中医科门诊病历处方书写制度
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度引言概述：门诊处方书写制度是医疗行业中的一项重要规定，旨在确保医生准确、规范地书写处方，以保障患者用药安全和治疗效果。
本文将从以下五个方面详细阐述门诊处方书写制度的内容和意义。
一、处方书写规范1.1 书写格式：处方书写应采用统一的格式，包括患者姓名、年龄、性别等基本信息，药品名称、剂量、用法、用量等药品信息，以及医生姓名、签名、日期等医生信息。
1.2 书写工具：医生应使用清晰、易懂的书写工具，如黑色或者蓝色的钢笔，避免使用铅笔或者淡色墨水，以防止处方含糊不清或者被篡改。
1.3 书写内容：处方应明确标注药品名称、剂量、用法、用量等详细信息，避免使用含糊或者缩写的术语，以免给患者用药带来风险。
二、用药安全控制2.1 药品选择：医生应根据患者的具体情况，选择适合的药品，并在处方中明确标注药品的通用名称，以避免患者因药品名称混淆而发生错误用药。
2.2 剂量计算：医生在处方中应准确计算患者所需药物的剂量，避免过量或者不足的用药情况发生，特殊是对于儿童、老年人等特殊患者群体要分外谨慎。
2.3 药物相互作用：医生需要了解患者正在使用的其他药物，并注意避免药物之间的相互作用，以免影响患者的治疗效果或者产生不良反应。
三、处方审核与审方3.1 处方审核：医院应设立专门的处方审核岗位，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合理性和准确性，防止错误用药和滥用药物的情况发生。
3.2 审方制度：医院应建立审方制度，通过多学科的协作，对复杂疾病的处方进行审查，以确保用药方案的科学性和合理性。
3.3 处方追溯：医院应建立处方追溯系统，对每一份处方进行记录和备份，以便追溯和分析处方的使用情况，及时发现和解决潜在的问题。
四、医患沟通与教育4.1 用药指导：医生在开具处方时应向患者详细解释药品的使用方法、注意事项和可能的不良反应，确保患者正确使用药物。
4.2 患者教育：医院应加强患者教育工作，提高患者对门诊处方书写制度的了解和重视，培养患者正确用药的观念和行为习惯。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度中医门诊病历处方书写制度1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。
2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。
凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。
处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。
4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。
药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。
中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。
5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。
处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。
医师不得为自己开处方。
6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。
一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。
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一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医门诊病历管理制度
中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。
自患者最后一次就诊之日起计算。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。
（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。
（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。
（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。
同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。
（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。
（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。
（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。
（8）中医诊断：包括病名、证型等。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历书写管理制度
门诊病历书写管理制度一、引言门诊病历是医生在门诊就诊时记录患者信息、疾病诊断和治疗过程的重要文件。
良好的门诊病历书写管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍门诊病历书写管理制度的相关内容，以期提高医生书写规范、减少错误和纠纷的发生。
二、患者信息填写1. 患者基本信息在门诊病历书写过程中，首先要准确填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确认患者身份，并与后续的诊断和治疗过程进行关联。
2. 就诊日期与时间记录患者的就诊日期和具体时间，确保病历的时效性和准确性。
这有助于医生对患者病情的评估和随访。
三、主诉与现病史记录1. 主诉描述医生应当仔细听取患者的主诉，并准确记录。
主诉部分应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等详细信息，以便医生进行合理的诊断和治疗。
2. 现病史记录记录患者的现病史是了解患者疾病进程的重要环节。
医生需要详细记录患者的病程、病情发展过程、曾就诊情况、已进行的检查及治疗措施等。
这些记录将有助于医生做出合适的诊断和制订治疗方案。
四、体格检查与诊断1. 体格检查医生进行体格检查后，应当准确记录患者的体征指标，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
此外，还应记录有关疾病的特殊体征，如皮疹、肿块等。
2. 诊断与鉴别诊断根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，医生应给出准确的诊断，并进行鉴别诊断。
诊断部分应详细描述病情、疾病类型和可能的原因，以便进行科学的治疗。
五、治疗方案与用药记录1. 治疗方案根据患者的诊断结果，医生应制定科学、合理的治疗方案。
治疗方案中应包括具体的治疗方法、频次和持续周期等，以便医生和患者清楚了解治疗进程。
2. 用药记录医生在开具药品处方时，应标明药品名称、用量、使用频次和疗程等详细信息。
同时，还应注意记录患者对药物过敏情况、不良反应以及其他需要特别注意的事项。
六、复诊与随访情况记录1. 复诊记录当患者需要复诊时，医生应记录复诊日期和具体的复诊目的。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度一、背景介绍门诊处方书写制度是医院为了规范医生门诊处方行为，提高医疗质量和安全性而制定的一项管理制度。
良好的门诊处方书写制度能够确保医生准确、规范地开具处方，避免因处方错误而对患者造成不良影响。
二、目的和意义1. 提高医疗质量：规范的处方书写可以减少医疗差错，确保患者得到正确的治疗和用药。
2. 提高医疗安全性：规范的处方书写可以减少患者因为用药错误而产生的不良反应和药物相互作用。
3. 提高医疗效率：规范的处方书写可以减少药房工作人员的疑问和沟通成本，提高工作效率。
三、具体要求1. 处方书写格式：医生在书写处方时，应按照规定的格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，药物名称、剂量、用法、用量等详细信息，以及医生签名和日期等必要信息。
2. 用药规范：医生在开具处方时，应遵循临床指南和药物使用规范，合理选择药物，并根据患者具体情况确定剂量和用法。
3. 书写清晰准确：医生在书写处方时，应使用清晰、易读的字迹，避免模糊、潦草的字迹，确保药房工作人员能够准确理解和执行。
4. 避免使用缩写：医生在书写处方时，应避免使用过多的缩写，以免造成误解和错误，尽量使用完整的药物名称和用法。
5. 避免使用模糊词语：医生在书写处方时，应避免使用模糊的词语，如“一些”、“适量”等，应明确指出具体的剂量和用法。
6. 注意特殊患者群体：对于儿童、孕妇、老年人等特殊患者群体，医生在书写处方时应特别注意用药的安全性和适用性。
7. 处方审核：医院应设立专门的处方审核岗位，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合理性和安全性。
四、执行与监督1. 培训与宣传：医院应定期组织医生进行处方书写规范培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医院应通过内部刊物、会议等形式宣传处方书写制度，加强医生对制度的理解和执行。
2. 监督与检查：医院应设立相应的监督检查机构，对医生的处方进行抽查和评估，对违反规定的医生进行纠正和教育。
2、门诊病历与处方书写规范
初步诊断： 治疗意见：（详见下页）
医师签全名:
首页内容说明
1、 为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格 式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本 情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中 发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间 并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗 记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它 医疗机构名称及诊疗经过。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在 修改处签属名字和时间。
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门诊病历
姓名
性别
婚否
民族
工作单位或住址
年龄 职业
是否有药物过敏史
门 (急) 诊 病 历（ 首 诊或首页）
就诊医院科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉：主要症状或发现的体征（包括部位）及持续时间。 现病史：（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等） 既往史 ： 个人史： 婚育史： 家族史： 过敏史： 体检：（一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体
2、
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未 能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢 救时间。
3、
辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机 构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检 查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
处方及门诊日志书写
处方及门诊日志书写制度1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师在诊所开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖签章后方有效。
2.使用卫生行政部门统一规定的病历、门诊日志、处方,做到书写规范,用药合理,资料保管妥善。
3.医师开具药品（含中药、西药、中成药、中药饮片等）必须书写处方。
一张处方限于一名患者的用药。
4.处方应使用蓝黑或黑色钢笔或签字笔书写，字迹清晰，不得涂改。
如有涂改，医生必须在涂改处签字，并注明修改日期。
5.处方取药内容应包括：药品名称、剂型、规格及数量，用药方法等。
药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及相关部门颁发的药品标准为准。
没有规定的药品可用通用名，药品数量一律用阿拉伯数字填写，用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算。
注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
片、丸、胶囊等剂型以片、丸、粒为单位。
中医处方按有关规定书写。
6.处方开具当日有效。
特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
7.处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
除特殊情况外，应当注明临床诊断。
开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
8.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方开具的药品不得超过5种。
中药饮片应当单独开具处方。
9.医师按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品。
10.一般处方保存一年，到期登记后，由医疗机构负责人批准销毁并登记备案。
11.麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品处方的保存期限按照国家有关规定执行。
12.使用卫生行政部门统一规定的病历、门诊日志、处方,做到书写规范,用药合理,资料保管妥善。
济南市槐荫区匡山社区卫生服务中心。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构为了规范门诊医生处方行为、提高医疗质量和安全性而制定的一项管理制度。
该制度旨在确保医生正确、规范地书写门诊处方，减少处方错误和不合理用药的发生，保障患者的用药安全和治疗效果。
一、处方书写规范要求1.处方纸：使用标准的处方纸，包括医疗机构名称、地址、电话、医生姓名、职称、执业医师证号等基本信息。
2.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、病历号等，以确保处方与患者的身份一致。
3.诊断信息：明确诊断名称，对于急性疾病需注明病程时间，对于慢性疾病需注明病情稳定与否。
4.药物信息：包括药品名称、规格、剂量、用法、用量等，应使用标准的药物名称，避免使用缩写和含糊不清的字体。
5.签名和盖章：医生需在处方上亲自签名，并盖上医疗机构的公章，确保处方的合法性和真实性。
二、处方书写注意事项1.用药合理性：医生应根据患者的具体病情和身体状况，选择合适的药物和剂量，避免滥用抗生素、激素等药物。
2.药品禁忌：医生需了解患者的过敏史和禁忌症，避免开具对患者有不良反应或者禁忌的药物。
3.避免重复开方：医生应核对患者的就诊记录，避免重复开具相同药物或者相同成份的药物。
4.用药时长：医生应明确规定药物的使用时长，避免过长或者过短的用药时间。
5.药物相互作用：医生需了解不同药物之间的相互作用，避免开具可能引起药物相互作用的药物组合。
三、处方审核和管理1.处方审核：医疗机构应设立专门的处方审核岗位，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合理性和准确性。
2.处方管理：医疗机构应建立完善的处方管理系统，包括处方的归档、备份、查询等功能，确保处方的可追溯性和安全性。
3.处方统计分析：医疗机构应定期进行处方统计分析，对医生的用药行为进行评估，及时发现和纠正不合理用药的问题。
四、处方书写制度的意义1.提高医疗质量：规范的处方书写可以减少处方错误和不合理用药的发生，从而提高医疗质量和治疗效果。
2.保障患者权益：合理的处方书写可以保障患者的用药安全，避免患者因用药不当而产生不良反应或者其他不良后果。
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。
良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。
因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。
一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。
2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。
对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。
3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。
4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。
对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。
5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。
中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。
二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。
良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。
2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。
3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。
如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。
4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。
对于复杂的用法，应附上相关说明。
5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构中非常重要的一项工作，它规定了医生在门诊诊疗过程中如何书写处方，以确保处方的准确性、合法性和安全性。
本文将详细介绍门诊处方书写制度的相关内容。
一、处方书写的基本要求1. 处方书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
医生应准确描述患者的病情、症状和用药要求。
2. 处方书写应清晰、工整，字迹清楚，避免出现涂改、划线、擦除等现象。
如果需要修改处方，应使用专用的涂改方式，并在处方上注明修改的原因和日期。
3. 处方应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等，以确保处方与患者的身份一致。
4. 处方应包含医生的基本信息，如姓名、职称、执业医师证号等，以确保处方的合法性和责任追溯。
5. 处方应包含药品的名称、剂量、使用方法、用药频次和疗程等信息，以确保患者正确使用药物。
二、处方书写的规范格式1. 处方的纸张应为规定的标准处方纸，上面应有医疗机构的名称、地址、电话等基本信息。
2. 处方的开头应注明“门诊处方”字样，并在其下方注明医生的姓名、职称、执业医师证号等信息。
3. 处方应按照药品的使用顺序书写，先写药品的通用名称，再写药品的剂量、规格和用法等信息。
4. 处方中的药品名称应使用标准的药典命名，避免使用简称或俗称。
5. 处方中的剂量应使用国际通用的计量单位，如毫克、克、毫升等，避免使用不规范的计量单位。
6. 处方中的用法应使用标准的医学术语，如口服、外用、皮下注射等，避免使用模糊的表达方式。
7. 处方中的用药频次应明确指出，如每日一次、每日两次等，避免使用模糊的频次描述。
8. 处方中的疗程应根据具体情况进行规定，如连续用药几天、用药周期几周等。
三、处方书写的注意事项1. 医生在书写处方时应仔细核对患者的病历资料，确保处方与患者的病情相符。
2. 处方中的药品应根据患者的病情和需要进行选择，避免滥用抗生素、激素等药物。
3. 处方中的剂量应根据患者的年龄、体重和肝肾功能等因素进行调整，以确保用药的安全性和有效性。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构门诊部门规范处方书写的一项重要制度。
该制度的目的是确保医生正确、规范、清晰地书写处方，以提高药物治疗的安全性和效果，减少药物错误使用和不良反应的发生。
一、处方书写基本要求1. 书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，避免使用含糊、不易理解的词语或者缩写。
2. 书写清晰：医生应使用工整的字迹书写处方，确保每一个字母和数字都清晰可辨。
3. 书写完整：处方应包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，同时要写明药品名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等详细信息。
4. 书写时间：处方应标明开具日期和医生签名，确保处方的时效性和可追溯性。
二、处方书写流程1. 接诊和诊断：医生在接诊时应详细了解患者病情，进行必要的体格检查和辅助检查，明确诊断。
2. 药物选择：根据患者的病情、年龄、性别、过敏史等因素，选择适宜的药物进行治疗。
3. 药物剂量和用法：根据患者的体重、肝肾功能等因素，合理确定药物的剂量和用法。
4. 处方书写：医生应使用规范的处方笺，按照药物的通用名称书写，同时注明药物的剂量、用法、用量、频次、疗程等详细信息。
5. 处方审核：处方书写完成后，应由专业药师进行审核，确保处方的合理性和安全性。
6. 处方签名：医生应在处方上签字，并注明开具日期，确保处方的合法性和可追溯性。
7. 处方保存：医疗机构应按照像关规定，对处方进行归档和保存，以备日后查询和复核。
三、处方书写注意事项1. 避免使用含糊、不易理解的词语或者缩写，尽量使用规范的医学术语和符号。
2. 注意药物的剂量和用法，避免过量或者不足，确保患者按时按量用药。
3. 根据患者的特殊情况，如妊娠、哺乳期、老年人等，调整药物的剂量和用法。
4. 注意药物的相互作用，避免不同药物之间的相互影响，导致不良反应或者药物失效。
5. 注意患者的过敏史，避免开具患者过敏的药物。
6. 注意药物的禁忌症和注意事项，避免给患者开具有禁忌症的药物。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构为规范门诊医生处方行为而制定的一套规定和要求，旨在确保门诊处方的准确性、合理性和安全性，提高门诊医疗质量，保障患者的健康和权益。
本文将详细介绍门诊处方书写制度的内容和要求。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：门诊处方应使用规定的处方纸，包括医疗机构的名称、地址、电话、医生姓名、执业医师证书编号等信息。
2. 处方内容：处方应包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，以及药物名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等详细信息。
3. 处方语言：处方应使用规范的医学术语和规范化的药物名称，避免使用模糊不清或易混淆的词语，确保处方的准确性和可读性。
4. 处方签名：处方应由医生本人亲自签名，并注明签名日期，确保处方的真实性和责任归属。
二、处方书写的规范要求1. 用药准确性：医生应根据患者的病情、病史和体征等综合判断，合理选择药物，并准确写明药物的名称、剂量、用法和用量等信息，避免使用模糊不清或易混淆的药物名称。
2. 用药安全性：医生应了解药物的适应症、禁忌症、不良反应、药物相互作用等信息，避免给患者开具有潜在风险的药物，尤其是对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群，应特别慎重。
3. 用药合理性：医生应根据患者的病情和需要，合理选择药物的剂量、疗程和给药途径等，避免滥用和不当使用药物，确保患者的治疗效果和用药安全。
4. 用药时效性：医生应根据患者的病情和需要，合理安排药物的使用时间和疗程，避免过长或过短的用药时间，确保患者的治疗效果和用药安全。
三、处方书写的注意事项1. 书写清晰：医生应使用工整的书写，确保处方的可读性，避免模糊不清或易混淆的字迹，以免给患者用药带来困扰或风险。
2. 避免涂改：医生应在书写处方时避免涂改，如有错误或调整，应及时作废，并重新书写，以免给患者用药带来风险或误解。
3. 统一格式：医生应按照规定的格式和要求书写处方，避免随意变动或个人化，以免给患者用药带来困扰或误解。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构规范门诊医生开具处方的一项重要制度。
它旨在确保门诊处方的准确性、合理性和安全性，保障患者的用药安全和医疗质量。
下面是门诊处方书写制度的标准格式文本：一、门诊处方的基本要求：1. 处方纸：使用规范的处方纸，包括医疗机构的名称、地址、联系电话、医生姓名、职称等信息。
2. 处方格式：按照规定的格式书写处方，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断、药物名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等信息。
3. 处方签名：医生需亲自签名，并注明签名日期，确保处方的真实性和合法性。
二、处方内容的要求：1. 诊断明确：处方应明确标注患者的主要诊断，确保药物的合理使用。
2. 药物名称：正确书写药物的通用名称或者商品名，避免使用含糊不清的缩写或者拼音。
3. 药物剂量：准确标注药物的剂量和规格，包括单次剂量和总剂量，避免使用含糊的描述词语。
4. 用法用量：明确说明药物的用法和用量，包括口服、外用、注射等途径，以及每次用量和频次。
5. 疗程说明：对于需要连续使用的药物，应明确标注疗程，避免过长或者过短的疗程。
三、特殊情况的处理：1. 药物过敏史：对于有药物过敏史的患者，应在处方上明确标注，避免再次使用引起过敏的药物。
2. 孕妇及哺乳期妇女：对于孕妇和哺乳期妇女，应根据药物的安全性考虑，避免使用对胎儿或者婴儿有不良影响的药物。
3. 老年患者：对于老年患者，应根据年龄和身体状况调整药物的剂量和用量，避免药物过量或者过少。
四、处方审核与管理：1. 处方审核：医疗机构应设立处方审核制度，由专业人员对处方进行审核，确保处方的合理性和安全性。
2. 处方管理：医疗机构应建立健全的处方管理制度，包括处方的归档、保存、销毁等环节，确保处方的可追溯性和安全性。
3. 处方统计：医疗机构应定期对处方进行统计分析，发现问题及时进行整改，并提供数据支持医疗质量的改进和管理。
五、处方书写的注意事项：1. 书写清晰：医生应使用工整的字迹书写处方，确保药物名称、剂量、用法等信息的清晰可辨。
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中医科门诊病历处方书写制度
中医门诊病历、处方书写制度
门诊病历书写制度 :
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签
字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写要求及内容
第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
门诊处方书写制度:
1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。
2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。
凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。
处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。
4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。
药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。
中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。
5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。
处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。
医师不得为自己开处方。
6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。
一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。