手术指南-腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上，腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出，压迫神经根而引起一系列的临床表现。但引起坐骨神经痛的原因是多种的，有时诊断比较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的；也有术前诊断为间盘突出，而术中却无所发现；虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释，但也说明诊断的复杂性；另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度，还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。因此，术前必须详细检查，仔细分析，加上各种辅助检查，如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等，对诊断与定位有一定价值。近代CT扫描、CTM、MRI在临床的应用，又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查，仍可出现假阳性或假阴性，故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查，更不需作为常规应用。

本症早期可用非手术治疗，只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织，以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术，但要求细致和技巧，手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例，应先进行非手术治疗，同时反复检查，进一步明确诊断，不能冒然以探查作为确诊手段。

腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%～92%。效果不佳的报道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于：①诊断错误；②定位错误，间盘突出未切除；③适应症选择不当；④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症；⑤手术不彻底；⑥术后感染；⑦神经根受压时间过长。因此，肯定诊断，严格适应症，及时手术，细致认真的操作和防止并发症，是提高手术疗效的根本措施。

[适应症]

1.腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压表现较重，经非手术治疗无效，或多次反复发作者，均应采用手术治疗。

2.椎间盘中央型突出，引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍，大小便发生困难者，应及早或急诊手术。

[术前准备]

1.术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查（包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最明显处等），就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。详见表1：

但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型，中央旁型，外侧型，极外侧型。突出病理可为膨出型，突出型，脱出型，游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述还可以合并出现，使临床症状、体征复杂，需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。

2.术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例，应作CT检查。

3.病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。

4.一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。

[手术步骤]

1.体位对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板间隙。为充分展开病侧的

椎板间隙，可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高[图1 (1)腰椎管、根管扩大减压术]。

对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙[图1 ⑵俯卧体位的安放]。

2.切口、显露自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口[图1 ⑶在后腰作纵形皮肤切口]。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌[见脊柱显露途径]，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及黄韧带[图1 ⑷拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带]。如需显露两侧椎板，可按同法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。

3.扩大椎板间隙正确定位后，腰

5～骶

1

的椎板间隙较大，多数无需扩大；但

腰

4～5

以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可[图1 ⑸扩大椎板间隙]。骨面渗血用骨蜡止血。

4.切除黄韧带在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带[图1 ⑹切除黄韧带]。操作时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

5.探查及显露椎间盘突出黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根[图1 ⑺显露硬脊膜和神经根]。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查[图1 ⑻拉开神经根，显露突出的椎间盘]。突出处多呈紧张性球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病

例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形，不易损伤神经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野[图1 ⑼切开突出的椎间盘]。

显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。

6.切除髓核及游离的纤维环组织根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不应强将神经根拉开，应先切除部分突出的椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部[图1 ⑼切开突出的椎间盘]。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净[图1 ⑽用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织⑾用括匙括出游离纤维环组织]，避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X 线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。

在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。有时不免发生出血，多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致，可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取出棉片而大多不再出血。

7.止血、缝合止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血，以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔内大静脉的压力，