呼吸内科各项医疗质量管理制度

呼吸内科医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理是科室管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到科室的生存与发展。为使科室质量与安全管理到位，并不断持续改进，依据国家有关卫生法规及河南省卫生厅有关规定，制定本科室制度。

一、管理制度

1．实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，负责病房、门诊、肺功能室、纤维支气管镜室的全面工作，完成就诊病人的诊疗、科研、教学任务。

2、实行三级医师负责制，科主任每周查房一次。住院医师每

日查房二次，主治医师每日查房一次。值班医师实行12小时负责制。

3、及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务。

4、坚持病历书写规范、危重病人及死亡病案的讨论制度、会

诊制度等，提高医疗质量。

5、护士长负责病房的管理，达到整洁、卫生规范化，为病人

创造一个舒适安静的治疗环境。

6、严格执行消毒、隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染病

人，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

7、严格遵守纪律，相互理解，加强团结，遵守医德规范和医

院各项规章制度。

二、工作制度

1、建立健全各项规章制度，并确保其可以真正得到落实。

2、定期对科室人员进行专业知识的培训。

3、对科室工作人员定期考核，考核合格方可上岗。

4、对病人进行传染病尤其是肺结核甄别，并采取及时、正确

的救治、转诊措施。

5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物

流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。

6、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》执行。

医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

7、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分

类收集、登记、转运、处理等工作。

8、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应

急条例》，指定专人负责传染病报告工作（尤其是肺结核）。医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在的卫生厅行政部门和疾病预防控制部门报告。对排除传染病的案例，要及时修正报告。

9、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关肺结核的宣传教育工作。

10、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配合必要的防

护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

三、核心制度

（一）首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医

师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助

检查和处理，并认真、按时记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情

及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢

救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织

相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（二）病历管理制度

1、成立一级质控小组，由科主任、病案委员(主治医师以上

职称的医师)、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。

2、配合二、三、四级质控部门对病历的审查评价工作。

3、贯彻执行河南省卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医

疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

5、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

7、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

（三）医嘱执行制度及流程

1、医嘱执行制度：

（1）医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。