖尿病患者中的发病率为的9-21％ 妊娠妇女中的发病率为4-10％
尿路感染的分类
感染部位：下尿路、上尿路 发作形式
初发或孤立发作 再发性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次
尿细菌学检查
▪ 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml ▪ 尿培养： ✓ 膀胱穿刺液定量培养阳性 ✓ 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml ✓ 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml • 高渗培养、衣原体、支原体培养 • 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性
200
40/200 80/400 50or100
250 125 200 100
给药次数
每天一次 每周3次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次
-
药物
氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP-SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟 氨苄西林
复杂性尿感的口服用药
剂量(mg) 间隔
建议
500 250-500 200-300 160/800
60 50 40 30 20 10
0 肺炎克雷伯杆菌耐药率（%）
李家泰 中华医学杂志2001，81（1）8
氨苄西林 头孢唑林 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
90 80 70 60 50 40 30 20 10
非复杂性
肾脏损害和败血症的危险 复杂性
治疗原则
尽可能去除复杂因素 治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，
SMZco； 重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，
必要时联合氨基糖苷类 根据药敏结果调整抗菌药物 疗程14－21天 ▪ 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物
健康女性单纯性尿感
抗感染治疗 考虑行为因素：性交后排尿，改变避孕方式
受多种因素影响：初发、复发、男性、孕妇、院
内感染等
混合感染 和真菌感染有较高的发病率
表3 尿路感染的病原菌(%)
病原菌
G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌
其它
G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 B族链球菌
金葡菌 其它
非复杂性尿感
70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1
0 大肠杆菌耐药率（%）
李家泰 中华医学杂志2001，81（1）8
氨苄西林 头孢唑林 头孢克洛 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
青霉素G 氨苄西林 头孢曲松 万古霉素 替考西林 环丙沙星 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 莫西沙星
200 400 500
q12h q24h q12h q12h q12h q24h q8h
推荐经验用药，但不要用于孕 妇，哺乳妇女或<18y的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕 妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球 菌感染的时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或 与广谱的对肠球菌有效的抗生 素一起使用
剂量(mg)
1000-2000 1000-2000
200-400 250-500 200-400 3-5mg/kg 1mg/kg
1000 160/800
1000 1500 3200 3375 250-500
间隔
q24h q12h
q12h q24h q12h q24h q8h q6h q12h q8-12h q6h q8h q6-8h q6-8h
5-20或更多 1-2 <1 <1 <1
复杂性尿感
21-54 1-10 1-17
5 2-10 2-19 6-20
1-4 1-23 1-4 1-2
2
Nicolle LE et al. Infect Dis Clin North Am. 1997,11:647-67
单纯性膀胱炎病原学
90
86
80
70
60
菌尿的发生率
40
35
30
25
20
15
10
5
11
0 <1岁
5 1
1-5岁
40
35
35
20
20
5 1
6-15岁
1 16-35岁
36-65岁
>65岁
女性 男性
Infect Med 1999,16:533-40
病原毒力因素
大肠杆菌毒力 ✓ 黏附尿路上皮细胞
-菌毛（I 型、P型） ✓ 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株
控制性治疗
复杂性尿感
否 门诊，尿培养 经验用药（口服）
是
改为或继续口服用 药１０－１４天
症状严重
是
住院，尿培养，血培养 经验用药（肠外）
72ｈ内症状 明显缓解
否
重新考虑抗生素的敏感性 尿路形态学检查
纠正可以纠正的复杂因素
不一定随要访常规随访 尿培养
修改治疗方案 疗程14天或更长
疗程结束后1-2w 尿培养
定位诊断
症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特
异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、
乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
50
40
30
20
10
43
3 1.4 0.8 0.5 1.3
0 单纯尿感
大肠杆菌 腐葡菌 克雷伯菌 奇异变形 肠杆菌属 柠檬酸菌属 肠球菌属 其他
JAMA,1999;281:736-38
单纯性肾盂肾炎病原学
89 90
80
70
60
50
40
30
20
10
4
4
5
2
0 单纯肾盂肾炎
大肠杆菌 奇异变形 克雷伯菌 混合感染 其他
影像学诊断
X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查
膀胱输尿管返流分级
复杂性和非复杂性尿路感染的区分
正常
肾脏显影
正常或不正常
无相关病变
有临床表现 无肾脏功能、结构损害
伴有相关病变 •糖尿病 •肾衰 •吸毒 •免疫抑制剂
不正常
•结石 •梗阻 •膀胱输尿管返流
肠球菌的耐药率
粪肠球菌（%） 13.31 8.60 21.86 0.00 0.00 30.11 33.33 25.00 24.37 20.07
屎肠球菌（%） 77.36 73.58 83.02 0.00 0.00 47.17 43.40 39.62 41.51 37.74
复杂性尿路感染的预防
纠正复杂因素 雌激素替代 果汁、乳酸饮料 特制的乳酸杆菌（口服或阴道用药） 抗黏附素疫苗 低剂量长程治疗
复杂性尿路感染的预防
药物
持续预防 TMP-SMZ TMP-SMZ
TMP 呋喃妥因 头孢克罗 头孢氨苄 诺氟沙星 （其他喹诺酮类也有效）
性交后预防 TMP-SMZ
TMP-SMZ 呋喃妥因 头孢氨苄 诺氟沙星 环丙沙星
氧氟沙星
剂量(mg)
40/200 40/200
100 5or100
250 125or250
宿主的免疫反应
获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白
入侵途径
▪ 上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 ▪ 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多
为葡萄球菌和白色念珠菌 ▪ 淋巴途径：非重要途径
病原学
病原菌多样：多为较耐药的大肠杆菌、变形 杆菌、肠球菌等
Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
院内尿感病原学
25
24
20
16
15
11
10
88
6
5
554
2
0
大肠杆菌 肠球菌属 绿脓杆菌 念珠菌 克雷伯菌 肠杆菌属 奇异变形 CoNS 金葡菌 其他真菌