创建全国文明城市测评调查问卷(市民问卷和小学生问卷)含参考选项

全国文明城市测评调查问卷全国未成年人思想道德建设工作测评调查问卷（小学生卷）亲爱的同学：为了解全国小学生朋友的学习生活情况，请你配合完成以下调查问卷。

问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。

我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！答卷注意事项：1、所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效；2、请在你选择的答案序号上打“√”，或按要求填写答案；3、字迹要清晰，认得出来。

你所在年级是_____，年龄是____，性别是____。

1.（Ⅲ-13-④）你觉得学校的思想品德课上得好吗？①很好②比较好③不太好④不好2.（Ⅲ-14-④）你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）①经常参加②偶尔参加③从不参加④学校、社区没开展过公益活动3.（Ⅲ-15-①）你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？①是②否4．（Ⅲ-15-③）学校每年组织你们进行体检吗？①是②否5．（Ⅲ-15-④）你每天睡觉一般有多少小时？①等于或多于10小时②等于或多于9小时，但少于10小时③等于或多于8小时，但少于9小时④少于8小时6.（Ⅲ-16-①）你每天放学回家做作业一般需要多少时间？①1小时或1小时以内②多于1小时，少于3小时③等于或多于3小时，但少于5小时④5小时或5小时以上7.（Ⅲ-16-②）你学校在节假日、双休日给学生上课吗？①是②否8.（Ⅲ-16-②）你学校在节假日、双休日组织学生上课要交钱吗？①是②否9.（Ⅲ-16-③）你学校要求学生统一购买教辅材料吗？①是②否10.（Ⅲ-16-④）你们班的音乐、体育、美术等课程能否按时上课？①能②不能11.（Ⅲ-18-④）你觉得你们学校教师好不好？①很好②比较好③不太好④不好12.（Ⅲ-19-④）你们班的少先队小队长是由同学轮流担任吗？①是②否13．（Ⅲ-21-①）当地震发生时，你正在8楼的教室里上课，下面哪一种自救行为是正确的：①打开窗户跳楼②跑到阳台上去③赶紧坐电梯下楼④躲到课桌下，待初震结束后迅速撤离14．（Ⅲ-25-②）对你平时的学习生活情况，父母的态度是：①从不过问②偶尔问起③经常关心和询问15. （Ⅲ-26）请在下列符合父母情况的方框中打“√”。

16.展览馆、美术馆、文化馆、名人故居等）所提供的展览、讲解等服务满意吗？①满意②基本满意③不满意④从来没去过17. （Ⅲ-43-④）校外活动场所（如青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）应该面向少年儿童开展免费或低收费的科普、文体等普及性活动，你对本地校外活动场所开展的活动满意吗？①满意②基本满意③不满意④本地没有校外活动场所18．（Ⅲ-55-④）为给少年儿童营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子游戏厅等。

你对学校目前的周边秩序是否满意？①满意②比较满意③不太满意④不满意19.（Ⅲ-63-①）我国国旗上的红色代表什么？①中国共产党②中国人民③团结④革命20.（Ⅲ-63-①）中华人民共和国国徽呈圆形，中心部分是五星照耀下的__________。

①人民大会堂②天安门城楼③万里长城④故宫21.（Ⅲ-63-①）我国的国歌歌名是什么？①黄河大合唱②义勇军进行曲③中国人民解放军进行曲④爱我中华22.（Ⅲ-63-②）我国一共有_________个民族。

①48 ②52 ③56 ④6423.（Ⅲ-63-②）我国第二大岛是_______。

①海南岛②台湾岛③崇明岛④钓鱼岛24．（Ⅲ-63-②）今年是中国共产党成立_______周年。

①71 ②81 ③91 ④10025. 请在下列符合你情况的方框中打“√”。

人名和括号中的称谓全都符合？26.（Ⅲ-63-④）下列三个选项中，哪一项中的所有．．①杜甫（革命烈士）钱学森（科学家）袁隆平（文学家）②刘胡兰（革命烈士）李白（科学家）袁隆平（文学家）③方志敏（革命烈士）钱学森（科学家）曹雪芹（文学家）27.（Ⅲ-64-①）你对国家强盛、民族复兴有信心吗？①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心28.（Ⅲ-64-②）你对你的家庭生活越来越好有信心吗？①充满信心②比较有信心③不太有信心④没有信心29.（Ⅲ-65-①）你的同班同学里有多少人会在节假日帮助父母做家务？①很多②较多③较少④基本没有30.（Ⅲ-65-②）小明是你学习上的竞争对手，最近却因病在家休养了一段时间，学校课程落下不少，老师让你利用业余时间给他补补课，你的态度是？①非常积极②比较积极③不太积极④不积极31.（Ⅲ-65-③）学校组织同学们星期天去农场开展义务劳动，你的态度是?①非常积极 ②比较积极 ③不太积极 ④ 不积极 32.（Ⅲ-65-④）针对以下现象，请在符合你态度的方框中打“√”。

33.（Ⅲ-66-②）在学校课间的时候，有同学为了小事和你发生了冲突，你会怎么办？①愤怒甚至动手 ②和他大声争吵 ③控制自己的情绪冷静处理 ④找机会报复 34.（Ⅲ-71）请在下列符合你情况的方框中打“√”。

35. （Ⅲ-72）当你一个人在上学或回家的路上时，你害怕吗？①害怕 ②不害怕问卷回答完毕，谢谢二、测评调查问卷样本（市民问卷）城市名称：___________ 发放日期：___________ 问卷编号：__________市民朋友，您好！我们正在您市进行全国文明城市测评的问卷调查。

您的意见将对全国文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。

请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！==========================【注意事项】============================●请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；●所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。

============================================================ ====为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别：□男□女您的年龄：□16～35岁□36～55岁□56岁以上您是：□本市居民□外地户籍在本市工作□外地临时来此地您的职业：□党政机关人员□事业单位人员□军事武警人员□企业单位人员□专业技术人员□进城务工人员□下岗失业人员□离退休人员□在校学生□其他（请注明______）我们保证您的个人信息只用于本次全国文明城市测评，且不被泄露或不正当地使用。

一、对市民素质和社会风尚的评价1、您对近年来本市或区评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗A、非常了解B、了解一些C、不了解D、不关心2、近年来，本市开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心3、您对近年来本市评选出的道德模范的看法A、值得崇尚表彰B、值得崇尚但不值得学习C、不值得学习宣传D、不清楚4、近年来，您是否参加过单位或社区组织的种植、认养、保护花草树木等爱绿、护绿活动A、经常参加B、有时参加C、没有参加D、想参加但没人组织5、近年来，本市各社区开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生进社区活动，您是否知道A、知道B、知道一些C、不知道6、您每周参加文体活动的情况A、经常参加(每周不少于三次，每次1小时左右)B、有时参加C、不参加7、近年来，您是否参加过本市或单位、社区组织的以下活动：8、近年来，本市利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗A、知道B、知道一些C、不知道D、不关心9、近年来，您所在单位或社区开展过“低碳经济和低碳生活”等方面的宣传教育活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展D、不清楚10、您认为本市宣传和践行社会主义荣辱观的实际效果如何A、好B、较好C、不好D、不清楚11、当别人遇到危险需要帮助时，您会A、直接给予帮助B、寻求其他帮助（如打110等）C、如有他人帮助，我会协助D、不采取任何行动12、对于捐献骨髓等公益行为，您的态度是A、积极支持B、支持C、不支持D、无所谓13、您对志愿服务活动的态度是A、支持并积极参与B、支持但很少参与C、理解但不参与D、不支持14、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为A、有效B、偶尔有效C、无效D、不清楚15、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助A、会B、偶尔会C、不会D、不清楚16、在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通的机会A、经常有B、偶尔有C、没有D、不清楚17、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个市民都必须遵循的A、社会公德B、职业道德C、家庭美德18、您所在的社区开展过安全用药宣传活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚19、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗A、经常开展B、偶尔开展C、没有开展过D、不清楚20、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与A、都能参与B、多数人能参与C、少数人能参与D、不清楚二、对政府职能部门、“窗口”行业服务质量的评价21、您在本市乘坐公交车出行方便吗A、很方便B、较方便C、不方便D、不清楚22、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗A、满意B、基本满意C、不满意D、不清楚。