手术指南-腰椎间盘突出切除术
腰椎间盘突出症诊疗指南(全文)
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腰椎间盘突出症诊疗指南(全文)定义及自然病史问题1:腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。
工作组专家共识问题2:腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究,工作组一致同意,大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。
突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。
很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3:何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?肌力,感觉,仰卧位直腿抬高试验,Lasegue 征,对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。
推荐等级:A仰卧位直腿抬高试验,并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。
推荐等级:B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验,Bell 试验,过牵张试验,股神经牵拉试验,弓形试验(slump test,注1),腰椎运动度,反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。
推荐等级:I(证据不足)问题4:诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。
工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者,MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。
若患者行MRI 检查存在禁忌,或者检测后无法判断结果,则推荐CT 作为次选手段。
工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐无创的MRI 作为影像学检测的首选方法。
推荐等级:A对诊断腰椎间盘突出神经根病,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,推荐CT,脊髓造影,或CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。
推荐等级:A目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛,但该检查不能辨别神经压迫的原因。
腰椎间盘突出症诊疗指南
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腰椎间盘突出症诊疗指南
简介
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病,导致腰椎间盘脱出或破裂,压迫邻近的神经根或脊髓神经。
本指南旨在提供腰椎间盘突出症的诊断和治疗建议,帮助医生和患者做出明智的决策。
诊断
腰椎间盘突出症的诊断应结合患者的症状、体格检查以及影像学检查结果。
常用的影像学检查方法包括X射线、磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT扫描)。
非手术治疗
非手术治疗是腰椎间盘突出症的首选治疗方法。
这包括使用非处方药物缓解疼痛和炎症、进行物理治疗和康复,以及采取适当的行为和生活方式改变。
手术治疗
手术治疗适用于那些经过非手术治疗未能缓解疼痛和功能障碍的患者。
常见的手术治疗方法包括椎间囊肿切除术、椎板切除术和椎间融合术。
预防
预防腰椎间盘突出症的关键是保持良好的姿势、适度的运动、避免长时间停留在同一姿势以及保持健康的体重。
结论
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病,诊断和治疗需要综合评估患者的症状、体格检查和影像学检查结果。
非手术治疗是首选方法,而手术治疗适用于非手术治疗无效的患者。
预防腰椎间盘突出症的关键在于保持良好的生活习惯和健康的体重。
腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择
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腰椎间盘突出症手术措施旳种类及手术方案旳选择腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病,是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见旳原因之一,其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出,刺激和压迫神经根、马尾神经所体现旳一种综合征。
多数腰椎间盘突出症旳患者通过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓和,不过约有15%旳腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。
上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院旳Mixter和Barr初次用手术治愈腰椎间盘突出症,迄今,腰椎间盘突出症旳手术治疗史已达70数年。
通过大量旳试验和临床研究,该病旳诊断技术逐渐完善,手术方式也有了很大旳发展和创新。
一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术老式后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠旳手术措施,尤其是在基层医院比较常用旳治疗手段,其手术适应证为:(1)症状严重,经严格旳非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,导致神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同步做腰骶部融合者。
后路腰椎间盘突出摘除术,是治疗腰椎间盘突出症旳经典手术方式,根据咬除椎板旳多少,腰椎间盘突出症老式手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。
全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路轻易,手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充足,术后疗效肯定;但该手术方式旳减压范围过大,会导致脊柱后柱构造旳破坏,影响脊柱稳定性;术中有潜在旳神经根和腹膜大血管损伤旳危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。
开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用旳手术措施。
具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等长处,局限性之处是暴露范围小。
对椎板间隙较窄旳椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术,对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术,均能充足显露突出旳椎间盘、神经根和侧隐窝,手术定位精确、创伤小、出血少,最大程度保留腰椎后部构造旳完整性,尽量减少硬膜囊粘连,手术时间短,康复快。
腰椎间盘突出症的治疗方法
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腰椎间盘突出症的治疗方法
腰椎间盘突出症是一种常见的疾病,主要是由于腰椎间盘的纤维环破裂,髓核组织突出,压迫或刺激腰脊神经,引起的一系列症状。
对于腰椎间盘突出症的治疗,一般采取综合性的治疗手段,主要包括非手术治疗和手术治疗。
一、非手术治疗
1.卧床休息:急性腰椎间盘突出症患者,应绝对卧床休息,以减轻腰椎的压力,使突出的髓核有所回纳。
2.药物治疗:主要包括非甾体抗炎药、肌肉松弛药、脱水剂等,以缓解疼痛、减轻炎症、消肿止痛。
3.物理治疗:如牵引治疗,可以增加腰椎间隙,使突出的髓核有所回纳;短波、微波等物理因子治疗,可以改善局部血液循环,消炎止痛。
4.中医治疗:如针灸、推拿、中药等,可以调节人体气血,疏通经络,缓解疼痛。
二、手术治疗
对于非手术治疗无效的患者,或者腰椎间盘突出症伴有严重神经功能障碍的患者,需要进行手术治疗。
常用的手术方法有:
1.腰椎间盘突出症切除术:通过手术切除突出的髓核组织,解除对神经的压迫。
2.腰椎间盘置换术:用人工腰椎间盘替换病变的腰椎间盘,既可以解除压迫,又能保持腰椎的稳定。
3.腰椎融合术:通过手术使腰椎两个或多个椎体融合,以达到稳定腰椎的目的。
三、康复锻炼
无论是非手术治疗还是手术治疗,都需要配合康复锻炼,以增强腰背肌力量,提高腰椎的稳定性,预防腰椎间盘突出症的复发。
常用的康复锻炼有:腰背肌锻炼、腹肌锻炼、腰椎牵引等。
总结,腰椎间盘突出症的治疗需要根据患者的具体情况,制定个体化的治疗方案。
在治疗的同时,患者应注意保持良好的生活习惯,如避免久坐久站,保持良好的睡姿和坐姿,避免提重物等,以预防腰椎间盘突出症的复发。
腰椎间盘突出的症状和手术治疗指南
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腰椎间盘突出的症状和手术治疗指南一、引言腰椎间盘突出是一种常见的脊柱退行性疾病,其特点是椎间盘结构的脱垂或断裂。
该病常导致严重的疼痛和神经功能障碍,对患者生活质量造成很大影响。
本文将着重介绍腰椎间盘突出的典型症状以及目前手术治疗的指南。
二、典型症状1.背部和下肢疼痛腰椎间盘突出最典型的表现是背部和下肢放射性异常剧烈锐利或麻木刺痛感。
这种放射性疼痛呈现自腰背部沿大腿后侧向小腿、足底甚至足趾放射,且常伴有感觉异常。
2.肌力和灵活度受限患者在急性期可能会发现自己使用受累肢体时感到明显无力,例如行走困难或下肢丧失部分运动功能。
此外,尽管患者原本正常的活动范围并无明显问题,但在进行特定体位转换时可能会感到僵硬或不适。
3.腰椎叩击痛及牵引试验阳性医生可以通过对患者的腰椎进行叩击来诊断腰椎间盘突出。
当叩击痛点与神经根相符合时,可以进一步得出突出型别并明确突出位置。
此外,牵引试验是通过施加外力来缓解受累神经根压迫,并触发放射性疼痛的方法。
4.神经系统症状及体征部分患者可能在急性期表现为单纯感觉异常或肌张力改变。
例如,表现为下肢感觉减退、麻木和全身不适等。
严重情况下,还可有直立时单侧跖屈减弱、拇趾背屈减弱等神经系统体征。
三、手术治疗指南虽然多数腰椎间盘突出可通过保守治疗恢复,但一些情况下手术治疗是必要的,尤其在出现以下情况时:1.疼痛影响生活质量如果患者的背部和下肢疼痛影响到了正常生活、工作和休闲活动,且无法缓解或加剧,手术治疗可能是一个明智的选择。
2.神经功能受损当腰椎间盘突出导致明显神经功能障碍时,例如持续麻木、下肢肌力减退或控制失常等,手术治疗能够快速减轻压迫并恢复受累神经功能。
3.无效保守治疗如果保守治疗(如药物治疗、物理治疗等)持续数月后未见明显改善,特别是如果患者无法忍受长期使用药物的副作用或经济负担过大,则需要考虑手术治疗。
4.紧急情况少数患者可能会出现腰椎间盘突出导致泌尿系统和直肠功能障碍的急性并发症。
最新的腰突手术方法
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最新的腰突手术方法腰椎间盘突出症是一种常见的腰背痛疾病,可引起明显的腰椎间盘退变、突出和压迫神经根等症状。
为了治疗这一疾病,医学界不断进行研究,逐步发展出了一系列的腰突手术方法。
目前,最新的腰突手术方法有几种,包括微创椎间固定术(MIS-TLIF)、经皮椎间融合术(Percutaneous Lumbar Fusion,PLF)、微创植骨融合术(MIS-ALIF)等。
下面将对这些方法进行详细介绍:首先是微创椎间固定术(MIS-TLIF)。
这种手术方法通过微小切口切开腰背部肌肉,通过可视化操作技术,实现椎间盘突出病变的切除和椎间融合的稳定。
相比于传统的开放手术,微创椎间固定术具有切口小、创伤轻、恢复快等优势。
此外,由于手术切口小,出血和并发症的发生率也相对较低。
第二种最新的腰突手术方法是经皮椎间融合术(PLF)。
这种手术方法通过一小切口或经皮穿刺的方式,操作椎间融合装置将椎骨固定在一起,达到脊柱稳定的目的。
与传统手术相比,经皮椎间融合术的切口更小,创伤更小,并发症发生率也有所降低。
此外,经皮椎间融合术还可以减少患者的住院时间和康复期,提高手术疗效。
最后一种最新的腰突手术方法是微创植骨融合术(MIS-ALIF)。
这种手术方法通过腹部切口,经腹腔操作,在椎间盘突出病变的同时,植入人工椎骨或同种异体骨植入物完成植骨融合。
相比于传统的经腹手术,微创植骨融合术创伤更小,恢复更快,出血和感染的风险也相对较低。
综上所述,随着技术的不断发展,腰突手术的方法也在不断创新和改进。
微创椎间固定术、经皮椎间融合术和微创植骨融合术是目前的最新腰突手术方法,它们在创伤和并发症的控制、术后恢复等方面具有一定的优势。
然而,每种手术方法都有其适应症和禁忌症,患者在选择手术方法时应该根据自身的病情和医生的建议,选择合适的手术方式。
未来,随着技术的不断突破和发展,相信腰突手术方法会越来越先进和精确,给腰椎间盘突出症患者带来更好的治疗效果。
腰椎间盘突出手术方式有哪些
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腰椎间盘突出手术方式有哪些腰椎间盘突出手术受到了越来越多年轻人的关注,这是因为腰椎间盘突出症越来越年轻化了,下面就是一个很好的例子。
一名高二学生腰部疼痛难忍,入院检查时,医生发现他竟患上了腰椎间盘突出。
医生表示,这与不健康的生活习惯有关,他才十几岁,“腰龄”却与60岁人相当。
患者小雷今年上高二,平时作业量不小,也不出去运动,只在家中与电脑为伴。
由于体形偏胖,平时怕热,一入夏,妈妈就给他的坐椅、床铺罩上凉席。
不久前的一天,小雷早上起来发现腰痛难忍,不能行走。
开始他说腰痛,父母还以为他在为不愿意上学找借口,也没当回事。
这次到医院检查,医生说:“患的是腰椎间盘突出,这十几岁的孩子,‘腰龄’却有近60岁了。
病因与久座、贪凉、运动少有关。
”象小雷这样的年纪轻轻就患上腰椎间盘突出症的人还有很多,调查发现,近年来,有很多上班族都有腰椎间盘突出的现象。
由于症状不是很严重,所以很多人都懒的去治疗,其实这样是不对的。
虽然治疗腰椎间盘突出症的方法很多,但是手术来讲,是比较有疗效的一种解决方式。
下面我们为大家详细介绍腰椎间盘突出的手术治疗方法有哪些,希望能对大家有所帮助。
目前,临床上治疗的方法也有很多,包括保守治疗、手术治疗和微创治疗。
通常大家用的比较多的就是手术治疗,具体如何治疗是要根据患者自身的病情来考虑的。
手术微创治疗创伤小,无出血,痛苦小,术后无并发症少,疗效显着等优点。
先来认识下手术的适应症有什么?手术适应症:对诊断明确,经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者,应及早施术,以防继发粘连性蛛网膜炎。
以马尾神经受累症状为主,病情严重,已影响基本生活者。
症状虽不严重,但久治无效,影响步行或剧烈活动,诊断明确者。
有椎管探查手术适应证者,包括伴有椎管狭窄的病例等。
其他,如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。
那么手术方式又有哪些呢?腰椎间盘突出手术方式一、经腹膜外入路腰椎间盘摘除术:由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大,且不易完全摘除病变的椎间盘,加之手术部位出血,血肿易引起神经根粘连等,因而提出经前方入路行髓核摘除术。
腰椎间盘突出症手术有哪几种
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腰椎间盘突出症手术有哪几种旺苍县中医医院四川广元 628200腰椎间盘突出主要是指下腰椎,尤其是L4~5、L5~S1的纤维环破裂,占所有腰椎间盘突出病人的91%,20~50岁是腰椎间盘突出的高发时期,随着年龄的增大L3~4、L2~3的发病率也逐渐增大。
纤维环内的髓核内容物突出从而压迫腰骶神经根所引起腰痛等症状,其主要表现为腰痛、下肢酸麻,倘若未能及时进行治疗则有可能出现大小便失禁,甚至瘫痪等,对患者正常工作和生活造成很大的影响。
长时间弯腰劳动和久坐都会诱发腰间盘突出,许多患者是在弯腰持重和腰部突然扭伤时首次发病的。
据了解,有91%的人都曾出现腰疼的状况。
每年腰痛发病率约为16%。
对于80%的腰椎间盘突出患者来说,包括理疗、针灸、推拿以及药物等在内的非手术治疗也可以使腰间盘突出达到很好的治疗恢复效果。
但同时我们也应该注意到,并不是所有人都适合非手术治疗,对于部分患者来说,非手术治疗反而会使患者错过最佳手术时间,拖延加重病情。
目前国内最普遍的腰椎间盘突出症手术为腰椎间盘髓核摘除术。
术前风险评估非常重要。
通过术前全面检查,可以了解到患者的肝肾、心肺功能,提前对术中可能出现的状况做好预防与保护。
一、有必要进行手术治疗的人群1.有超过半年经诊断明确为腰间盘突出病史,但治疗效果不佳者。
2.腰椎间盘突出反复发作并出现交替坐骨神经痛,且正规非手术治疗并无明显效果。
神经根受到压迫进而出现下肢肌肉麻痹、大小便乏力,甚至大小便失禁人群。
3.少数病人症状急性发作,疼痛剧烈难忍,严重影响生活,非手术治疗难以缓解者。
4.症状明显的中央型腰椎闻盘突出症,例如出现肌肉麻痹及下垂足现象,应尽早手术以免病情加重导致难以恢复。
5.虽然病症并不严重,但久治无效进而影响正常活动,经检查有明显压迫征象、椎间盘突出较大的患者。
6.腰椎间盘突出症合并有其他原因所致的腰椎管狭窄者,具体表现为歇性跛行症状,每次步行时间越来越短。
此类患者通常需按病选择适合的手术。
腰椎间盘突出症的治疗进展(一)
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腰椎间盘突出症的治疗进展(一)腰椎间盘突出症(lumbardischerniation简称LDH),又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是在腰椎间盘发生退行性变之后,在外力的作用下,使纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起腰痛,并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。
腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群,尤以20~45岁的青壮年多见,男性多于女性。
发病率很高,但尚未见确切报道。
如今临床治疗方法日益增多,但不外乎手术治疗和非手术治疗两大类1]。
本文就近5年来治疗LDH的方法文献简单综述如下。
1、手术治疗1.1传统手术。
腰椎间盘突出摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式,也是目前国内外最广泛应用的术式。
包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术3种。
术后疗效肯定。
临床实践表明部分病人椎板切除后,在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,造成继发性椎管狭窄.压迫硬膜囊或神经根,使症状复发。
据统计因术后椎管内广泛粘连而引起症状者占6%~8%2]。
1.2微创手术1.2.1经皮穿刺腰椎间盘减压术。
经皮化学溶核术是这类治疗腰椎间盘突出症技术的代表3],还包括各种经皮椎间盘切除术(PLD)、激光椎间盘减压术(PLDD)、椎间盘内电热疗法(IDET)和髓核成形术(NP)。
典型的胶原酶髓核溶解术于20世纪80年代初开始应用于临床,1996年卫生部正式批准推广应用,国内报道的优良率80.9%--90.58%,目前不同部位和途径注射胶原酶治疗椎间盘突出症尚有争议4]。
而且溶解后的髓核产生的化学物质刺激神经,引起较重的反应,表现为持续性疼痛,治疗中应严格掌握禁忌症。
1.2.2腰椎间盘显微切除术。
包括经椎板椎间盘镜和后路显微内镜椎间盘切除术。
腰椎间盘显微手术切除术具有创伤小、手术操作精确、安全性高、对脊柱生理结构影响小等优点。
椎间盘显微手术可应用于各种类型的腰椎间盘突出症,由于摘除椎间盘组织要在一定范围内进行操作,因此对严重腰椎间盘突出症合并中央型椎管狭窄、中央型椎间盘骨化及肥胖者慎用5]。
腰椎间盘突出症临床路径说明
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M51.202腰椎间盘突出行80.51014腰椎间盘髓核切除术临床路径一、M51.202腰椎间盘突出行80.51014腰椎间盘髓核切除术临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为M51.202腰椎间盘突出行80.51014腰椎间盘髓核切除术。
(二)诊断依据。
1.病史:腰痛,单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。
2.体征:单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。
3.影像学检查:有椎间盘突出与症状和体征符合。
(三)手术指针:1.经严格正规非手术治疗无效。
2.症状和体征与影像学检查符合。
3.患者及家属选择手术。
(四)标准住院日7-10天。
若住院前已完成部分术前准备,住院日可适当缩短。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合M51.202腰椎间盘突出行80.51014腰椎间盘髓核切除术;2.如有其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3-5天。
1.必须的检查项目:(1)血常规、尿常规(2)肝肾功能、电解质、血糖(3)凝血功能(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、A1DS.梅毒等)(5)胸片、心电图(6)腰椎正侧位片、CT、MR1(院外完成)2.根据患者病情可选择:(1)超声心动图(2)有相关疾病者必要时请相应科室会诊(七)抗菌药物应用:抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发[2015)43号)及相关规定执行。
(八)手术日为入院第4-5天1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:髓核摘除术。
3.输血:视术中和术后情况而定。
(九)术后住院恢复5-7天1.术后必须复查的检查项目:腰椎正侧位片、血常规。
2.术后处理:(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发(2015)43号)执行。
如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间,并做好记录。
(2)术后镇痛:术后给予口服非备体类消炎镇痛药。
腰椎间盘突出症诊疗指南
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腰椎间盘突出症诊疗指南腰椎间盘突出症的保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程,大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善。
因此,非手术治疗应作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。
突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩,临床功能得到改善。
非手术治疗的成功率约为80%~90%,但临床症状复发率达25%(1级推荐)。
一)保守治疗的时间文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗6~12周得到改善。
因此,对无显著神经损害的病例,一般推荐保守治疗的时间为6~12周(1级推荐)。
二)保守治疗方法1.卧床休息卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。
但越来越多的循证医学证据表明,与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。
对疼痛严重需卧床休息的患者,应尽量缩短卧床时间,且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动,同时需注意日常活动姿势,避免扭转、屈曲及过量负重(1级推荐)。
2.药物治疗非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs):是治疗腰背痛的一线药物。
NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功用状态,但对坐骨神经痛的改善效果并不明白,不同种类NSAIDs之间效果也未发觉明显差异(2级推荐)。
阿片类止痛药:在减轻腰痛方面短期有益。
在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面,阿片类药物的效果仍不明确,同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖(2级推荐)。
糖皮质激素:全身应用可短期缓解疼痛,但缺乏长期随访的数据;考虑到激素全身使用带来的副反应,不推荐长期使用(2级推荐)。
肌肉松弛剂:可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。
但在治疗坐骨神经痛方面,是否选用肌肉松弛剂缺乏相关研究(2级推荐)。
抗抑郁药:抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效,但目前相关的高证据级别研究较少(2级推荐)。
手术讲解模板:腰椎间盘显微摘除术
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手术资料:腰椎间盘显微摘除术
概述:
岁的体力劳动者或平时缺少锻炼者,但儿 童也可发病。儿童期间的椎体骺软骨板尚 未与椎体完全融合,其椎间盘的纤维环富 有弹性而不易撕裂,但椎间关节松弛,活 动度较成人范围大。腰肌和韧带结构相对 薄弱,当突然的旋转应力作用于下腰部时, 可使椎体后缘的软骨板撕裂而发病。故儿 童椎间盘突出症的病人有明显
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
手术步骤:
29.6.2-2,12.29.6.2-3)。
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
手术步骤:
3.摘除椎间盘
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
手术步骤:
在牵开神经根后,可见白色、纤维样、无血管的椎间盘。在显微镜下可以 见到小的纤维环撕裂,用4号Penfield分离器扩大纤维环裂口,用微型髓核 钳摘除髓核。检查神经根及硬膜附近有无髓核碎片(图12.29.6.2-4, 12.29.6.2-5)。
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
手术禁忌: 参见前述的切除椎板的腰椎间盘突出物摘 除术。
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
术前准备:
需要400mm镜头的手术显微镜、特殊拉钩、 1mm的45°角椎板咬骨钳、显微髓核钳和 具有吸引功能的神经根拉钩。余参见前述 的切除椎板的腰椎间盘突出物摘除术。
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
这是非常危险的手术并发症,其主要原因 为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前 方过多,穿破前纵韧带进入腹膜,损伤肠 系膜血管和髂总动静脉。如术中病人血压 突然下降出现休克时就应考虑到这一并发 症的可能,应马上行腹腔穿刺,如抽出血 液,应立即剖腹探查,修补损伤血管。
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
并发症: 4.硬脊膜外血肿
手术资料:腰椎间盘显微摘除术
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式
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经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者:来源:《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症(LDH)是骨科的常见病和多发病,是腰腿痛的最常见原因之一。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。
椎间盘承受躯干及上肢的重量,且仅有少量血液供应,易发生劳损及退变。
髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内,压迫相应的神经根、圆锥,产生严重症状。
LDH多发于20~40岁青壮年,男性较女性多见,青少年可偶发,老年人病情较为复杂。
近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势,LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗,临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者,通常需要进行手术治疗。
治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确,但手术会剥离椎旁肌肉组织,切除椎板及部分关节,破坏脊柱后柱,增加术中出血量、手术用时及预后时间。
微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织,副损伤小,有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。
与传统开放手术相比,腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路(ITEA)、经髂骨入路等。
随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进,经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术(PELD)包括经皮椎间孔镜系统(YESS)和脊柱内镜系统(TESSYS),两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。
1999年,美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础,研制出YESS,经椎间盘后外侧“安全三角”入路,将工作套管直接置于椎间盘内,在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除,起到减压作用,并报道了307例由YESS治疗的患者,术后患者手术满意度为 89.2%,手术并发症出现率为3.5%。
2020中国腰椎间盘突出症诊疗指南

2020我国腰椎间盘突出症诊疗指南一、背景介绍腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病,主要表现为腰部疼痛、下肢放射痛和感觉异常。
近年来,随着人们生活水平的提高和工作生活习惯的改变,腰椎间盘突出症的发病率逐渐增加,给人们的健康和生活质量带来了严重影响。
制定科学规范的诊疗指南对于指导临床实践、优化医疗资源配置、提高病患治疗水平具有重要意义。
二、概述2020年我国腰椎间盘突出症诊疗指南的制定是在广泛征求国内外专家意见的基础上,结合我国国情和临床实践经验,旨在为临床医生和患者提供权威、科学的诊疗方案。
指南内容全面、系统,明确了腰椎间盘突出症的诊断、治疗与康复策略,有助于提高腰椎间盘突出症的诊断和治疗水平,减少不必要的医疗资源浪费,对于规范诊疗行为,改善医疗质量,保障患者的利益具有重要意义。
三、诊断1. 临床表现腰椎间盘突出症的主要临床表现为腰部疼痛、下肢放射痛和感觉异常,患者常伴有腰部活动受限,甚至出现下肢乏力或无力。
患者还可能出现神经系统体征和自发痛。
在临床诊断中,应全面了解患者的病史,进行详细的体格检查和神经系统检查,辅助检查包括X线片、CT、MRI等。
2. 诊断标准根据《我国腰椎间盘突出症诊断指南》的相关标准,腰椎间盘突出症的诊断需要符合以下条件:(1)有明显的腰椎间盘突出症的临床表现和相关辅助检查所见;(2)排除其他可能引起相似临床表现的疾病;(3)症状可患者经过去除或者缓解了。
四、治疗1. 药物治疗对于腰椎间盘突出症的治疗,首先应采用保守治疗,包括休息、药物治疗、物理治疗等。
药物治疗主要针对疼痛和炎症,可选用镇痛药、抗炎药、肌松药等。
但在使用药物治疗时,应注意避免长期大量使用,严格遵医嘱使用。
2. 物理治疗物理治疗是腰椎间盘突出症的重要治疗手段,包括理疗、康复训练、针灸等。
适当的物理治疗能够有效缓解疼痛、增强肌肉力量、改善腰部功能。
3. 外科手术对于部分药物治疗和物理治疗效果不佳、严重影响生活质量的患者,外科手术是一种有效的治疗手段。
显微腰椎间盘切除术临床技术指南
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显微腰椎间盘切除术临床技术指南
中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专业委员会显微镜学组;黄博;朱丰照;张亚庆;冯陈诚;周跃【期刊名称】《中华骨与关节外科杂志》
【年(卷),期】2024(17)1
【摘要】显微腰椎间盘切除术的手术疗效确切,相对传统手术具有较小的创伤,已经成为国际上腰椎间盘突出症手术治疗的重要手段。
目前,显微腰椎间盘切除术并未在我国广泛开展,同时还存在诸多争议和有待规范的问题。
为促进显微腰椎间盘切除术的规范开展,针对显微镜准备、显微腰椎间盘切除术的适应证和禁忌证、显微腰椎间盘切除术的技术流程、显微腰椎间盘切除术的围手术期并发症处理等相关问题,参考近年来国内外显微腰椎间盘切除术临床应用的最新进展,遵循循证医学原则,征询建议并反复讨论后制定了本指南,旨在为显微腰椎间盘切除术的临床应用提供可靠依据,避免不恰当、不规范的诊疗行为,从而提高其临床应用价值。
【总页数】8页(P1-8)
【作者】中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专业委员会显微镜学组;黄博;朱丰照;张亚庆;冯陈诚;周跃
【作者单位】不详;陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)
【正文语种】中文
【中图分类】R681
【相关文献】
1.显微内窥镜腰椎间盘切除术与椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果系统评价
2.后路显微内镜下椎间盘切除术对腰椎间盘突出症患者的临床疗效分析
3.经皮椎间孔镜手术与显微内镜下后路腰椎间盘切除术临床比较
4.显微镜和椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效
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手术记录

腰椎间盘突出症1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。
2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰4、5左侧椎板,通过C型臂透视确认定位后,咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘,进行“开窗”,再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根,术中见椎间盘髓核组织突出,压迫腰5神经根。
3.手术扩大神经根管,游离神经根,切除黄韧带,将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后,掏取髓核组织,并深入至椎间隙将髄核组织取干净。
观察取出量满意,探察神经根管通畅。
再次C型臂透视确认椎间隙无误。
4.清点器械无误,用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后,切口内置引流管一根,逐层缝合切口。
手术顺利,术中出血不多,标本送病理,术后患者安返病房。
左膝关节镜检半月板部分切除术1.麻醉成功后,患者取仰卧位,左膝止血带加压至350毫米汞柱,常规消毒铺无菌单,标准前外侧和前内侧入路。
2.镜下所见:未见关节液流出,滑膜轻度增生,无明显充血,可见絮状漂浮物,髌上囊可见滑膜皱襞形成,髌股关节软骨光滑,股骨内侧髁、胫骨平台内侧有软骨缺损,骨质外露,前交叉韧带正常,后交叉韧带部分损伤,外侧半月板退变,边缘纤维化,股骨外侧髁、胫骨平台外侧软骨光滑,外侧沟未见异常,内侧半月板后角近体部撕裂,呈复杂性,内侧沟未见异常。
3.镜下手术:部分切除并修整内侧半月板后角,修整胫骨内侧平台软骨及股骨内髁软骨。
切除滑膜皱襞,大量生理盐水冲洗关节腔。
4.关节内留置透明质酸钠、德宝松各1支,弹力绷带加压包扎。
5.手术顺利,术中出血不多,患者安返病房,回房血压130/80mmHg。
腰椎后路减压椎弓根钉内固定术1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰2棘突为中心,取腰正中长约15厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰1-3棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰1-3双侧椎板、关节突、横突。
腰椎间盘突出症(经椎间盘镜髓核摘除术)临床路径

腰椎间盘突出症(经椎间盘镜髓核摘除术)临床路径注意伤口护理,避免感染和出血,保持休息,避免剧烈运动。
3.术后康复:根据医生要求进行康复训练和定期复查。
十)出院。
1.符合出院标准:疼痛减轻,自主活动能力恢复,无并发症。
2.出院后必须继续按照医生要求进行康复训练和定期复查。
腰椎间盘突出症是一种常见的疾病,对于符合特定条件的患者,经椎间盘镜髓核摘除术是一种有效的治疗方案。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》和《外科学(下册)》,我们制定了腰椎间盘突出症(经椎间盘镜髓核摘除术)临床路径标准住院流程。
适用对象为首次诊断为腰椎间盘突出症的患者,且需要行经椎间盘镜髓核摘除术。
诊断依据包括病史、体征和影像学检查。
治疗方案的选择和依据包括明确诊断、经严格正规非手术治疗3个月无效,以及尿便障碍或单根神经麻痹需要急诊手术。
标准住院日为5-8天,进入路径标准包括符合ICD-10编码、不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定,并且住院期间其他疾病不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施。
在术前准备期间,必须进行一系列检查项目,包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、胸片、心电图、腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
根据患者病情可选择其他检查项目,如肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊,有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
选择用药时,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行,原则上不预防性用抗菌药物。
手术日为入院第4-5天,麻醉方式有全麻或硬膜外麻醉、腰麻(MED)、局麻(椎间孔镜),手术方式为经椎间盘镜(MED)或椎间孔镜髓核摘除术,不使用内植物。
术后住院恢复期为2-3天,必须复查的检查项目为血常规。
术后处理需要注意伤口护理,避免感染和出血,保持休息,避免剧烈运动。
术后康复需要根据医生要求进行康复训练和定期复查。
出院标准包括疼痛减轻,自主活动能力恢复,无并发症。
腰椎间盘突出症临床诊疗指南

腰椎间盘突出症临床诊疗指南腰椎间盘突出症是一种由腰椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所引起的临床症状。
该病的主要症状是腰痛和一侧下肢放射痛。
腰痛通常先于腿痛出现,但也可以同时出现。
疼痛沿着坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。
咳嗽、喷嚏和排便等动作会增加腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧,休息后减轻。
大多数患者在卧床时采用侧卧位,并屈曲患肢。
但在一些严重病例中,疼痛在各种体位都存在,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄的患者常有间歇性跛行。
脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部,前屈时更为明显。
侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系。
例如,如果突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯曲。
如果髓核突出位于神经根内前方,则脊柱向患侧弯曲,如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
脊柱活动受限是由于髓核突出压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
侧弯受限往往只有一侧,可以用于与腰椎结核或肿瘤鉴别。
腰部压痛伴放射痛是椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。
直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。
患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。
有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起。
此点对诊断有较大价值。
神经系统检查时,L4、L5突出症状包括膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退;L4、L5突出时,小腿前外侧足背感觉减退,伸躅及第2趾肌力常有减退;L5、S1间突出时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如果突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可以出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。
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腰椎间盘突出切除术腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。
在腰椎间盘退变的基础上,腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出,压迫神经根而引起一系列的临床表现。
但引起坐骨神经痛的原因是多种的,有时诊断比较困难。
临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的;也有术前诊断为间盘突出,而术中却无所发现;虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释,但也说明诊断的复杂性;另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度,还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。
因此,术前必须详细检查,仔细分析,加上各种辅助检查,如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等,对诊断与定位有一定价值。
近代CT扫描、CTM、MRI在临床的应用,又大大提高了诊断正确率。
但所有这些检查,仍可出现假阳性或假阴性,故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查,更不需作为常规应用。
本症早期可用非手术治疗,只有部分病人需要手术治疗。
手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织,以解除神经根的压迫。
这个手术并不是一个大手术,但要求细致和技巧,手术效果也比较满意。
对于那些诊断尚未肯定的病例,应先进行非手术治疗,同时反复检查,进一步明确诊断,不能冒然以探查作为确诊手段。
腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%~92%。
效果不佳的报道有4.6%~8%,其中大部分病人需要再次手术。
其原因多由于:①诊断错误;②定位错误,间盘突出未切除;③适应症选择不当;④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症;⑤手术不彻底;⑥术后感染;⑦神经根受压时间过长。
因此,肯定诊断,严格适应症,及时手术,细致认真的操作和防止并发症,是提高手术疗效的根本措施。
[适应症]1.腰椎间盘突出症诊断明确,神经根受压表现较重,经非手术治疗无效,或多次反复发作者,均应采用手术治疗。
2.椎间盘中央型突出,引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍,大小便发生困难者,应及早或急诊手术。
[术前准备]1.术前定位最为重要。
一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。
详见表1:但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。
突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。
突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。
游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。
又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。
2.术前应常规摄X线片,除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。
根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。
此外,X线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。
对可疑椎管狭窄的病例,应作CT检查。
3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。
4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。
[手术步骤]1.体位对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。
侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。
为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高[图1 (1)腰椎管、根管扩大减压术]。
对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。
俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。
手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙[图1 ⑵俯卧体位的安放]。
2.切口、显露自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口[图1 ⑶在后腰作纵形皮肤切口]。
先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌[见脊柱显露途径],外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。
用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带[图1 ⑷拉开剥离后的骶棘肌,显露椎板与黄韧带]。
如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。
一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。
3.扩大椎板间隙正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。
扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可[图1 ⑸扩大椎板间隙]。
骨面渗血用骨蜡止血。
4.切除黄韧带在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带[图1 ⑹切除黄韧带]。
操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。
常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。
遗留的黄韧带可用髓核钳清除。
5.探查及显露椎间盘突出黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根[图1 ⑺显露硬脊膜和神经根]。
用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查[图1 ⑻拉开神经根,显露突出的椎间盘]。
突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。
病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。
少数病例突出靠外,不要遗漏。
找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。
神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野[图1 ⑼切开突出的椎间盘]。
显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。
用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。
并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。
6.切除髓核及游离的纤维环组织根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。
如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。
妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部[图1 ⑼切开突出的椎间盘]。
切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。
如不能避开,应以双极电凝处理。
张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净[图1 ⑽用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织⑾用括匙括出游离纤维环组织],避免残留而日后而突出。
但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。
应在X 线片所示的间隙矢状径以内进行清除。
如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。
探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。
在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。
有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。
7.止血、缝合止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。
在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。
全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。
[术中注意事项]1.术中定位很重要,可用下列方法:①髂嵴连线平面相当于腰4棘突;②腰5、骶1间的小关节有一定的活动度,可用持骨钳夹住棘突摇动检查;③骶椎棘突小而连续,其椎板有嵴而无间隙,与腰5骶1的较大椎板间隙相比非常明显;④对照X线片显示棘突的形状,椎板裂的部位,也有助于定位。
但腰部先天性变异较多,应仔细对照术前X线片;对腰椎骶化、骶椎腰化尤需重视,以免定位错误。
2.半侧椎板显露损伤小,节省时间,棘突和棘上、棘间韧带保持完整,术后恢复快,遇单侧病变应多采用。
但显露的大小应服从手术的需要,必要时仍需作双侧显露。
椎板切除范围也按如此原则,要保证切除间盘时有足够的手术野,神经根、硬膜能被妥善保护。
但最好不损伤后关节,必须切除者应同时施行融合,以免影响腰椎的稳定性而发生严重的腰背痛。
3.90%的腰椎间盘突出发生在腰4~5或腰5骶1间的间盘,但时有二者同时突出的情况。
临床证明,多发性椎间盘突出是再手术的原因之一。
因此,如无CT证实,检查有2条神经根受压体征时,宜同时探查2个间隙,特别是在术前定位的椎间盘未发现突出时,尤应探查另一椎间盘,以免遗漏。
4.术中有时会遇到椎间盘以突非突,难以确定是否切除;有时在卧位和麻醉下突出可暂时部分回缩,术者应鉴别判断。
鉴别方法为:正常椎间盘外表光滑、光亮、触之有弹性紧张感;病理性的椎间盘则表面粗糙,失去光泽,弹性差,触之有松软感,神经根周围有粘连和静脉充血。
如用生理盐水注意到间盘髓核内,正常者张力很大,仅能注入微量;病理性者张力小,较易注入,可达1~2ml。
病理性者应予切除。
5.神经根的损伤多由于粗暴的牵拉,或在切除椎间盘时受器械挤压所致;硬脊膜的破裂常由于切除黄韧带与椎板时的误伤,均应注意避免。
硬脊膜如被撕裂,有脑脊液溢出时,不要直接吸引,要垫一层棉片吸引,以免损伤马尾,并应仔细缝合,修复裂口。
[术后处理]1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。
此后可随便翻身。
2.排尿困难,应尽量鼓励病人自动排尿;不得已时才导尿。
3.术后过早起床易引起症状复发。
术后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。
术后进行腰背肌的锻炼,为起床活动作准备。
4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。
拉牵重物应用力得当,最好避免。
一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。
表1 各腰椎间盘突出的体征。