重症医学临床诊治思维

防范医疗风险：医患沟通
对“诊断”一定要有信心 对潜在风险一定要讲清楚（预后判断） 患者治疗中的矛盾和难点应重点说明 医院正在采取的努力要让家属明白 下一步可能出现的结果及拟采取的对策
让家属知晓（包括转院）
总结
早期识别重症患者是防止恶化的关键。 稳定生命征应放在原发病确诊之前。 注重临床指标对治疗的反应性。
记录：近2天腹腔引流液每日800ml。
血乳酸高：灌注不足 液体平衡：过多？不足？
危重患者的处置：第一阶段
第一分钟应该干什么？
危重患者的处置：第二阶段
确定可能病因及完善治疗
再次评估
补充询问病史及体检。 血常规、电解质、凝血功能、D-二聚体。 心电图、X检查、B超检查。 病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。
“时间就是功能”
传统思维模式
重症患者传统处置流程
危重患者
报告上级医师 请相关科会诊
与家属沟通
相关临床急救
请ICU会诊
转入ICU治疗
重症思维模式的转变
危重患者快速识别（A-B-C） Airway：呼吸道是否通畅 Breathing：呼吸是否平稳 Circulation：循环是否稳定
注意生命体征变化！
后 瞄 准
重症患者的病理生理特点
患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的 病理生理紊乱。
多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而 又超出专科范畴
重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不 稳定的状态。
致死性因素排查（6H、6T）
低血容量 低氧血症 酸中毒 高/低钾 低血糖 低体温
医务人员关心的内容
危重病人的特点
处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是
以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高
问题1： 病人死亡的可能性有多大？
高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立 即给予医疗干预。
中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不 可掉以轻心。
低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人， 病情稳定，可以稍缓处理。
正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病， 可以给病人生存机会，最大限度保护脏 器功能
“时间就是生命”
“时间就是心肌”
抓住重点、动态思维、 整体协调、辩证施治。
呼吸急促是早期独立的危险指标！
问题2： 是否需要立即治疗？
“先开枪，后瞄准” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定
先 传统专科
瞄 准
后 开 枪
有病
什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方
ICU 先
开 枪
心包填塞 冠脉血栓 张力性气胸 肺动脉栓塞 药物过量 严重创伤
重症患者应注意的问题
对监测数据的正确解读
可能影响病情观察的因素
年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 久病患者：有预适应过程，症状不明显。 创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 特殊疾病：非进行性加重的疾病 干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。
危重患者的诊治过程
抓住重点、动态思维、整 体协调、辩证施治。
重症思维分析
呼吸急促： 危险信号！
男性，73岁，有冠心病史，பைடு நூலகம்后卧床7天
，诉呼吸困难。
查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血 压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇心甲率快、 无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 血压低：
动脉血气分析：PH 7.35，PO2 65mm休H克g ！ ，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。