液体治疗的选择(晶体液与胶体液)
晶体胶体
复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别：晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：1.溶质的分子质量＜29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；2.而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。
相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。
以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。
感染性休克是临床常见急危重症。
脓毒性休克复苏「黄金6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
脓毒性休克液体复苏严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见晶体液及特点常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。
各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
但是通常情况下，由于人体器官强大的代偿能力，即使生理盐水中含有高于正常细胞外液50% 以上的Cl-，也可被肾脏排出而不引起内环境紊乱。
然而感染性休克患者伴有肾功能受损时，机体代偿容量减少（小儿、截肢等），过高的氯离子极易导致高氯血症和酸中毒，因此复苏过程中需要监测患者血氯水平，警惕发生高氯性酸中毒。
临床补液常用液体解析
五、复方醋酸钠林格液
• 复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，其作用为： • 对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高。 • 可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现 象。 • 可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗 。 • 同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利 于术后康复。
，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。 • 由于白蛋白为血制品，价格昂贵，大量使用受到限制。
二、血浆
• 临床上最常用的是新鲜冰冻血浆，含有单位原血中所含 的全部凝血因子和其他蛋白。
• 血浆制品不应作为蛋白质源或营养源，也不应用于扩充 血容量，因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且 不易引起血浆相关并发症。
三、羟乙基淀粉（HES）
• 羟乙基淀粉（HES）是以玉米淀粉为原料，经羟基化而 制成的人工胶体液。
• 临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4），其 渗透浓度约为 300 mmol/L。
• 输注 1 L 羟乙基淀粉（HES）能够使循环容量增加 700 ～1000 mL，扩容效应能维持 4～8 小时。
• 右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱，但改善微循 环作用比右旋糖苷 70 明显。
• 右旋糖苷可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄，严重血 小板减少，凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用 。
四、右旋糖酐
• 右旋糖苷具有强抗原性，导致过敏反应的发生率较高， 约为 0.03～4.7%，过敏体质者用前应做皮试。
小结
• 理想的“万能”治疗液体并不存在，针对不同病因与不 同病理生理状态应该个体化地选择相应的治疗液体。
• 对于脱水的液体治疗，在补充水分的同时应矫正细胞外 液的电解质及酸碱失衡。
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
扩容治疗时液体选择
扩容治疗时液体选择2012-02-03 阅读(3213) 分享(0)用于扩容治疗的液体包括两大类,即晶体溶液及胶体溶液。
晶体液来源方便,价格便宜,有些晶体液的电解质成分接近细胞外液,用于扩容治疗快速、安全。
缺点就是晶体液在血管中保存的时间很短,输入后一小时,血管内存留的量仅为输入量的25%。
天然胶体液就是一些从人体分离的大分子物质,价格相对昂贵。
由于胶体溶液(包括天然胶体液、人工血浆代用品)分子量较大,不易透过毛细血管壁,故在血管中存留时间长,具有良好的血浆增量效应。
采用含胶体液的扩容治疗比单用晶体液能更快更持久地恢复血浆容量。
临床统计资料表明,严重创伤性休克时,先输晶体液、后输胶体液可获得良好效果。
但输入晶体液与胶体液的比例还就是一个有争议的问题,Skouloudis认为以2∶1的比率输给晶体与胶体治疗休克可获得良好效果。
近年来不断研制出人工血浆代用品,如琥珀明胶等。
一、晶体液:1、生理盐水即0、9%的氯化钠溶液,pH5、6(4、5～7、0)。
该液含钠离子与氯离子各154mmol/L,理论上毫渗量为308mmol/L,由于NaCl渗透系数为0、93,故实际毫渗量为286mmol/L,与细胞外液相同,为等张液。
除含钠离子与氯离子外不含其它电解质,且氯离子含量高于血浆,大量输入可造成高钠血症与高氯血症,已被乳酸钠-林格氏液取代。
2、乳酸钠林格氏液林格氏液就是在生理盐水的基础上增加了Ca2+、K+等电解质,与血浆电解质成分更接近,毫渗量为310mmol/L,属等张溶液。
乳酸钠林格氏液在此基础上又增加了乳酸钠28mmol/L,乳酸钠在肝脏代谢后变为等当量的HCO3-,更接近于细胞外液的组成,但为低Na+、低渗液,pH6、6(6～7、5)。
乳酸钠林格氏液又称为平衡盐溶液,主要用于补充细胞外液容量。
平衡盐溶液输入体内后按比例分布于血管外,其中1/3保留在血管内,2/3离开血管进入组织间隙,充满细胞间质,以达到补充细胞外液的目的。
晶体液和胶体液有哪些
晶体液和胶体液有哪些
胶体液有胶体化合物、疏水胶体溶液等，晶体液有生理盐水、乳酸盐林格溶液等。
1.晶体液：是指氯化钠和其他电解质的混合溶液，如0.9%生理盐水。
其具有粘度低、可较为快速输入等特性，对需要尽快补充血容量的低血容量患者有较高临床价值。
晶体液还可从组织内动员部分液体进入血管内，增加血容量。
同时还通过受体反射性兴奋心血管系统，帮助维持血流动力学稳定，但其属于血管扩张剂，因此输入速度不宜过快。
2.胶体液：是指血管内维持渗透压的高分子量溶液，其溶质分子直径大于1nm。
可分为天然胶体液和人工胶体液。
胶体液对血容量的恢复与维持优于晶体液，且输入后恶心呕吐、复视的发生率较低。
晶体和胶体的区别就是该溶液中所含的物质不一样,比如水中含有Nacl,那么该溶液就是晶体溶液,比如水中含的是蛋白,那么该溶液就是胶体溶液。
外科液体疗法
• 二、晶体溶液
• 是临床应用最多、用量最大的一类液体。
由于分子量小，可以自由通过毛细血管进 行交换，对维持细胞外液环境和维持细胞 内外渗透压稳定具有重要作用。葡萄糖液 不属于晶体溶液，其进入体内迅速被氧化 利用并生成水和二氧化碳。临床上常用的 晶体溶液主要为生理盐水、林格液、平衡 盐溶液（乳酸钠林格液）以及高张盐液（3 ％－7％）。
• 1、生理盐水 成分接近体液的渗透压，但
其过高的氯离子浓度以及缺钾、钙等重要 离子，并非“生理性”。
• 2、林格溶液 在生理盐水的基础上加入了
少量的钾和钙离子，同样含过高的氯离子， 不是真正的平衡液，不适合大量的输注。
• 3、平衡盐液 目前常用主要是乳酸钠林格
液，其中钠离子2\3来自氯化钠，1\3源于乳 酸钠，同时含有少量的钾、钙离子，使其 渗透压和各种离子含量更接近细胞外液。 大量补液时首选。
• 微量滴定法：23－30mmol∕L(20-30mEq／L)
• 轻度酸中毒 CO2CP 22－18 mmol∕L无明显临床表
现
• 中度酸中毒 CO2CP18－4 mmol∕L呼吸深快神清 • 重度酸中毒 CO2CP14－7 mmol∕L呼吸深大不规则、
神昏
四、诊断：
•依靠病因，临床表现及
化检。
五、纠酸
第二个10kg 50ml(热卡)／kg(10-20kg之间) 第三个10kg 20ml(热卡)／kg(20-30kg之间) 糖：盐＝3：1 糖：盐＝4：1（新生儿）
• 如：小儿体重为25kg，每日热量（需要量）毫升为：
10kg×100ml+10kg×50ml+5kg×20ml=1600ml热卡／日
• ①每产生100卡热需水100ml，故其热卡
晶体液与胶体液
胶体渗透压
• 血管内滞留依赖于:
– 分子大小 69kDa – 带电荷
• 较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
• 真实溶液 • 跨半透膜自由分布 • 血浆扩容< 输入的容量 • 快速排除体外 • 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 • 扩容作用时间有限 (±90 min)
晶体液
• 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
• 大颗粒混悬液 • 总体局限在血管内 • 等容量扩充血容量 • 体内排除取决于分子大小 • 渗透效应依赖于胶体颗粒数 • 渗透效应持续时间212小时
研究份数
病例数
相对危 险指数
95%可信限
总体情况 创伤 非创伤
6
180
1.2 0.41~3.51
2
86
0.27 0.04~1.70
4
94
2.12 0.84~5.34
Choi et al, Crit Care med, 1999
荟萃分析结论
• 由于方法学的限制，不能提出任何符合 循证医学的临床建议。
– 高钠血症和酸中毒
• 林格氏液
– 低钠血症和碱中毒
高张盐水 (7.5%)
• 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) • 小容量复苏 • 减少心肺复苏中的脑无－再灌流
– Fischer M Resuscitation 1996
液体治疗的选择晶体液与胶体液
03
胶体液
胶体液的种类与特性
明胶溶液
白蛋白溶液
由明胶制成的溶液，具有较高的粘度 ，能够提供长时间的血流支持。
由人血浆提取的白蛋白制成，具有高 渗透压和胶体性质，能够维持血浆胶 体渗透压。
右旋糖酐溶液
一种人工合成的多糖溶液，具有较低 的粘度和较好的渗透压，常用于补充 血容量。
调节电解质平衡
补充因呕吐、腹泻等流失 的电解质，维持体内电解 质平衡。
维持酸碱平衡
补充因疾病导致的酸碱失 衡，维持体内酸碱平衡。
晶体液与胶体液的概述
晶体液
晶体液是含有离子的溶液，如生 理盐水和葡萄糖溶液。它们主要 用于补充体液流失和调节电解质 平衡。
胶体液
胶体液是含有大分子物质的溶液 ，如白蛋白和右旋糖酐。它们主 要用于提高血浆渗透压和维持血 管内外水分平衡。
效果
晶体液和胶体液在扩容效果、维持渗 透压和酸碱平衡等方面各有优缺点， 应根据患者的具体需求和病情选择合 适的液体。
医疗资源的可用性
库存情况
医疗机构应随时关注库存情况，确保晶体液和胶体液的充足供应。在库存不足时，应根据患者的需求和病情优先 选择可用的液体。
运输与保存
晶体液和胶体液的运输与保存条件不同，医疗机构需确保在适当的温度和湿度条件下保存，并在运输过程中避免 剧烈震荡，以确保液体质量。
烧伤和严重创伤
烧伤和严重创伤可能导致大量体液流失，此时需要使用胶体液进行 补充。
需要长时间禁食的情况
在需要长时间禁食的情况下，胶体液能够提供能量和营养支持。
04
晶体液与胶体液的比较
成分与性质的对比
ICU患者的液管理策略
ICU患者的液管理策略ICU患者的液体管理策略在重症监护室（ICU）中，患者的液体管理是至关重要的。
正确的液体管理可以帮助维持患者的生命体征稳定，促进康复。
然而，液体管理策略的选择与实施需要综合考虑多种因素，包括患者的病情、基础疾病、身体状况以及监测参数等。
本文将讨论ICU患者的液体管理策略，包括液体选择、液体平衡监测以及液体管理的目标。
一、液体选择在ICU患者的液体管理策略中，液体的选择至关重要。
根据患者的病情和液体需求，可以选择使用晶体液、胶体液或血液制品。
晶体液包括生理盐水、林格液等，适用于患者的容量不足或轻度失血等情况。
胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等，适用于患者的容量不足或晶体液不能满足的情况。
血液制品适用于急性大出血或重度失血的患者。
在选择液体时，要根据患者的体液组成、心脏功能、肾脏功能以及血液循环情况综合考虑。
二、液体平衡监测在ICU患者的液体管理中，对液体平衡的监测是必不可少的。
通过监测患者的液体输入和排出情况，可以及时调整液体管理策略，避免容量过负荷或容量不足的情况。
常用的液体平衡监测指标包括每日体重变化、尿量、血液尿素氮（BUN）水平以及电解质浓度等。
同时，还应密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、中心静脉压和肺动脉嵌顿压等指标，以评估液体管理的效果。
三、液体管理的目标ICU患者的液体管理目标是保持有效循环血量、维持组织灌注，并避免容量过负荷或容量不足的情况。
为了达到这一目标，应根据患者的特殊需要和监测指标制定具体的液体管理策略。
例如，在感染性休克患者中，早期复苏是关键，需要迅速补充液体以恢复有效循环血量；而在心力衰竭患者中，液体管理的目标是平衡液体输入和排出，维持良好的心脏功能。
总结：ICU患者的液体管理策略是一个复杂而重要的过程。
合理的液体选择、有效的液体平衡监测以及明确的液体管理目标是实现成功液体管理的关键。
通过与多学科团队的合作和专业知识的综合运用，可以优化ICU患者的液体管理，提高治疗效果，促进康复。
液体治疗的选择(晶体液与胶体液)
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
精选版课件ppt
11 Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则
晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足
0 0
5
10 15 20 25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和心输出量。
精选版课件ppt
17
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
毛 60 细 血 管 流 40 量
20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白 HES 25 mL/kg 25 mL/kg
明胶 右旋糖苷25 NaCl
对照
25 mL/kg mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
精选版课件ppt
16 Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或 6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
80
1400
ml bpm
76
（ 心 72 率
） 68
P<0.05
1200
1000
（扩 容 800
麻醉-容量治疗
容量治疗（液体治疗）一液体选择：1晶体溶液：在血管内半衰期20-30min。
5%葡萄糖（D5W）：补充纯水分丢失或限制补盐病人；乳酸林格液（LR）：等渗性溶液，补充型溶液；生理盐水（NS）：低氯性代碱或稀释浓缩红细胞大量输注后，可导致高氯血症，进而碳酸氢盐减少；3%-7.5%盐溶液：严重低钠血症，低容量性休克。
2.胶体溶液：在血管内半衰期3-6h。
补充蛋白，扩容治疗。
天然胶体：白蛋白5%、20%、25%；1g白蛋白扩容13-14ml;人工合成：糖苷70、40、明胶，羟乙基淀粉200/0.5；（HES）羟乙基淀粉130/0.4.二液体治疗：1.围术期生理病理需要量(补充晶体液)。
如病人70kg，禁食8h，中等手术，预计手术麻醉4h。
则围术期病生量=围术期生理需要量+额外体液需要量。
[4*10+2*10+1*（70-20]ml/h*（8+4）h+70kg*4ml/kg=1600ml.如病人60kg，禁食8h，小手术（2h-2ml/kg）；中手术（4h-4ml/kg）；大手术（6h-6ml/kg）。
则围术期病生量=1120ml(小手术)；1440ml（中手术）；1760ml（大手术）。
公式：标准化60kg病人，围术期病生量=100*（8+x1）+（60*x2），x1为手术麻醉时间；x2为手术创伤时额外需要量。
大约为：小手术1000或1200ml，中手术1500ml，大手术2000ml.2.维持机体组织氧供。
Hb：>100不输血；70-100看情况；<70输红细胞。
允许失血量范围估算①估算全身血容量;②测定术前RBC容量=术前Hct*全身血容量；③安全范围RBC容量=Hct30%*全身血容量；④安全范围RBC容量与术前RBC容量差值；⑤允许失血量=差值*3.浓缩RBC补充量（PRBC））=(Hct预算值*55*体重-Hct实测值*55*体重)/0.6=（30%-Hct实测值）*55*体重/0.6.如60kg，PRBC=（30%-Hct实测值）*55*60/0.6.大量输血（MBT）：24h输入1倍及以上全身血容量或3h输入50%全身血容量，需输血>150ml/min。
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
急重症-液体复苏晶体还是胶体？
人工胶体的缺点
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
–与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率 –与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会
N ENGL J MED 2012; 367:1901-1911
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
HES组肌酐水平显著高于生理盐水组
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治 疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人 死亡:白蛋白组726，盐水组729 结论：无明显统计学差异
白蛋白对脑外伤患者的影响
白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率
The SAFE Study Investigators N ENGL J MED 2007; 357:874-884
白蛋白增加脑外伤患者颅内压
J Neurotrauma. 2013 Apr 1;30(7):512
总结-白蛋白的使用建议
11
白蛋白的争议及进展
1998的两个Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review BMJ 1998; 316: 961. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235.
•胶体渗透压
晶体与胶体
Acid–base and chloride
Stewart 模型：水溶液
物质作用定律 物质守恒定律 电中性原则
血浆的酸碱平衡状态取决于三个独立变量
强离子差 (SID) 非挥发性弱酸总浓度 (Atot) PCO2
Acid–base and chloride
SID
重量分布类型
通过胶体渗透压比评价 胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性
分子量越大容量效力越强 分子量越大副反应越高
胶体的化学特性：HES
取代级（SD）：羟乙基化程度
每10 个葡萄糖分子上有几个羟乙基团 贺斯0.5 万汶0.4
取代级高
对抗淀粉酶的能力强 表面积大，容量效力高 代谢慢，易在体内的蓄积，副反应高
输液后液体分布预测
主要考虑因素：volume kinetics
张力
晶体渗透压：细胞内外水移动的决定因素
血管内外胶体压之差 血管内外静水压之差
不同液体的容量效应
输注等张胶体液、平衡液与5%葡萄糖溶液 各500ml，扩容量分别有多大？
扩容量=补充液体量×
正常血浆容量(normal 分布容积(distribution
Effect of adding isotonic, hypertonic, and hypotonic solutions to the extracellular fluid after osmotic equilibrium
补充晶体液的作用
补充功能性细胞外液 低张维持性液体
提供每天最低需要量的盐溶液 高张盐水(HTS)
最初治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容量输注 HTS作为TBI的初始复苏液体 具有抗炎作用 晶体液维持血容量的能力有限：由无蛋白的小颗粒组成
常用的液体种类
常用的液体种类/输液的目的/补液原则2008年04月17日星期四下午 04:581、晶体溶液晶体溶液分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要的作用。
常用的晶体溶液：2、胶体溶液胶体溶液分子大，在血管中存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量及提高血压有显著效果。
下面是常用的胶体溶液及其作用。
[右旋糖酐][白蛋白][水解蛋白][706代血浆]其他：静脉高营养，有氨基酸、脂肪乳等。
静脉输液的目的1．补充血容量，改善微循环，维持血压。
2．纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。
3．补充营养，供给能量。
4．输入药物，治疗疾病。
补液原则1．先胶后晶、先盐后糖胶体溶液分子量大，扩容作用较晶体溶液持久。
糖溶液中糖经体内代谢后成为低渗液，扩容作用相对减弱。
所以一般补液原则为先胶后晶，先盐后糖。
2．先快后慢为及时纠正体液失衡，早期阶段输液速度宜快，病情平稳后逐步减慢。
中、重度失水，一般在开始4～8小时内输入液体总量的1/2～1/3，余量在24小时内补足。
但需根据病情、年龄、心肺功能给予调整。
3．宁少勿多一般先补充丢失量，然后继续补液直到水、电解质和酸碱失衡完全纠正。
测定每小时尿量和尿比重，作为估计补液量是否足够的指标。
每小时尿量30～40亳升，比重1.018表示补液量合适。
4．补钾四不宜不宜过早，见尿补钾；不宜过浓，不超过0.3%；不宜过快，成人每分钟30—40滴（小儿酌减）；不宜过多，成人每日不应超过5g，小儿每日0.1—0.3 g/kg 体重，应稀释为0.1%-0.3%浓度第二个24小时胶体与电解质容量补入为第一个24小时的一半，水分同第一个24小时一样。
补液顺序以先电解质后肢体再水份为好，并要酌情分组交替给予。
补液速度应先快后慢补液原则：三先、三后、二早、一防，即：先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，早给碱性药物，早给利尿剂，预防并发症（败血症、水电解质紊乱以及脏器损害）[3]。
补液时应在严密观察下进行（儿童每小时尿量15～25毫升左右），从表II可以看出，只要按上述公式正规抗休克治疗，可明显降低死亡率（P＜0．01）。
液体复苏的知识点总结
液体复苏的知识点总结一、液体复苏的原理液体复苏的主要原理是通过给予适当种类、数量和速度的液体来纠正血容量不足，以保持组织灌注和维持器官功能。
液体复苏的目的包括但不限于增加血浆容积、改善心排血量、维持循环稳定以及维持组织氧供需平衡。
液体复苏还可以通过帮助维持正常的血压和心脏输出量来减少休克和器官功能不全的风险。
二、液体复苏的种类液体复苏涉及多种类型的液体，常见的包括晶体液和胶体液。
晶体液包括平衡盐溶液、生理盐水和葡萄糖盐水；而胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、血液制品等。
晶体液主要通过胶体渗透压和容积效应来扩张血容量，而胶体液主要通过增加血浆胶体渗透压来维持血容量。
此外，血液制品可以提供凝血因子，改善凝血功能。
三、液体复苏的适应症液体复苏常用于休克、失血、外伤、烧伤、感染性休克、心血管手术、肾衰竭等疾病的治疗中。
重度失血、大面积烧伤和脓毒症患者也常需要进行液体复苏以维持供氧和循环功能。
此外，急性胰腺炎、肾上腺皮质功能不全、大量脓毒症、严重脱水等病情也需要进行液体复苏。
四、液体复苏的不良反应尽管液体复苏对于维持生命至关重要，但不当的液体复苏会导致一系列不良反应。
过量的液体复苏可能导致心力衰竭、肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒、凝血异常等。
此外，使用某些胶体液时还存在过敏和传染病毒感染的风险。
五、液体复苏的临床应用在临床实践中，液体复苏的应用需要根据患者具体病情和体征进行合理选择。
在液体复苏过程中，医护人员应密切监测患者的生命体征、血压、心率、中心静脉压和尿量等指标，以及随时调整液体管理的方案。
在液体复苏中，根据患者的具体情况和临床需要，医护人员也应适时选择合适的液体种类和用量，通常建议采用快速输注的晶体液来迅速纠正血容量不足，然后再进行胶体液的输注。
对于需要大量液体复苏的患者，应严密监测心脏、肺脏、肾脏功能，及时调整治疗方案，并应考虑维持血容量的同时避免液体超负荷。
总之，液体复苏是重要的急诊医学治疗手段之一，对于多种疾病的治疗具有至关重要的作用。
第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血包括三方面： ①红细胞丢失 ②凝血因子丢失 ③血容量丢失
仅丢失水分，则选择低渗晶体溶液，也称 维持型溶液（5%葡萄糖溶液）
同时丢失水分和电解质，或合并电解质缺 少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液(乳 酸林格液)
胶体的应用
患者血管容量严重不足的补充治疗 麻醉期间增加血容量的液体治疗 严重的低蛋白血症或大量的蛋白丢失的补
充治疗
二.围术期体液的改变 ※围术期生理病理需求量： ①每日正常基础生理需要量 ②麻醉术前禁食后液体缺少量 ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 ④麻醉手术期间体液在体内再分布
× 全身血容量） ④计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%
时，红细胞容量的差值 ⑤得出允许失血量为3 ×上述差值
四.围术期体液治疗的麻醉管理
㈠静脉通路 ㈡影响平均动脉压（MAP）的三个主要因素：
①心肌收缩力 ②前负荷 ③后负荷 ㈢减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术
第二节：血液保护
一，血液保护的意义 概念（blood conservation）：通过各种
若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细 胞，当失血量大2000~2500ml时才多采用全血。
麻醉手术期间病人，如果需要补充红细胞和血 容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞， 另一条补充胶体溶液。
浓缩红细胞（PRBC）补充量=（Hct预 计值×55×体重－Hct实际观察值 ×55×体重 ）/0.6
重症急性胰腺炎的液体治疗
重症急性胰腺炎的液体治疗重症急性胰腺炎是一种病情严重、并发症多的急腹症。
由于胰腺的分泌和排泄受到严重影响，患者常常出现体液代谢失衡、微循环障碍等问题。
为了维持患者生命体征、防止并发症，液体治疗成为重症急性胰腺炎治疗中的重要一环。
然而，液体治疗也面临着许多挑战，如如何选择合适的液体类型和输注方案，如何监测患者的血流动力学等。
本文将详细探讨重症急性胰腺炎液体治疗的重要性和策略。
维持患者生命体征：患者由于呕吐、禁食等原因常出现体液丢失，导致脱水、电解质紊乱等问题。
液体治疗可以通过补充体液，维持患者血容量和血压，保障各器官的灌注。
防止并发症：液体治疗可以改善患者的微循环，减轻胰腺的炎症反应，降低并发症的发生率。
支持治疗：液体治疗可以为患者提供必要的营养和能量支持，有助于患者的恢复。
早期治疗：一旦确诊为重症急性胰腺炎，应立即开始液体治疗，以快速纠正患者的血容量不足和电解质紊乱。
监测血流动力学：液体治疗过程中应密切监测患者的血流动力学，包括血压、心率、中心静脉压等指标，以指导治疗。
避免过度液体治疗：过量液体治疗可能导致心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症，应根据患者实际情况制定合理的输注方案。
乳酸钠林格注射液：是等渗性晶体溶液，可维持血浆渗透压和酸碱平衡，适用于重症急性胰腺炎患者的液体治疗。
羟乙基淀粉注射液：是一种高分子量、低取代度的淀粉衍生物，可提高血浆胶体渗透压，改善微循环，适用于重症急性胰腺炎患者的液体治疗。
重症急性胰腺炎是一种常见的急腹症，具有病情危重、进展迅速、并发症多等特点。
液体治疗是重症急性胰腺炎治疗的重要组成部分，对于维持患者水电解质平衡、改善微循环、减轻胰腺炎症等方面具有重要意义。
然而，液体治疗也面临着一些挑战，如如何制定个体化的治疗方案、如何避免并发症等。
液体治疗是通过补充或控制患者的体液平衡，以维持正常生理功能的一种治疗方法。
其基本原理是根据患者的病情和需要，以静脉输液的方式，补充适量的水分、电解质和营养物质，以维持正常的生命体征。
晶体液与胶体液
晶体液与胶体液
临床常用液体根据其分子大小及是否可以自由透过毛细血管壁分为晶体液和胶体液
一．晶体液Crystalloids
（一）晶体溶液特点
小分子溶液
不能自由透过细胞膜
可以自由透过毛细血管
在血管内存留时间短，半衰期20-30分
维持细胞内外水分的相对平衡
纠正电解质紊乱
价格便宜
（二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液
0.9%氯化钠
复方氯化钠
乳酸林格液：等渗电解质平衡液
5%碳酸氢钠
2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液）
5%葡萄糖
10%葡萄糖
25%葡萄糖
50%葡萄糖
（三）主要适应症
1.用于组织间隙容量替代和维持
2.用于液体复苏和液体维持治疗二．胶体液colloids
（一）胶体溶液特点
分子量较大
不能透过毛细血管壁
在血管内存留时间长，半衰期长
有效维持血浆胶体渗透压
增加血容量，提高血压
改善微循环
价格相对贵一些
（二）胶体溶液分类
1.天然胶体Natural colloids
全血：新鲜全血；贮存全血
血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆
白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白
2.人工合成胶体Synthetic colloids
氧化聚明胶
右旋糖酐40
右旋糖酐70
羟乙基淀粉
喷他淀粉
（三）主要适应症
1.用于血管内容量替代
2.合成胶体适合于液体复苏。
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胶体液的扩容作用优于晶体液
血浆容量增加(mL/kg)
各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白
HES
明胶 右旋糖苷 NaCl
对照
25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
4 减少多脏器功能不全综合征 （MODS）
5 良好的安全性，不影响下一步治疗
6 为临床治疗争取时间
精品课件
晶体液与胶体液的概念与生理作用
晶体
概念
指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象
生理 功能
概念
晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后 保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中
） 68
64
P<0.05
1200
1000
扩 容
800
量 （
600
） 400
200
P<0.001
60 入选 放血后0 5 10 15 20 25 30 min
0 0
5
10 15 20
25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和心输出量。
精品课件
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则 晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
精品课件
胶体液的优势
快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善微循环与组织灌注 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性
精品课件
晶体液的优势
扩容有效 （静脉输注 后即达峰）
能更好保护 肾功能
优势
过量能很快在 组织和血管之
间重分布
精品课件
价格低廉
晶体液的主要问题
分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿
组织间隙的水肿 肺功能的损伤 减少毛细血管内的血流量
尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对 选择复苏液体的种类提供指导性意见
胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是 重症患者液体复苏的常规选择
对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及 普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择
精品课件
目录
1 液体复苏的基本概念与原则 晶2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
60
静 脉 血 40 氧 饱 和 度 20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其静脉血氧饱和度。
精品课件
SHOCK 2004；21,：336– 341
胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学
脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格 液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）
100
%
非 正 常 中 例心 （静 ）脉 压 患 者 比
80 60 40 20
0 0
乳酸林格液（N=51）
羟乙基淀粉（N=55）
24
48
小时
P=0.003
72
96
96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸 林格组仍有20%的患者未恢复正常
精品课件
N ENGL J MED 2008;358:12539
重症液体复苏的治疗选择
-----晶体液与胶体液
精品课件
目录
1 重症液体复苏的基本概念与原则 晶2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
精品课件
重症液体复苏的目的
1 迅速恢复有效循环血容量 2 改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供
核心目的 改善微循环 及脏器灌注
3 减轻全身性炎症介质的释放
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80毛 细Fra bibliotek60血
管
流 量 40
乳酸林格液
20
羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其毛细血管流量。
精品课件
SHOCK 2004；21,：336– 341
胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合
80
单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
微循环血流量
120
100
肝脏 肾脏 胃肠道
80
60
40
20
0 基础值 低血容量 输入RL液毕 30 min 60 min 90 min 240 min
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Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318
常规晶体补液增加术后并发症
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Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液 或6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
80
1400
ml bpm
76
（ 心 72 率
并发症
感染 伤口感染 吻合口渗漏/腹腔内脓肿 肺炎 泌尿道感染 脓血症 心血管 肠梗阻 ARDS 死亡 并发症总量 并发症病人总数
*与限制组相比，P<0.05
常规组 （N=75）
11 3 5 2 1 6 2 2 0 32 23
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
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晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换
肺泡
O2 O2 O2 O2
O2 O2 O2 O2
O2
血管
肺泡
O2 O2 O2 O2 O2
H2O H2O
O2 O2 O2
O2
H2HO2O
H2O
H2O H2O
H2O
血管
H2O
H2O
正常：肺泡中O2与CO2交换
肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的 距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能 精品课输件送入血管
胶体
溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体
生理 胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压， 功能 维持有效血容量
精品课件
重症液体复苏选择的现状与原则
原则
胶体液是重 症液体复苏 的不可或缺 的选择
胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环